心肾综合征是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急、慢性功能异常从而导致另一器官急、慢性功能异常的综合征，旨在强调两个器官所代表系统之间的双向损伤作用，常见症状有水肿、少尿、胸闷、气喘等，临床常伴利尿剂抵抗且预后不良。

中医对于心肾综合征的认识多归于“心衰”“喘证”“水肿”等病，而发轫于《黄帝内经》的“开阖枢”理论，以至张仲景《伤寒论》中的“和解少阳”“和解少阴”治法，均揭示了心肾综合征“枢机失常”的核心病机。“和解少阳”为中医经典治法，目前已有诸多医家阐述，而心肾综合征病程长，病机复杂多变，传变至后期其病位多在三阴经，此时尤宜“和解少阴”之法辨治，笔者重点阐释“和解少阴”治法及从中衍生而出的沟通阴阳、疏利气机、调和水火等治法，为临床治疗慢性心肾综合征提供新的诊疗角度。

1 “开阖枢”源流及释义

《素问·阴阳离合论》中载：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，博而勿浮，命日一阳。三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴。阴阳翰留，积传为一周，气里形表而为相成也。”以“开阖枢”理论阐释了阴阳在生化过程中开合升降出入的状态，对人的生理病理及疾病辨证施治具有重要的指导意义。

唐代王冰曾注释“开阖枢”说道：“开、阖、枢者，言三阳之气多寡不等，动用殊也。夫开者所以司动静之基，阖者所以执禁固之权，枢者所以主动转之微，由斯殊气之用，故三变之也。”《黄帝内经》通过朴素的取类比象将万物划分阴阳，以此描述事物属性，并在此基础上依据事物的阴阳偏性及所含阴阳之多寡，将阴阳进一步细分为三阴、三阳，以此总结万物的运行规律，并在此基础上归纳提出“开阖枢”理论^[1]。“开”性属阳，主升发、运动，“阖”性属阴，主沉降、封藏，“枢”则指阴阳冲和之气，主斡旋及沟通。

太阳主表，为阳中之开，具有上升、布散之功，可输布营卫之气，固表抗邪。阳明为阖，为三阳之里，主沉降，可受纳腐熟水谷，化生气血津液。少阳为枢，沟通表里内外，畅达周身气机，为阴阳转换、离合出入之关隘。太阴为阴中之开，司输送水谷精微，可化生营卫之气。厥阴为阴中之阖，处六经之末，既是两阴交尽，又主阴尽阳生。少阴为阴中之枢，可交通心肾^[2]。三阴三阳各司开阖枢之职，维护气机有序升降出入，使阴阳气血冲和，阴平阳秘，精神乃治。

2 少阴为枢的理论内涵——调阴阳，主气化，司水火

张仲景首开六经辨证之先河，亦以“开阖枢”为阴阳转化、经气流转之关键。后世医家多以少阳为枢，治之以“和”法，然少阴为三阴之枢，主沟通乾坤、流转气机、斡旋水火，枢机通利，则太阴、厥阴开阖如常，若枢机不利，则开阖失常，病由此生。

2.1 少阴为阴阳之枢，沟通阴阳和合

少阴应坎离二象，离卦为上，一阴纳于二阳之间，坎卦居下，一阳藏于二阴之中，相火为阳，发于命门，其蒸腾二阴可使阴升阳降，坎离互济。少阴一经，引阴阳循经升降、敷布周身，若邪僻扰经，则枢机不利，阴困于内，则格阳于外，阳盛在外，则阴不得出，阴阳格拒，则人不得尽期而死矣。

2.2 少阴为气化之枢，疏利气机流转

少阴主一身气机之升降出入，开可温煦太阴，健运水谷气血濡养周身经脉，收则可收摄气机，封藏元阴元阳于命门，亦可濡养厥阴，藏血养神而防内风骤起。“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”少阴枢机开阖得宜，则一身气机正常流转，环周不休，若少阴气化滞涩，则“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，而终成危象。

2.3 少阴为水火之枢，调和水火互济

少阴为水火往来之发机，肾水上腾、上济心火，则坎升离降、水火往来。少阴一经，水火同居，通过交通心肾、斡旋水火维持机体正常运转，若坎离既济则一身气机调畅，水道通达，若枢机不利，则坎水下寒，不能上济离宫之君火，君火失根，则炎上而不得收敛，而生寒化热化两端之变。

3 以少阴枢转失常释心肾综合征之病机

中医古籍中虽无心肾综合征病名记载，但根据其症状表现，有“喘证”“水肿”“奔豚”等病名^[3]。《伤寒论》载有辨少阴病脉证并治篇，后世将少阴病本证分列少阴寒化证、少阴热化证，病因病机均不离心肾二脏失衡，其中“少阴枢机不利”是病机关键，“阴阳失调，气机滞涩，水火不交，终致水道不利”是基本病理变化。

3.1 阴阳根本，亡竭则败

心主神明，司一身阴阳运转；肾主封藏，内蕴真阴真阳，少阴心肾可谓一身阴阳之本源。若邪扰少阴，初期或可表现为阴阳一方的受损，而生寒化、热化之变，若失治误治，常使阴损及阳，阳损及阴，动摇一身阴阳之根本，终致阴盛格阳、阴阳离决，发为“里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝”之危候，从西医学角度看心肾综合征亦属危重病，极易出现心力衰竭、心律失常、急性肾衰竭、休克等变化^[4]。少阴病预后多取决于阳气与阴液的存亡，阳亡不治，阴竭亦死，治疗上需要同时兼顾阴阳，不宜偏颇。

3.2 气机枢纽，滞涩为郁

太阴之开，厥阴之阖，三阴经之经气流转均有赖少阴之枢引导气机升降出入。少阴枢纽不利，太阴失开，厥阴不阖，阳气收降不及，不得入于阴而不眠。若阴寒内盛，而本有阳虚不足，则阳气郁于少阴经而不达四末，则手足不温，“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”。此治当以疏利少阳气机为法。同时，少阴作为在里之气机枢纽，遭逢邪气侵扰，五脏气机失调，气血津液转输受制，可致水饮难化难行，停滞而生变，病程日久则酿生痰湿浊毒瘀血阻滞经络，使病邪更加难以祛除^[5]。心肾综合征患者常因心力衰竭所致循环淤血、肾功能衰竭所致毒素沉着等原因出现口唇紫绀、爪甲瘀暗、面色黧黑、口中氨臭等，此类症状亦为瘀血浊毒之象。故辨治心肾综合征除疏利少阴气机外，需根据病程长短，兼顾荡逐诸般有形实邪。

3.3 火水未济，寒热生变

少阴一经，水火同居，通过交通心肾、斡旋水火维持机体正常运转，坎中阳升，离中阴降，则水火既济，君相安位，水道通达；若邪扰其经，则枢机不利，坎水下寒，不能上济离宫之君火，君火失根，则炎上而不得收敛，而生寒化热化两端之变。若本有阳虚，兼阴寒内盛，少阴病从寒化则阴盛阳微难以化气利水，可见自利而渴，小便色白。若素体阴虚，复感外邪，少阴病从热火则阴不敛阳、虚火内生，与水液搏结则可见心烦不卧，口舌干燥。临证中少阴病虽多从寒化，常以四逆辈温之，但仍需谨察寒热，防止温药日久，病情化热之虞。

4 和解少阴法调治心肾综合征的原则——调阴阳、理气机、平寒热

少阴为三阴之枢，《灵枢·根结》言“枢折则脉有所结而不通，不通者取之少阴。”少阴之阴阳根系全身，治疗当以平调、沟通阴阳为要；少阴气机滞涩，日久必生邪实，治法当以斡旋、疏利为要，少阴一经得利，不仅可使三阴经气输布流转顺畅，亦有助于机体转输邪气于外，使诸疾向愈；少阴一经水火互济，若互济失衡，当依寒热偏性随证变法，或以温药化之，或以凉药制之，使病可瘥。

4.1 调和阴阳，以复其本

少阴为一身阴阳之根本，若失治误治可致阴竭于下或阳脱于上之危候，故论治少阴需兼顾人体的阴阳偏盛以及方药的寒热温凉偏性，在祛邪治病的同时将对正气的损伤降至最小。如少阴病篇所载之真武汤证，本证属阳虚水泛，水气流经而有四肢肿重，小便不利等症，方中虽以附子、生姜温肾助阳，茯苓、白术利湿燥湿，总以温阳利水为治法，但张仲景仍佐以白芍敛阴和营，以制生姜、附子之温燥，使温肾利湿而不伤阴^[6]，这便是《伤寒论》中对阴阳调和的重视，也是张仲景对于“祛邪而不伤正”这一根本大法一以贯之的体现。同时，以少阴论治心肾综合征，初期多用附子、干姜等四逆之法为主方，使内盛之阴寒邪气得以速出，但在治疗的中后期，应当通过舌苔润燥，及有无口渴欲饮等判断机体阴液之盈亏，适时佐入清补阴液之品，或调整治法由祛邪逐渐过渡至扶正。以防邪气虽去而正气不存，以致阴阳离决而预后不良。

4.2 斡旋气机，行滞开郁

少阴为初生之阴，主布散三阴经之经气，太阴脾土之开运，厥阴风木之疏泄，均有赖于少阴心肾居中对气机的枢转。少阴逢邪气袭扰，气机滞涩不利，而发为少阴郁滞之证，太阴脾土与厥阴风木之开阖随之受困，三阴不利，而表里气机经络相连，三阳之气机运行同样受累，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，终致五脏气机失调，气血津液转运受阻，水湿痰瘀邪实渐起。其核心病机为少阴心肾阳气郁遏，不能外达于肢骸，调治当以开达散郁为法，方取四逆散。此方虽为疏利少阴气郁所设，但实际用药却主以厥阴，辅以太阴。柴胡主入肝胆，疏泄厥阴肝气，透达郁阳，白芍敛阴柔肝，二者适厥阴体阴而用阳之性；枳实主入脾胃，行太阴脾气，消积破滞，配甘草以和中焦。厥阴得疏，太阴得行，则少阴阳郁自解。少阴作为太阴与厥阴之气机枢纽在这一方证中得到了充分的体现^[7]。此外因气血津液的正常输布也依靠少阴经气的通利，少阴不利而瘀血痰湿等实邪可停滞而生，故在疏利少阳的治法之下，同时需要依据病程的长短以及邪实外显之征象，少佐活血祛瘀、祛痰利湿之品。

4.3 寒热平调，交通心肾

寒热者，阴阳偏颇之外显也，邪至少阴，或以寒化，或以热化。阳虚阴盛，病机趋于寒化，可见呕哕下利、四肢厥逆，当温之以四逆，以干姜、附子之属温肾回阳，扶坎中一阳，使肾水得温，阴寒得去。临床上遭逢四肢逆冷，小便清长，脉沉细之四逆汤本证，辨出阴盛阳虚自然不难，但少阴经阴阳交会紧密，易有阴阳格拒，可表现出寒热真假，加之或然证众多，辨证有一定困难。这其中尤以通脉四逆汤证为代表，虽下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，但亦有里寒外热，身反不恶寒，其人面色赤，寒热征象错杂，需详辨真假。仔细推敲可知，其人虽有热象，但均在表在外，其内里之脉证均为一派实寒，故病机属阴寒内盛，格阳于外，处方以通脉四逆，即四逆汤倍干姜，重用附子而成。已有格拒之症，可知此阴寒更甚于四逆汤证，故加大辛热之性，以急祛内寒，回阳通脉。通脉四逆汤证的诊治提示少阴病虽有寒化热化之分，但临床表现却并不是非此即彼，临证需详分寒热真假。

素体阴虚之人，感邪入少阴，则病从热化，热扰心火使其上亢，而本有阴虚，加之火热伤阴，使肾水更亏，无力上济心阴，表现上既有火亢之心烦失眠，又有阴液内涸之口燥咽干，治以黄连阿胶汤，黄芩、黄连以泄心火，阿胶、芍药以滋肾阴，而鸡子黄取象比类，入通于心，其性本于阴血，故能补离中一阴，使水火归位，心肾相交，亢热与虚火得以平复。后世医家在张仲景黄连阿胶汤的基础上加以延伸，以其交通心肾治法为核心，制成新方交泰丸，将两方药味及用量相对，可知前者重在滋阴降火，阴虚火旺者用之为宜，后者重在潜降心火，心火偏亢者适用^[8]。

5 典型病案

患者女性，40岁。主因双下肢水肿半年，加重伴胸闷憋气1周就诊。刻下症：周身乏力，时有烦躁易怒，肢体水肿，畏寒肢冷，时有胸闷喘憋不能平卧，动则加重，口燥渴，但欲漱水不欲咽，腹满不舒，舌黯苔白，脉沉滑。中医辨证为少阴枢机不利、阴阳失和。西医诊断：慢性肾脏病4期，慢性心力衰竭。治法：和解少阴、温阳益阴。处方如下：柴胡15 g，白芍20 g，枳实10 g，炙甘草10 g，肉桂10 g，莲子心6 g，石菖蒲10 g，防己15 g，桂枝15 g，川牛膝15 g，生黄芪20 g，川椒目10 g，丹参15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

半月后复诊，诉服药后肢体水肿及畏寒减轻，胸闷好转，仍有疲乏，口燥渴缓解明显，舌质仍黯淡，有瘀点。前方去石菖蒲，加酒大黄3 g，桃仁10 g，红花5 g，黄芪剂量调至40 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。再半月后随访患者诸证好转，嘱患者守方1个月，守方期间改为两日1剂，晨起服药。

按语：患者一身水饮停滞，心阳郁遏兼见肾阳亏虚，心阳郁遏在上焦致气滞水阻，肾阳亏虚在下致命门火衰、阴寒内盛，诸症皆发于少阴枢机不利，阳郁不畅致太阴不开，见脾虚湿困之疲乏，厥阴不阖见肝气不降，逆而冲上出现烦躁易怒。心肾水火不济，心阳阻隔于上，生实火伤阴津，故胸闷憋气、口燥渴但不欲饮，肾水不上达、阳气不温煦而见肢冷、水肿难消。少阴枢机不利，心肝脾肾诸脏不调，故见上热下寒之象。肝气不畅，郁而生热扰心则烦躁口渴，脾气不运、内生痰浊之象则见脉滑。少阴枢机不利为该病根本，和调少阴枢机当属四逆散，治从开阖以运枢机，使开阖升降自如，气血水火调和，阴阳相济，郁阳得伸。

方中柴胡疏肝解郁调气机，芍药益阴养血敛肝阴，使厥阴从阖；炙甘草补太阴之气，健脾斡旋中焦；枳实行气散结，助脾散精使太阴从开。柴胡配枳实，一升一降，阖中有开，开中有降，使水火得以交通，共奏开阖以运枢之功。此四味虽可助水火交通，但水火本身却需交融，佐莲子心、肉桂取交泰心肾之意。生黄芪助一身气机健运，椒目、丹参通利心血心阳，配桂枝、牛膝、防己以逐一身内外之水饮。全方以太阴入手，兼顾少阴、厥阴，使心肾互济，肝气条达，脾气周流，人体周身上下水火相通，升降气机协调，开阖枢机通利，达到“通平致和”之效。

6 小结

“开阖枢”理论借门之开阖以喻一身经气之离合，并指出三阳之中少阳居半表半里为阳枢，三阴之中少阴居半表半里为阴枢，少阴少阳作为阴阳二枢统管一身气机流转，《伤寒论》将少阴为枢的特性以调和阴阳、疏利经气、交通水火等维度进行阐释，并由此建立了理法方药齐备的诊疗体系。无论以调和阴阳水火以求少阴本经无虞，还是疏利经气沟通一身内外、维持经气循行流转，维持三阴三阳消长顺遂，均有重要意义。

《内经·六微旨大论篇》中指出少阳为三阳之枢，少阴为三阴之枢，两者相辅相用，可使“阴阳翰留，积传为一周，气里形表而为相成”，近些年对和解少阳枢机理论研究者众，但临床中心肾综合征患者多病程迁延日久，病邪已传变至三阴经，若仍以少阳枢机为法论治，则病深药浅，难得其效，若能以转运少阴入手，依患者病程长短、病位深浅，灵活选择和解少阳、少阴，或两枢同解，疏解一身内外上下之气机，则可“升降出入，无器不有”。