近年来，中国结肠癌发病率与病死率明显上升，发病率居恶性肿瘤第3位，病死率超过10/10万，均显著高于其他类型癌症^[1]。外科手术是结肠癌公认的主要治疗方式，其中，腹腔镜下结肠癌根治术因出血少、创伤小等优点，已成为结肠癌患者的首选治疗方式^[2]。然而，手术易造成患者胃肠道解剖改变，在手术刺激、麻醉和镇痛、术后胃肠激素分泌紊乱等诸多因素的相互影响下，患者易发生术后胃肠功能障碍（POGD），出现肠梗阻、肠粘连等严重并发症，导致患者经济、心理、精神压力加重，严重者甚至危及生命^[2-3]。因此，尽快恢复胃肠功能是结肠癌根治术后康复的关键环节，也是消化系统术后加速康复外科理念的核心体现。中药热熨敷作为中医特色外治法之一，对结肠癌根治术后胃肠功能恢复有明显的疗效，并广泛应用于临床，具有不良反应少、操作方便等优点^[4]。然而，2015年国家中医药管理局印发的《护理人员中医技术使用手册》中只有中药热熨敷技术的基本操作方法，未明确规范中药热熨敷的推熨频率。目前，尚未见结肠癌根治术后患者中药热熨敷频率相关研究报告。因此，本研究采用临床小样本随机对照研究，对结肠癌根治术后患者运用不同推熨频率的中药热熨敷干预，旨在探索促进结肠癌根治术后患者胃肠功能恢复的最佳中药热熨敷推熨频率，为中药热熨敷在结肠癌根治术后患者中的应用提供参考。

1 对象与方法 1.1 研究对象与分组

采用便利抽样方法，选取2020年1月—2023年3月广州中医药大学第一附属医院二外科住院择期行结肠癌根治术的患者108例。本研究已通过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的审核批准，批件号为NO.K【2020】154。

1.1.1 纳入标准

1）病理诊断为结肠癌，诊断参照《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》^[5]中结肠癌的诊断标准。2）全麻腹腔镜下行结肠癌根治术，手术时长4~6 h，麻醉时长5~7 h。3）神志清，能正常表达，理解沟通无障碍。4）年龄18~75岁，性别不限。5）18 kg/m²≤身体质量指数（BMI）≤27.9 kg/m²者。6）患者知情、自愿参加并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

1）肿瘤远处转移者或恶性肿瘤晚期出现恶病质者。2）有过敏性疾病、取穴部位皮肤炎症、局部感觉障碍等中药热熨敷禁忌证者。3）既往有胃肠功能障碍、腹部手术史者。4）术前出现恶心、呕吐、腹胀、嗳气症状者。5）术后留置造口患者。6）精神异常、严重心理障碍无法配合研究者。7）目前正在参加或在本研究前1个月内参加过其他临床试验的患者。

1.1.3 剔除标准

1）入组后因为其他各种原因未能按实验方案完成观察者。2）术后出现肠外瘘、严重肠梗阻、腹腔感染及大出血的患者。3）资料不全，影响疗效或安全性评估者。

1.1.4 样本量估算

参照多个总体均数比较的样本量计算公式，n代表每组样本量，k为组数，X_i和S_i分别为第i组的均数和标准差。

Ψ²为非中心F分布的非中心参数，Ψ值根据α、β、v₁=k-1、v₂=k（n-1）查表得出。参考李东晓等^[6]的研究结果，采用PASS 2021软件进行样本量计算，设置α=0.05（双侧），β=0.10，计算得每组样本量为33例，考虑10%的脱失率，每组样本量为36例，共选取样本108例。

1.1.5 随机分组

采用完全随机分组方法将符合纳入标准的108例患者随机分为试验A组（90~95次/min频率药熨组）、试验B组（115~120次/min频率药熨组）、对照组（常规组），每组36例。应用SPSS 25.0软件产生108对编号与随机数，编号与患者入院时间先后顺序一致，随机数字按照从小到大顺序排列，取随机数字1~36所对应的编号为试验A组，37~72所对应的编号为试验B组，73~108所对应的编号为对照组。

1.1.6 分配隐藏

研究人员将随机编码装入密封的信封内备用。于研究对象接受治疗前，由主管护师依次序开启信封，根据随机编码代表的干预措施开始相关的护理干预。

1.2 治疗方法

对照组实施常规护理；试验A组在常规护理基础上实施中药热熨敷，推熨频率为90~95次/min；试验B组在常规护理基础上实施中药热熨敷，推熨频率为115~120次/min。

1.2.1 对照组

参照《外科护理学》^[7]中的结肠癌根治术术后常规护理。主要包括：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质；麻醉未清醒时予平卧位，头偏向一侧，病情平稳后，改成半卧位；肛门排气后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，遵医嘱拔除胃管，嘱患者进食流质饮食，随后慢慢过渡到少渣半流质饮食和普通饮食；卧床期间，鼓励患者在床上翻身和活动四肢，术后第1天在病情允许下鼓励患者下床活动；妥善固定导管，保持通畅，观察并记录液体颜色、性状和量，定时更换敷料，发现异常及时报告医生；以及基本的病情观察、心理护理、用药护理、并发症护理和结肠癌术后健康教育及出院指导等。

1.2.2 试验组

在对照组措施的基础上加中药热熨敷技术干预。从术后第1天开始，参照国家中医药管理局印发的《护理人员中医技术使用手册》^[8]中的中药热熨敷技术操作流程为患者实施莱菔子中药热熨敷，直至肛门排气和排便。具体操作如下。

1）中药热熨敷药包：将符合质量标准的莱菔子（广州至信药业股份有限公司生产，生产批号：190501）250 g装入统一规格（25 cm×25 cm×25 cm）的一次性无纺布布袋中封口备用。将药包放置在恒温箱中，选用50~60 ℃温度设定恒温值，取出后抖动药包，使热量分布均匀后测温，符合实验温度要求后再进行中药热熨敷。2）选穴：遵循局部选穴结合循经取穴的选穴原则，局部选穴以腹部为主，结合任脉和足阳明胃经选取中脘、关元和天枢进行中药热熨敷，穴位定位标准参照《腧穴名称与定位》^[9]。3）择时：采用子午流注择时为患者进行中药热熨敷，每天10：00、14：00各实施1次，每次20 min。4）操作流程：护理人员协助患者取仰卧位，暴露腹部皮肤，用棉签将凡士林预先涂抹在热熨的皮肤表面，以防烫伤。将药包放至患者腹部，手法为推熨法，以神阙穴为中心，顺时针方向在脐周推熨（中脘-腹部左侧天枢-关元-腹部右侧天枢-中脘），穴位处稍作停留按揉，力度轻而均匀，以患者可以耐受为度。5）推熨频率：根据临床中药热熨敷技术实施效果观察以及预实验结果，患者能耐受且效果好的中药热熨敷推熨频率为90~120次/min，故将试验A组的推熨频率设为90~95次/min，试验B组的推熨频率设为115~120次/min。预先制作不同的推熨频率节拍音频，由护理人员佩戴耳机，按照节拍进行不同推熨频率的中药热熨敷推熨。

1.3 观察指标 1.3.1 主要观察指标

观察和记录3组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间及术后住院时间。1）肠鸣音恢复时间：从术后6 h起，由责任护士用听诊器听诊患者下腹肠鸣音，每2 h 1次，每次5 min，如果肠鸣音≥ 3次/min，则视为肠鸣音恢复。2）首次肛门排气及排便时间：从患者术后返回病房起，指导患者及其照护者准确记录术后首次排气及排便时间，责任护士于巡视时询问并及时记录。3）术后住院时间：通过医院信息管理系统获取患者术后住院总时间，术后第1天为起点，成功办理出院的时间为终点，计算术后住院时间，以d为单位。

1.3.2 次要观察指标

1）中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》^[10]，分别于术后6 h、48 h、72 h评估3组患者腹胀、嗳气、呕吐症状，每项症状分为无、轻、中、重4级，分别计0、2、4、6分，各项症状的总和为中医证候总积分，患者中医证候总积分越高表示症状越严重。2）临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》^[10]分为显效、有效和无效。显效：中医证候积分减分率≥ 70 %；有效：30%≤中医证候积分减分率为 < 70 %；无效：中医证候积分减分率 < 30 %。中医证候积分减分率=（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分×100 %。

1.3.3 安全性评价

观察3组患者在治疗过程中有无出现皮肤烫伤、皮肤过敏、腹痛、伤口活动性渗血、病情变化等情况。

1.4 资料收集方法与质量控制

本课题组由主任护师2名、副主任护师4名、中医主任医师1名、主管护师5名、护理研究生3名组成。为确保干预方法的准确性，在研究开始前进行同质化培训，由2名主任护师严格按照《护理人员中医技术使用手册》中的中药热熨敷技术操作规范对所有操作人员进行技能培训，并根据《18项中医护理技术的评分标准》进行考核，合格后可参与本研究。由主任医师对所有操作人员进行穴位定位培训。资料收集前由2名副主任护师对资料收集者进行统一培训，使其熟练掌握资料收集方法。本研究对试验A组与试验B组患者实施盲法，患者只知道施行中药热熨敷，但是不清楚推熨频率的设置。对资料收集者、数据分析者设盲。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，3组间比较采用单因素方差分析，方差齐采用LSD-t比较3组两两间差异；非正态分布的定量资料采用中位数（上四分位数，下四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]描述，3组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料采用频数、百分比描述，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法；重复测量资料采用重复测量方差分析进行组间差异的比较及时间变化趋势分析。检验水准α=0.05，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料比较

本研究共纳入108例患者，对照组、试验A组、试验B组各36例。3组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

2.2 3组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间比较

单因素方差分析结果显示，3组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间差异均有统计学意义（P＜0. 01）。多重比较结果显示，试验A组术后肠鸣音恢复时间短于对照组，试验B组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间明显短于试验A组和对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。经Shapiro-Wilk检验和方差齐性检验，3组首次排便时间不全符合正态分布，采用Kruskal-Wallis H检验进行比较，3组差异有统计学意义（P＜0.01）。成对比较显示，试验B组首次排便时间明显短于对照组，通过Bonferroni校正法调整显著性值，差异有统计学意义（P＜0.01）；试验A组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），试验B组与试验A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.3 3组患者中医证候积分比较

采用重复测量方差分析，对3组患者中医证候积分进行球形检验（W=0.938，P=0.037），不满足球形检验假设，采用Greenhouse-Geisser法对检验结果进行校正。结果显示，组别和时间对中医证候积分存在交互作用（F_交互=4.017，P_交互=0.004），组别在中医证候积分上主效应显著（F_组间=5.512，P_组间=0.005），时间在中医证候积分上主效应显著（F_时间=817.831，P_时间 < 0.001）。进一步单独效应分析显示，术后6 h，3组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48 h和术后72 h，3组患者中医证候积分比较，差异均有统计学意义（P < 0.01）；3组患者中医证候积分随时间推移均呈下降趋势。两两比较结果显示，试验A组和试验B组术后48 h的中医证候积分较对照组明显降低（P < 0.01）；试验B组术后72 h的中医证候积分低于试验A组和对照组（P < 0.05或P < 0.01），且试验A组低于对照组（P < 0.01）。见表 3。

2.4 3组患者临床疗效比较

试验A组的临床治疗总有效率为83.33%，试验B组的临床治疗总有效率为97.22%，对照组的临床治疗总有效率为50.00%，试验A组和试验B组临床治疗总有效率显著高于对照组（P < 0.01）；经Kruskal-Wallis H检验分析显示，3组患者疗效差异有统计学意义（P < 0.01）。成对比较显示，试验B组与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.01），试验A组与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.01），试验B组与试验A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

2.5 3组患者术后住院时间比较

经Shapiro-Wilk检验和方差齐性检验，3组术后住院时间不全符合正态分布，试验A组为10.00（10.00，12.00）d，试验B组为10.00（8.25，12.00）d，对照组为12.00（10.00，13.75）d，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。成对比较显示，试验B组与对照组比较，P=0.014，通过Bonferroni校正法调整显著性值，差异有统计学意义（P＜0.05），试验A组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），试验B组与试验A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 安全性指标

3组患者均无发生明显不良反应及其他严重不适症状。

3 讨论 3.1 中药热熨敷对腹腔镜下结肠癌根治术后患者胃肠功能恢复的促进作用

胃肠功能障碍是结肠癌术后常见的并发症，易影响患者的术后康复效果^[11]。目前西医多采用早期肠内营养支持、促胃动力药、疼痛管理、术后假食、术后早期活动等方法促进患者胃肠功能恢复，但由于围手术期禁食禁饮及药物不良反应等原因，实行具有一定局限性，而中医在治疗术后胃肠功能障碍中具有独特的优势，从内治、外治两大方面入手，对患者实施整体且多角度的治疗，可极大地缩短患者胃肠功能恢复时间^[12]。

中医认为结肠癌术后胃肠功能障碍属于“肠痹”及“肠结”等范畴，本病由内外因素共同作用所致。外因主要是手术金刃损伤，内因为气血亏虚、脏腑气机逆乱。本病病性上总属正虚邪实。手术金刃损伤气血经脉，导致气血瘀阻，脾气不行则脾胃升降功能失调；加之术后禁食，久卧伤气，则致脾胃失养、运化失司^[13]。故本病病位主要在脾胃与大肠，基本病机为气滞腑实，因此治则上当以通为用，治法以行气通腑为主，兼以健脾醒胃、活血祛瘀。

莱菔子性味辛、甘、平，具消食除胀、降气化痰等作用。本研究采用莱菔子中药热熨敷疗法治疗结肠癌根治术后患者胃肠功能障碍，借助热力和手法使莱菔子的药力渗透入皮肤，刺激人体穴位，激发经络之气，促进经络气血运行，通过行气通腑、温经活血、祛瘀通络以达到调理患者脾胃气机、促进其胃肠功能恢复的作用。

子午流注理论源于《黄帝内经》，以“天人相应”的整体观为理论基础，根据人体经脉循行、气血盛衰与十二时辰的关系，选择最佳时机以达最佳治疗效果。气血在巳时中点（10：00）流注脾经，此时为脾经气血最旺盛时，脾气健运则气血生化有源，以达气血运行、疏通腑气之效；未时中点（14：00）是气血流注小肠经的最旺点，有利于分清泌浊，将糟粕送入大肠。刘婷等^[14]于未时取关元、天枢、上巨虚穴调理胃肠功能，收获良效。本研究选择在巳时和未时气血流经脾经和小肠经时对患者进行中药热熨敷，可行气通腑，升清降浊，促进肠蠕动，以达到事半功倍的效果。中脘、关元、天枢均位于任脉和多气多血之足阳明胃经，本研究证实基于子午流注理论采用莱菔子中药热熨敷配合此3穴能够有效地促进结肠癌术后胃肠功能的恢复。本研究结果显示，干预后试验A组和试验B组的术后肠鸣音恢复时间明显短于对照组，试验B组首次肛门排气时间和首次排便时间明显短于对照组，试验A组和试验B组中医证候积分较对照组明显降低，临床治疗总有效率均明显高于对照组，该结果与陈秋源等^[15]的研究结果一致。因此，莱菔子中药热熨敷中脘、关元、天枢穴位能有效促进腹腔镜下结肠癌根治术后患者胃肠功能的恢复，临床效果显著，且安全可靠。

3.2 中药热熨敷不同推熨频率对腹腔镜下结肠癌根治术后患者胃肠功能的恢复效果

中药热熨敷促进术后患者胃肠功能恢复的疗效已得到大量循证医学证据的支持，但尚未有研究报告中药热熨敷推熨频率参数的统一与规范，且现有研究均未对推熨频率进行详细描述^[16]。结合了中医传统推拿手法，主要包括按法、揉法、搓法、摩法、推法及振法等，用于腹部时可有通行腹气、调理胃肠功能、预防术后肠粘连等作用。《厘正按摩要术》记载：“缓摩为补，急摩为泻”，推熨频率作为治疗时的刺激参数之一，对治疗效果有十分重要的影响。通过查阅教材及专著可知一些手法的频率，如一指禅推法（120~160次/min，140~160次/min）、揉法（120~160次/min，100~160次/min）、摩法100~120次/min、振法200~300次/min等^[17]。然而，由于结肠癌根治术后患者腹部存在多个伤口，推熨频率过快会引起患者无法耐受的疼痛，降低治疗的依从性。因此，中药热熨敷手法应采用适宜的推熨频率。本研究根据临床中药热熨敷实施效果观察以及临床预实验结果，发现患者耐受且治疗效果好的中药热熨敷推熨频率为90~120次/min，故将试验A组的推熨频率设为90~95次/min，试验B组的推熨频率设为115~120次/min。本研究结果显示，试验B组术后肠鸣音恢复时间和首次肛门排气时间均明显短于试验A组，虽然试验A组与试验B组的总有效率没有显著差异，但试验B组的中药热熨敷推熨频率的治疗作用最为显效，显效率从高到低排序为试验B组＞试验A组＞对照组。结果说明，不同的中药热熨敷推熨频率对腹腔镜下结肠癌术后患者胃肠功能恢复的效果不同，提示115~120次/min中药热熨敷推熨频率的治疗效果优于90~95次/min。因此，采用不同的中药热熨敷推熨频率治疗结肠功能障碍时，频率为115~120次/min的疗效最佳，值得临床进一步推广和应用。