随着辅助生殖技术的不断发展与进步，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）和卵细胞浆内单精子注射-胚胎移植（ICSI-ET）成为不孕症的主要治疗手段之一。尽管如此，临床实践中仍然有相当一部分患者经历了多次的胚胎移植仍不能如愿妊娠。据报道，单次胚胎移植妊娠率仅为30%^[1]，在接受不孕症治疗的夫妇中，有15%患者有反复胚胎种植失败（RIF）的经历^[2]。RIF不仅对不孕症家庭带来身心打击，更加重家庭及社会的经济负担，已成为国内外生殖界亟待解决的问题。2023年《反复种植失败临床诊治中国专家共识》^[3]建议将RIF定义为：40岁以下成年女性在3个新鲜或冷冻周期内移植至少3枚优质胚胎后仍未能实现临床妊娠，其中优质胚胎包括：第3天胚胎（细胞数≥8个、卵裂球大小均匀、碎片率<10%）和囊胚（≥3BB）。RIF病因复杂，西医主要分为胚胎因素、子宫内膜因素及其他因素，胚胎因素是造成反复移植失败的常见原因，胚胎质量取决于精子与卵子质量，高龄、肥胖和不良生活方式等是影响卵泡发育，损害女性生育健康的危险因素。胚胎种植要求母体具备良好的宫腔环境、子宫畸形和宫腔粘连等解剖结构异常可影响IVF-ET患者的妊娠结局，慢性子宫内膜炎、薄型子宫内膜等与子宫内膜容受性下降相关疾病也与RIF相关^[4]。其他因素包括母体免疫、内分泌、代谢等，均可通过影响母胎交流来干扰胚胎着床。西医治疗以实验室提高胚胎质量、宫腔操作改善宫腔环境和口服药物改善免疫内分泌状态为主，但由于价格昂贵、手术操作容易引起并发症，部分药物效果不佳，临床疗效依旧不理想，现有治疗手段仍不能满足临床需求。中医药的现代药理学研究显示，中医药在辅助生殖技术方面具有多靶点、多层次及整体性的调节作用，基于中医理论认识RIF，进行治疗往往能取得良好的治疗效果，现将中医药对RIF的诊治综述如下。

1 中医药对RIF的认识

RIF属中医“不孕”范畴，中医认为RIF的病机为本虚标实，本虚的发生主要与肾、脾、肝三脏相关。肾藏精，肾中精气的盛衰主宰着人体的生长、发育与生殖。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”若肾精亏虚，天癸不足，肾阴不足，无力滋养，或肾阳不足，无力温煦促进，肾气亏虚，生殖功能下降，胎失所系，冲任不固，导致RIF。国医大师夏桂成^[5]与国医大师肖承悰^[6]总结RIF基本病机为肾虚，RIF患者卵巢反复刺激，耗损肾精，癸水不足，血海不充，内膜生长乏源，阴阳互根，肾阴匮乏，日久及阳，肾阳虚难以温煦胞宫，摄纳胚胎，因此，“补肾”已成为中医妇科医家治疗RIF的共识。另外脾为后天之本，气血生化之源，脾主中气而统血，气血是支持月经与胎孕的基本物质，《傅青主女科》曰：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”全国名中医尤昭玲和罗颂平等认为RIF主要原因之一是脾失健运，气血生化无源。气虚则失于固摄，血虚则失于温养，血海不充，胞宫失养，不能正常养胎、载胎，致两精相合后胎失所养，不能摄精成孕^[7-8]。女子以肝为先天，肝气条达，以疏泄为用。“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁”，刘雁峰教授在RIF从多角度出发，提出从肝论治RIF，认为肝在主女子胎孕上与肾、脾、心紧密相连，肝既能生养五脏又能戕害五脏；肝经在循行上与冲任督带都存在连署关系，若肝虚血少，导致冲任督带脉亦“涩”，气血无以交会冲脉，导致难孕^[9]。

标实主要与“气滞、血瘀、痰浊”密切相关。RIF患者情绪紧张焦虑不安，清代医家傅山于《傅青主女科·种子》中有论：“妇人有怀抱素恶不能生子者……是肝气郁结”，肝郁气滞，气机失常，或因病程绵长，脏腑虚损，无力运行气血，周身气血随之郁滞，胞宫、胞脉、胞络不畅，难以成孕。《素问·评热病论》中言：“胞脉者，属心而络于胞中。”清代医家吴谦《医宗金鉴·妇科心法》云：“或因宿血积于胞中，新血不能成孕。”RIF患者求孕心切，多次试管经历使得精神压力较大，导致心气亏损，心血不足，气血运行受阻而瘀滞，致胞脉不畅，不能受孕^[6]。又有西晋皇甫谧在《针灸甲乙经·妇人杂病篇》中论到：“女子绝子，衃血在内不下”，说明血瘀为RIF关键标实病机环节。夏天教授从“阳化气”不足影响“阴成形”角度总结RIF患者脾肾阳虚，而生湿、浊、痰、饮，壅滞于下焦的胞宫，认为脾肾阳虚为RIF病之本，湿浊瘀结壅于胞宫，阻滞冲任为标，以浊邪为重要的病理产物也是关键的致病因素^[10]。

综上所述，RIF病机较为复杂，涉及肾、脾、肝心等多个脏腑，以肾虚为基础，与多脏腑的气血阴阳虚损有关，夹杂“痰瘀”的病理因素，表现为“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的功能失调。

2 中医药对RIF的治疗

中医药从整体出发，分阶段用药，可提高卵巢储备功能、卵泡质量和黄体功能^[11]，在改善子宫内膜容受性方面明显优于西药^[12]。从中医角度认识和治疗RIF，综合考虑患者的整体情况，辨病与辨证结合，抓住患者主要矛盾，个体化运用中药、针灸、食疗以及膏方等多种手段改善患者体质，先助孕，后安胎。

2.1 中药治疗

根据RIF“本虚标实”的病机，制定补虚泻实的治法，其中补虚以补肾为主，兼顾其他脏腑，“泻实”以行气、活血、化浊为主。

2.1.1 补肾调周

“种子必先调经”，国医大师夏桂成强调RIF患者“种子”的基础为补肾，根据经期阴阳消长及转化特点，分期用药，可使胞宫藏泄有度、气机调达，创立“补肾调周方”，滋养肾阴癸水、温助肾阳理气，使血海得充，胞胎得养^[5]。谈勇在夏桂成补肾调周法的理论基础上，遵循经后期补阴、经前期补阳的辨证原则，提出“滋阴补阳方序贯”的治疗大法，在经后卵泡期滋阴、养血、填精，优势卵泡出现后滋阴活血，促进卵泡发育，排出后着重补肾助阳填精以维持黄体功能、促进胚胎着床^[13]。连方在夏桂成“七期”的基础上，将月经期分为“八期”，与西医中的种植窗及前后期相应，“八期理论”根据患者不同阶段的特点因势利导、顺水推舟、协调平衡，形成了以补肾、滋阴、益气为基本治疗方法，同时佐以养血、调经、活血、助阳之药，平衡“肾－天癸－冲任－胞宫”生殖轴之间的功能，促使孕卵结合并着床^[14-17]。

2.1.2 补肾健脾法

全国名中医罗颂平发扬罗元恺教授“安胎尤重肾脾”的学说，认为IVF-ET患者的施治也应当以脾肾为本^[8]。补益肾脾，肾中天癸盛，则“男精壮而女调经”，补脾土则以健运脾气，升提中气并统摄止血，阴阳和合，胎孕乃成。全国名中医尤昭玲创“尤氏种子安胎法”健运脾土，使气血生化有源^[18]，此外，尤昭玲教授认为进周前要充分关注患者的生殖和情志状况，使其达到接受治疗的最佳状态，进入周期后，根据辅助生殖技术周期的各期特点制定“三期三法”，结合中药内服、食疗方及耳穴贴压，在降调期调肝健脾、清心安神以抚卵静养，促排期以益肾健脾助卵，移植期健脾滋肾、聚精助膜以摄胎助孕^{[7, 19]}。齐聪教授以预培其损为原则，创立健脾补肾、调补结合的中医序贯疗法治疗RIF，使脏腑气血渐复，肾中阴阳充盈，提高胚胎数量及质量^[20]。付志红教授认为RIF的病因病机除了与脾肾有关，还强调阳气为人体生命的根本，治疗上要保持阳气运动的宣畅，温补肾脾，肾中阴阳气血充盈，胞宫土壤温暖，则种子易于发芽，临床可见妊娠结局得到改善^[21]。夏天教授针对脾肾阳虚、湿浊内蕴的核心病机，以温肾健脾、化湿蠲浊为治则创温阳化浊方，标本兼顾，改善RIF患者子宫内膜容受性，显著提高临床妊娠率及持续妊娠率^{[10, 22-23]}。

2.1.3 补肾疏肝

周惠芳教授结合临床实际，在补肾调周理论的基础上提出了滋阴助阳解郁中药周期序贯治疗，解郁之法贯穿始终，且强调心理疏导，促进生殖的正常进行^[24]。“女子以肝为先天”，刘雁峰教授治疗RIF时强调肝为生殖枢纽，肝和则生气，发育万物，诸脏生化，治疗以“调肝”作为切入点，养肝疏肝^[9]。袁卓珺副教授从生物－心理－社会医学模式出发，拟定疏肝健脾活血方。以疏肝解郁、健脾升阳、理气活血为主要方法，使患者自身气血调畅，阴阳转化有序，从而提高卵巢功能、改善宫腔环境以成功“种子”^[25]。

2.1.4 补肾活血

瘀血既是病理产物也是致病因素，瘀血阻于胞脉，血海不充，胎元失荣则难孕或孕难养胎。研究显示，丹红注射液可改善薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植（FET）的妊娠结局，配合西医常规FET，可有效改善RIF患者的妊娠结局^[26-27]。国医大师肖承悰在“肾气不足，胞脉不畅”的病机基础上，自拟“二补助育汤”以补肾气，通胞脉，改善子宫内膜容受性，提高患者再次IVF-ET妊娠成功率^[28-30]。何嘉琳教授认为RIF患者应在妊娠前调整肾阴阳平衡，培育孕育之源，辅以活血化瘀，调畅胞宫、胞脉，创“何氏育麟方”，旨在补肾填精、补血活血，调畅胞宫、胞脉，调经助孕^[31]。鲍严钟教授认为肾为冲任之本，胎之所系，肾虚则胎孕难成，方用“毓麟珠”方加减治疗RIF，补肾益气养血，通胞脉，促胞胎受孕^[32]。李祥云教授提出“肾虚瘀阻”的观点，认为多次IVF失败的患者治疗应从肾、肝、脾三脏着手，通过脾肾双补、肝肾同补、调理冲任、填精生血，活血化瘀或活血调经，提高受孕或种植成功率^[33]。张勤华教授认为肾阳虚衰导致肾中精气衰竭进而影响生殖功能，肾阳作为“元阳”，是一身阳气之本，肾阳失于推动导致血脉凝涩，形成血瘀，创“温肾活血方”，温煦肾阳，填精益髓，活血化瘀，通胞脉以助孕^[34]。

2.2 针灸治疗

近年来，由于针灸安全性高，简便易于操作且花费低的优点，被广泛应用于辅助生殖领域。薛红梅等^[35]通过“通元针法”发挥“通督调神”温补肾阳、“引气归元”滋养肾阴的作用，改善薄型子宫内膜RIF患者子宫内膜容受性，增加IVF-ET成功率。王杨等^[36]认为RIF患者必须补肾健脾养胃，调理冲任，针灸培补元气，健脾调血，使气血调和、冲任充盛、血海通畅，则胞宫易于受精成孕。运用针灸调理冲任脏腑气血，使“肾－天癸－冲任－胞宫轴”阴阳平衡，明显提高RIF患者冻融胚胎移植后的生化妊娠率和临床妊娠率，改善妊娠结局。

3 总结

RIF是生殖科治疗难点，病因很多，治疗也多样化。中医主要从整体和局部认识出发，将辅助生殖技术周期与RIF患者体质和个体化反应特征结合，改善患者内分泌环境，促进优良精卵结合及种植，结合阴阳消长及转化特点顺应月经周期进行调经，达到“种子”的成效。RIF中医以肾虚为基本病机，多脏腑的气血失衡与功能失调为中心环节，“痰瘀”为常见病理因素，治疗上以补肾为主、重视先天与后天，强调阳气的作用，注重情志的调节，中医内治法与外治法同用，在提高精卵质量、改善子宫内膜容受性，乃至妊娠后的减少妊娠丢失率等方面，均起到不同程度、不可小觑的作用。目前仍然存在着以下几点问题：1）各医家对RIF病因病机的认识与理解不同，治法也各有偏重，应制定标准化的诊疗指南。2）现阶段RIF的治疗以临床经验居多，治疗方式以个人验方和复方为主，缺乏对胚胎质量及子宫内膜容受性降低的机制进行深入研究与探讨，多组学和生物信息学的发展使之成为可能。3）现阶段的研究以小样本单中心临床试验居多，缺乏多中心大样本临床试验以及高级别的循证医学证据。