脾阴学说在中医藏象理论体系中举足轻重，其理论渊源可追溯至《黄帝内经》。《素问·宝命全形论》云：“人生有形，不离阴阳。”^[1]人体五脏六腑、四肢百骸皆可划分阴阳。脾为后天之本，气血生化之源，主为胃行其津液，居中央以灌四旁，诸脏皆赖其充养，又主统摄血脉，亦当有脾阴和脾阳之分。如《素问·五运行大论》云：“中央生湿……在脏为脾，其德为濡”^[1]，即是对脾阴濡润功能的论述，但《黄帝内经》并未对脾阴进行深入探讨，历代医者对脾阴生理功能和脾阴虚病理特征也鲜有研究。明清以降，众多医家开始认识到脾阴的重要功能和脾阴虚证的诊断价值，如缪希雍、杨时泰、秦昌遇等^[2]，虽各有创举，但对脾阴虚证辨治的论述大多散见于其本草著作或医案中，缺乏系统的理论阐释。此后，同属中西医汇通学派的唐容川和张锡纯均深入探讨脾阴学说，使脾阴虚诊治体系趋于完备。因此，笔者不揣鄙陋，浅析二家对脾阴虚证的治疗原则和用药特色，欲汲二家之长以资临证。

1 唐容川

唐容川（1847—1897），名宗海，字容川，四川彭县人，为中西汇通学派代表人物。于脾阴虚证，唐容川认为脾阴参与脾主统血的过程，“脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”^[3]，同时指出脾阴虚亦致健运失司，力纠脾胃病用药辛香温燥之弊，“但调治脾胃，须分阴阳。李东垣后重脾胃者，但知宜补脾阳，而不知滋养脾阴。脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”^[3]。唐容川尚重视脾对胃、大肠、小肠等“胃家”的统领关系，“二便皆脾胃之出路，小便是清道，属气；大肠是浊道，属血”^[3]。现将唐容川脾阴虚证辨治特色归纳如下。

1.1 补脾阴以开胃为先，宗存津液殊义

唐容川常别脾阴虚、胃阴虚之异。胃阴虚者，“口燥舌干，或兼消渴引饮者，胃中阴液枯也。宜加减地黄汤”^[3]；而于脾阴虚，唐容川重视津液盈亏，创设“补脾阴以开胃进食”^[3]之法，滋养津液以人参、天花粉为要药，“若脾阴不足，津液不能融化水谷者，则人参、花粉又为要药”^[3]。盖脾阴虚亦可致健运失司，补脾阴可开胃，则气血津液生化有源，如是则脾土能灌溉四旁，使全身得以充养。唐容川还引西医胃液、胆汁促进消化的生理机制加以佐证，“胃之化谷乃胃汁化之，并有甜肉汁、苦胆汁，皆入肠胃化谷。所谓汁者，即予所谓津液也”^[3]。并据此合中西医理用方，“滋胃汁每用甘露饮、清燥养荣汤、叶氏养胃汤；滋脾汁用人参固本汤、炙甘草汤去桂枝加白芍；滋胆汁用小柴胡汤去半夏加花粉”^[3]。

1.2 申甘味益脾之机括，扬酸甘化阴法

唐容川虽推许胡慎柔“去头煎则燥气尽，遂成甘淡之味”^[4]的理念，但强调甘味药在脾阴虚方中不可或缺。其方或甘淡养脾以复脾之健运，如山药、茯苓、芡实、扁豆、莲子、甘草之属；或甘寒滋脾以生津润燥，如天冬、麦冬、沙参、石斛、天花粉之品；或酸甘合用以化生阴气，如山楂、木瓜、乌梅、白芍、五味子合梨汁、藕汁、谷芽、麦芽等，或稍加甘温以求阳生阴长，如人参、黄芪、白术之类^[5]。唐容川彰酸甘化阴之法，变芍药甘草汤之用量而成甲己化土汤^[3]，方中白芍五钱、甘草三钱。白芍味酸入肝，肝应甲，其量五钱，而五为土生数；甘草味甘入脾，脾应己，其量三钱，而三为木生数。在土月、火月等土旺木弱之期，甲木便不再克合己土，而合化为土，此与张锡纯之理论不谋而合。

1.3 滋利脾阴以助统血，重视阴血同源

唐容川创“止血、消瘀、宁血、补虚”^[3]治血四法，既认同脾气、脾阳主司统血的观点，又师古不泥，认为阴血本为一体，血脉滋生有赖脾阴充沛。于“补虚”之法，他认为“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者”^[3]，故治疗脾不统血属脾阴虚者，补血养营之际不忘滋阴生津，滋阴又以补脾阴为先。而于“消瘀”之法，唐容川常据阴虚之情，或予滋阴养血，或予清降虚火，或予生津润燥。阴血亏虚者，以滋阴养血为法，用归脾汤化裁，“如或七情郁滞，脾经忧虑，伤其血而致唾血者，以脾主思虑，故每因思虑而伤脾阴，睡卧不宁，怔忡劳倦，饮食不健，宜用归脾汤以补心脾，再加阿胶、柴胡、炒栀、棕灰、血余”^[3]。脾经虚火者，以清降虚火为法，以泻心汤加减，“审系脾经火重，唇口干燥，大便秘结，脉滑实者，宜用泻心汤加当归、生地、白芍、花粉、寸冬、枳壳、蒲黄、甘草”^[3]。津液亏损者，以生津润燥为法，以麦冬养荣汤或甲己化土汤加诸血分药，“若是脾经阴虚，脉细数，津液枯，血不宁者，麦冬养荣汤加蒲黄、阿胶，甲己化土汤加生地、花粉、人参、寸冬、藕节、侧柏叶、莱菔汁、枳壳，皆滋利脾阴之要药”^[3]。

1.4 善用血肉有情之品，大收纯和之效

血肉有情之品乃来源于动物或人体某一组织或脏器的药物，可滋补强壮、填精益髓，故称为“血肉有情”。一般而言，血肉有情之品多滋腻碍运，脾虚失运者应慎用。而唐容川在行气、健脾、醒脾的基础上，大胆使用血肉有情之品以疗脾阴虚等慢性虚损疾病。如白凤膏^[3]，以黑嘴白鸭滋阴养血，辅以酒助药行阳，又重用大枣以培中益气养血，合陈皮理气健脾燥湿，苍术芳香醒脾燥湿，厚朴下气宽中除湿，诸药相伍补脾滋阴，滋而不腻，收纯和之效。

2 张锡纯

张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山县人，被誉为“近代中医第一人”。于脾阴虚证，张锡纯探求病机首重五行乘侮，强调肝木和肺金在脾阴虚病理过程中的作用。如珠玉二宝粥所附医案之按语：“弦为肝脉，肝盛必然侮脾，因肝属木脾属土也……又肺属金，所以镇肝木者也，故肺金清肃之气下行，肝木必不至恣横，即脉象不至于弦”^[6]。辨证则重脉诊，“盖以脾脉原主和缓，脉数者必是脾阴受伤”^[6]。张锡纯主张愈病以保护真阴为先，“若论已病之时，又恒阳常有余，阴常不足”^[6]；于养阴中又宗陈修园之论，注重滋脾阴，“脾为太阴，乃三阴之长。故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也”^[6]。现将张锡纯脾阴虚证辨治特色总结如下。

2.1 鉴脾肺肾阴虚之别，佐金平木扶土

张锡纯主张精察脾、肺、肾阴虚主症之别，如虚劳发热一症，张锡纯认为其病机主要是阴虚，但又有脾阴虚、肺阴虚、肾阴虚的侧重。肺阴虚者，以“时时痒而作嗽”为征；肾阴虚者，常见肾虚不能纳气之象；脾阴虚者，则以脾脉数为鉴^[6]。对于脾阴虚证之施治，张锡纯注重肺金不能制约肝木，肝木恣横克乘脾土的病机，据此治以滋阴润肺，使肺金清肃之气下行而抑木扶土，既能平抑横逆之肝气以扶助脾土，又可防肝气过盛而上逆侮肺，亦可护肝木“生生之机”，此为“佐金平木扶土法”。

2.2 宗温病甘苦合化法，甲己化土益脾

温病学派之“甘苦合化法”，乃取甘寒之品以生津，苦寒之品以泻热，使滋阴而不留邪，清热而不伤阴，化气以利尿，以冬地三黄汤为代表方剂^[7]。张锡纯拓展其应用，取甘苦合化阴气之义以增益脾阴。如滋培汤，由生山药、白术、陈皮、牛蒡子、白芍、玄参、生赭石、炙甘草等组成。张锡纯认为味甘之甘草与味苦之白芍合用，取“甘苦化合，大有益于脾胃，兼能滋补阴分”^[6]，治“一切阴虚羸弱诸证”^[6]。以此推之，白术、玄参甘苦，山药味甘，陈皮、牛蒡子味苦，全方皆含甘苦合化之意。同时，白芍味酸，入属甲之肝木，而甘草味甘，入属己之脾土，合用有甲己化土之功。“甲己化土”可溯至《黄帝内经·五运行大论》：“土主甲己……黅天之气经于心尾己分……所谓戊己分者，奎壁角轸”^[1]，二十八宿中的心宿、尾宿当东方偏北之甲位；角宿、轸宿当东南方己位，而黅天之气贯于心、尾、角、轸。据天人一体观，黅应脾之黄色，故甲己相合应人身之脾土。张锡纯所创参麦汤、薯蓣纳气汤等方，均以芍药伍甘草，充分体现甘苦合化，甲己化土配伍思想。

2.3 遣药溯《本经》而不泥，甘重山药、甘草

张锡纯遣方用药循《神农本草经》而多有发挥，于甘苦合化法中，甘味药首选山药、甘草。《神农本草经》曰山药“主伤中，补虚羸，补中，益气力，长肌肉，补虚劳羸瘦，充五脏”^[8]，张锡纯据此认为山药具补脾阴而养周身之功，与苦合用则化阴，与酸合用则化土，故其所创补脾阴诸方无一不有山药，如一味薯蓣饮、薯蓣粥、珠玉二宝粥等。但张锡纯并未止步于此，进一步提出“山药之性，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，是以能补肺、补肾兼补脾胃”^[6]，并将山药列为“滋补药中无上之品”^[6]。张锡纯除强调甘草的合化作用外，还认识到甘草在脾阴虚治方中的引经报使作用，“脾阴受伤，宜于滋阴药中，用甘草以引之归脾”^[6]，以其能“调和脾胃、通利二便、消胀除满、延长药力”^[6]等。

2.4 明淡味养脾阴之义，复申次煎之秘

据传统“淡气归胃”理论，张锡纯参徐灵胎、胡慎柔之论，提出“味淡善养脾阴”^[6]的观点，认为脾居中央属土，而土之本味应当为淡，甘仅为稼穑之味。张锡纯所言之淡，一为药性理论之淡味，一为取次煎的药液之淡。《医学衷中参西录·茯苓解》云：“茯苓气味俱淡，性平。善理脾胃，因脾胃属土，土之味原淡，盖其性能化胃中痰饮为水液，引之输于脾而达于肺，复下循三焦水道以归膀胱，为渗湿利痰之主药。”^[6]与唐容川同，张锡纯亦对胡慎柔“盖煮去头煎则燥气尽，遂成甘淡之味。淡养胃气，微甘养脾阴”^[4]的思想推崇备至，针对“富贵之家服药，多不用次煎”^[6]的时弊，指出“不知次煎原不可废……取次煎味淡，善能养脾阴”^[6]。这既是对脾阴虚证论治思想的革新，也是对性味理论的进一步拓展。此外，与唐容川细分脾阴虚与胃阴虚不同，张锡纯认为脾胃本为一体，即“脾与胃脏腑相依，凡补脾之药皆能补胃”^[6]，作药解时也时常将脾阴、胃阴相淆。如山药一物，在资生汤时作“山药以滋胃之阴，胃汁充足，自能纳食”^[6]解，此说似对唐容川的“开胃补脾阴法”有所参鉴，但在滋培汤又云“山药以滋脾之阴”^[6]。

2.5 喜用汁浆以溉枯涸，滋阴勿忘补气

脾为津液化生之源，津液总属阴分，故而张锡纯在论治脾阴虚证时必顾及人体津液的盈亏，此为“汁浆荣津法”。对于脾阴虚兼津液亏虚者，张锡纯重用富含浆汁之品以补充津液、濡润全身。如醴泉饮方后注云：“故阴虚之甚者，其周身血脉津液，皆就枯涸。必用汁浆最多之药，滋脏腑之阴，即以溉周身之液，若方中之山药、地黄是也”^[6]。张锡纯认为富含浆液之品稠润甘缓，配入方中可收如下之用：留恋肠胃，如薯蓣芣苢汤之生车前子^[6]；滋养真阴，如滋阴宣解汤之生山药^[6]；萃取性味，如硝菔通结汤之鲜莱菔子^[6]（张锡纯认为鲜莱菔子汁能提取芒硝之咸味）；制约辛烈，如安魂汤之秫米^[6]。又因脾主为胃行其津液，津液需在脾气的敷布下荣养四肢百骸，故而张锡纯滋阴增液之时亦常顾护脾气，“然脉之数者，固系阴虚，亦系气分虚弱，有不能支持之象，犹人之任重而体颤也。故用人参以补助气分”^[6]。

2.6 善以食疗法愈沉疴，立方药简理博

在治疗脾阴虚证时，张锡纯常选用寻常饮食之物以起沉疴，认为“志在救人，甚勿以为寻常服食之物而忽之”^[6]，“虽为寻常食品，用之得当能建奇功”^[6]。其治疗脾阴虚证的药膳，如珠玉二宝粥、一味薯蓣饮等，即遣用山药、薏苡仁、柿霜饼、龙眼肉等味。张锡纯认为药膳具有“性甚和平，宜多服常服，用之对症，病自渐愈，即不对症，亦无他患”^[6]“而小儿又多苦服药……寻常服食之物，以之作粥，少加沙糖调和，小儿必喜食之”^[6]的优点，既方便随时、长期服用，又适用于小儿等不喜服药之人。张锡纯还注意调和药膳中诸药偏性，遵循“取其药性化合，借彼药之长以济此药之短”^[6]的原则，如珠玉二宝粥，以薏苡仁之淡渗制山药之黏腻，又以山药之滋润补薏米之滑利。同时，张锡纯立方精简，味少量重，取法廉验，直中病机，倡导“捡对证之药，但此一味投之，以观其效力”^[6]。

3 讨论

综上所述，唐容川和张锡纯在广汲古人脾胃疾病诊疗精粹的同时，结合自身临床实践，并旁参西医理论，形成了别具一格的脾阴虚治疗思想。于脾阴虚之理，唐容川的阴血津液一体观与张锡纯的五行生克制化观相互补充，唐容川力倡阴血同源、阴津互资，注重脾阴亏虚、脾不统血、脾失健运三者之间的影响关系，张锡纯则主张先与肺阴虚、肾阴虚相鉴别，着重审查金不制木，木旺乘土的发病机制。值得注意的是，唐容川注重脾阴虚、胃阴虚之分，而张锡纯往往脾胃并举。对脾阴虚之治，张锡纯沿袭了唐容川以津液盈亏测知脾阴虚轻重的方法，但两人据此滋养津液的方法有所差异。唐容川用“开胃补脾阴法”，阳明为水谷之海，开胃则脾行津有源而间接充养津液，张锡纯创“汁浆荣津法”，以富含浆汁之药直接补充津液；两人均兼顾脾的其他功能，唐容川注重阴、血、津、液合治，将滋阴养血法、清降虚火法、生津润燥法与止血法、消瘀法、宁血法进行有机结合，张锡纯在滋阴时尚察脾气之虚实而适情予以气阴双补，并采用“佐金平木扶土法”。对于脾阴虚之方药，张锡纯继承了唐容川推崇的“甲己合化”思想，常合用甘草、白芍，但对其机制则各有殊见。唐容川承“酸甘化阴”之芍药甘草汤，创甲己化土汤，张锡纯则以温病学“甘苦合化”释之。在药性理论应用上，两人都遵循《黄帝内经》“脾欲缓，急食甘以缓之”^[1]“欲令脾实……宜甘宜淡”^[1]的基本原则，均力倡慎柔养真汤单取次煎的煎药法，但着眼点不同。唐容川强调甘缓补脾之旨，张锡纯则立淡养脾阴之论。具体选药上，两人都崇古而不胶瑟，扩展古方中的药物应用范围。唐容川多在经方基础上加减化裁，尤其是对小柴胡汤“上焦得通，津液得下”的应用深得《伤寒论》心法^[3]，以人参和天花粉为脾阴虚要药，张锡纯则多遵《神农本草经》，自创了一系列行之有效的方剂，尤其山药、甘草用之得心应手。唐容川善用血肉有情之品，用药纯和协调，补而不滞，张锡纯尤喜用粥、饼、茶等食疗剂型，立方精当而量宏力专。