吴鞠通，清代温病学派著名医家之一，继承并发挥叶天士温病理论，创造性提出了“三焦辨证”理论。其著作《温病条辨》完善外感和内伤之温热性疾病证治的同时，在儿科方面也贡献颇丰，他提出小儿“稚阳稚阴”的特殊生理。生理层面上，小儿始生方长，精血、津液、脏腑、筋骨等有形之质尚未充实发育完善，脏器组织功能活动也不足，静而守形之物质基础和动而运气之功能活动均处于生生之势，未实未满^[1]。病理层面上，由于小儿体属稚阴稚阳，自我调节能力较弱，不耐寒热，易受邪犯，易伤乳食，导致脏腑精气亏损，破坏物质基础和抑制功能活动，病多寒热错杂，虚实并见，证候多端^[2]。并据此结合自身临床经验，指出小儿疾病防治过程中陷阱重重，稍不注意，便莫知其向^[3]，故避误思路在《解儿难》篇中贯穿始终，以纠其偏^[4-5]。笔者归纳阐发了吴鞠通治疗小儿疾病避误思想具体内涵，现详述于下。

1 暖饱适宜，病安从生

小儿冷暖饥饱不自知，常未得其病，而先伤暖饱。吴鞠通指出，父母见儿，认为“人生于温，死于寒”而唯恐其伤于自然气候，“人以食为天，饥则死”而忧心其物质给予不足。小儿肌肤未盛，体质娇弱，不耐重邪，然其又须常常与邪抗之，以实卫表，强悍体质，故不要过度给小儿保暖，谚有之“童子不衣裘裳”，宜多见风日，感受寒温变化，天人相应，适应自然寒热温凉之性，否则成长之小儿犹如阴地之草木，脆弱易折，久久不长。正如巢元方《诸病源候论·养小儿候》所言：“若都不见风日，则令肌肤脆软，便易损伤。”小儿脾常不足，运化功能未建立完全，予食不宜过多或过度厚腻，否则加重脾胃负担，碍脾运化，纳大于化，易成积滞甚至出现化热倾向，此再伤脾，日久愈差^[6]。脾胃为后天之本，气血生化之源，小儿阶段护养脾胃至关重要，喂至半饱而余，给脾运化留存一定缓冲空间，使脾脏持续积极发挥运化功能，中焦土沃，脏腑得养，生长壮盛，正气充沛，邪无所从。吴鞠通认为“小儿无冻饿之患，有饱暖之灾”，曾世荣《活幼心书·小儿常安》又论“四时欲得小儿安，常要三分饥与寒”，均寓暖饱适宜之意。

2 用药轻灵，力破呆峻

吴鞠通根据小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，提出“脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触”。一方面，小儿体质未实，正气不盛，脏腑之气薄，腠理之质疏，御邪欠强，易于感触，邪气易凑，传变亦易；另一方面，结合小儿独特生理，脏腑柔弱，提示小儿疾病用药宜轻灵，不可痛击，随拨随应^[7]。小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，“易虚易实，易寒易热”，虚不受补，一味补益只会犯呆补壅塞之戒，当顺应柔弱脏腑生生之性，补中有运，补而不滞；实证见者，若屡用或重用攻法，脏腑不受，耗其元气，终犯峻攻伐正之戒，故不可轻易攻下，宜立缓攻之意，既能除邪，又不致正气损伤。吴鞠通针对小儿疾病用药明确指出：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”，纯补碍脾运，重攻伐脾气，《吴鞠通医案》^[8]食积、飧泄门所载方剂有钱乙创制的七味白术散之意，人参甘温补脾气，炙甘草益气和中，茯苓、白术健脾助运化，藿梗、厚朴调理气机，此外还用鸡内金消食化滞，随证加减黄芩以清郁热等，攻补兼施，不偏不倚，适应小儿生理，因此小儿疾病要谨慎选药，立足于疏理气机，质地轻清，药性平和，简言之，以“轻、灵”为贵。

3 大禁苦寒，存阴退热

作为温病学派代表医家之一，吴鞠通主张禁用慎用苦寒，尤其强调小儿疾病大禁苦寒，“世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒。夫苦寒药，儿科之大禁也”。苦能燥湿、泄火，寒能清热，苦寒性燥质重，耗气伤阴。吴鞠通抨击滋阴派“阳常有余，阴常不足”而恣用清热滋阴药的观点。阳化气，阴成形，小儿生长发育有赖于阳气蒸腾，布散津液，精微充养，若滥用苦寒则克伐阳气，纯阳之生生之气既虚，势必影响其生长发育状态。吴鞠通认为“人，倮虫也，体属湿土。湿淫固为人害，人无湿则死，故湿重者肥，湿少者瘦”，小儿亦存在生理之湿，苦能渗湿，大剂苦味尽渗其湿，无湿则小儿体瘦。苦味性燥，脾主肌肉，燥伤仓廪，重伐胃汁，津伤液涸，津液精微不得充布，四肢百骸失于濡养，小儿身体消瘦或易转虚证之痉病。《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火食气，少火生气。”小儿少火具微微生发之性，如轻风细雨般温煦经络脏腑，苦寒消壮火亦灭少火，少火消烁，维持小儿生命活动之阳气虚空，致萎而不长，废而不用，正如吴鞠通所谓“小儿之火，惟壮火可减；若少火，则所赖以生者，何可恣用苦寒以清之哉”。再者温病重视护阴，“有一分阴液便有一分生机”，故清热须以养阴滋阴、酸甘化阴为前提，存阴退热，忌大苦大寒^[9-10]。

4 慎用风药，防微致痉

《医学启源·药类法象》中指出风药具有“风升生”的特点，李东垣《内外伤辨惑论》亦对风药进行了阐释：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮也。”吴鞠通反对历代儿科医家不求节气不问外邪，一见外感概用风药，如羌活、防风、柴胡、葛根，此类风药性升浮、味辛散、质轻薄，稍不对证，便离弦走板，中伤小儿^[2]。吴鞠通遵从张仲景发汗四禁之法“风家禁汗，亡血家禁汗，湿家禁汗，疮家禁汗”，汗为阴液所化，风家、亡血家、湿家、疮家乃阴血素虚或腠理疏松，津泄玄府，四家本有阴液不足，更用辛温发汗之风药搜剔肌表，则阴血、津液亏损更甚，筋脉失濡拘挛成痉。医者若俗，不识六气为病特点，滥用辛温发汗之风药治疗小儿疾病，药不对证，妄投病机，伤其津液，致其急转痉病，此即吴鞠通所谓“小儿痉病，多半为医所造，皆不识六气之故”^[11]。“风为百病之长”，风邪“善行而数变”，小儿肌肤柔嫩，腠理不密，若失于调护，易感风邪，常常夹杂其他邪气，此时风药方可祛风解表，既能缩短病程，又可防止风邪留恋，错杂诸邪而成难治之症。因此，应明晰在一些方面风药的特性有助于小儿疾病治疗，但要谨记慎用风药，否则升生之性不得其用，反而耗气伤阴，发为痉病。

5 痉瘛痫厥，分而明之

前代医家未能剖析明白痉、瘛、痫、厥四者之区别，往往混淆，笼统称之，吴鞠通解疑，详尽论述，明确区分，补前人未备。他认为小儿痉者，身体强直，后人所说的角弓反张亦是其典型表现。张仲景《金匮要略》已有刚痉、柔痉之分，但均为感受寒邪所致，本质上属寒而实的痉病。瘛者，四肢肌肉蠕动，筋脉牵引拘挛，后人称之为抽掣搐搦，反复连续不自止。除寒痉外，即是实而热之瘛病，温病中的温热与湿热病邪最大特点乃化燥伤阴伤血，肌肉不充，筋脉失濡，身体缓缓搐动。瘛病有实也有虚，外感时发热日久不愈，耗伤阴液，发为虚热之搐搦。根据痉、瘛不同，吴鞠通宗法辛温刚燥以解痉病，甘凉柔润以解瘛病，指出痉、瘛亦有兼现之时，实为水极似火，火极似水之表现^[12]。痫者，时发时止，发作时可不经治疗自行缓解，而每隔数日或数月又会复发。吴鞠通继承叶天士治疗痫病经验，提出痫病“有虚有实，有留邪在络之客邪，有五志过极之脏气”的病因病机。厥者，有寒热之别，四末寒冷如冰或灼热似火为厥，有时寒冷如冰有时灼热似火亦为厥。吴鞠通细分痉、瘛、痫、厥，利于指导临床规范诊断与鉴别诊断，起到炼石补天之功。

6 疳者干湿，对立统一

疳者甘也，疳者干也。前人多从热、积、亡津等角度认识疳病，陈复正《幼幼集成·诸疳证治》中指出“治疳必先去积”，吴鞠通则眼光独到，将干与湿两种对立之性联系起来，发现二者有病机上的转化关系，提出“干生于湿，湿生于土虚，土虚生于饮食不节，饮食不节生于儿之父母之爱其子，惟恐其儿之饥渴也”。小儿脾常不足，常伤乳食，肥甘厚腻不节，脾气郁困，精气不化，不能为胃行其津液，导致内湿停聚。脾喜燥恶湿，湿聚困脾，影响脾胃生理功能，气血化源不足，中焦受气取汁变化而赤形成的血亦亏；水谷精微不能化生精气，无法形成营养五脏的营气和卫外抗邪的卫气，“营行脉中，卫行脉外”，营气不充，营阴虚损，卫外不固，津随汗泄，液耗至极，四肢见干消瘦。中焦湿滞，脾运失职，影响气机输布，故疳病患儿腹部反而胀满。疳证病变之干源于本质之湿，即干湿对立又相对统一，围绕中焦脾胃，干湿传变规律，并继承推崇李东垣、钱乙、陈复正、薛己、叶天士治疳之法，深得张仲景调理脾胃心法，吴鞠通创造性提出了治疳九法^[13]，祛除内湿，健运脾胃，并再次强调不可恣用苦寒伤胃气泄脾气。现代医家侯江红教授在此基础上继承并发挥，将治疳九法灵活运用到临床骨疳中^[14]。

7 痘证重肤，表药当禁

《解儿难》中的痘指天花，现代临床上小儿痘证常见于小儿水痘和手足口病等^[15]。《素问·至真要大论》曰：“其在皮者，汗而发之。”张介宾有论：“表证者，邪气自外而入者也。”吴鞠通却认为痘证是属病发于里，病在里而责之表者实为愚。痘疮有规律的发生发展过程，初起胎毒藏于肝肾，待君火之年与人身君火之气相搏，肝主筋，肾主骨，肝肾不衰，筋骨无坏；正气渐盛驱邪外透，在肌肉层次出点、胀起、灌浆；浆满期至，在皮肤形成痘痂，邪气祛除，脱痂自愈，即吴鞠通所说“痘以筋骨为根本，以肌肉为战场，以皮肤结痂为成功之地”^[15]。若辛温发汗解表伤及卫气，卫阳不固而肤损表虚，立功之地破坏，痘疮无结痂之所，势必转生险恶病证，“故八九朝灰白塌陷，咬牙寒战，倒靥黑陷之证蜂起矣”，难以救治。“走马看伤寒，回头看痘疹”，痘疹起病急，变化快，对于痘疹隐约不显，亟需分清色紫色白，针对病机选方用药，禁用辛温发表药透发“闷证”，一是药不对病机，二是有毁在表立功之地之意。痘色紫谓之“紫闷”，为火毒炽盛，正气无力透毒外出，治以清热凉血解毒；痘色白谓之“白闷”，为虚寒气血不足无力支持，治以温补气血托毒外出。对于小儿痘证，吴鞠通衷于“若始终实热者，则始终用钱；始终虚寒者，则始终用陈。痘科无一定之证，故无一定之方也”，唯不可误作表证治以辛温发汗解表^[16]。

8 沿用泻白，不可妄投

吴鞠通反对历代医家只知泻白散之功而不知其弊，明晰肺经有热时清热泻肺甚良，“若兼一毫外感，即不可用”^[2]。泻白散乃钱仲阳所创制，药味简单，仅桑白皮、地骨皮、甘草、粳米4味，不可妄投泻白散，究其因即方中桑白皮、地骨皮二药使外邪锢结于内不得外解。吴鞠通从《金匮要略》金疮门仲景方后注“小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服，如风寒，桑根勿取之”和沈目南注“风寒表邪在经络，桑根下降，故勿取之”中得到启发，桑白皮色白入肺，禀箕星之风通于肝，桑叶横纹多似络，肝主筋，络主血，筋脉经络同类相求，必入肝经，为肝经本药，肝经下络阴器，有蟠结之象，因此桑根之性下达坚结，从肺下走肝肾，内伤用之效如桴鼓，外感误用则引邪入下焦肝肾，邪气锢结，病势缠绵。张仲景治外感风寒禁用桑白皮，吴鞠通领悟并发挥，指出外感咳嗽忌用地骨皮。地骨，乃枸杞之根，其根入土极深，既有其独特生长之性，必有特异专效之功，深深扎根禀受少阴之水阴之气，因此地骨皮能深入透骨，除骨蒸潮热，若用之于外感风寒，则太阳寒水之气锢结难祛，邪恋不解^[17]。此外，吴鞠通强调良药也有其弊处，如实证禁用人参，腹胀禁用甘草，因此，桑白皮、地骨皮虽药性平和，仍需从性取用，亦不可妄投。

综上所述，小儿疾病的发生发展过程中病情变化多端，加上小儿“稚阳稚阴”的特殊生理，导致疾病诊治稍有不慎便易出现差错，酿成大祸。因此，小儿病治避误的全过程须将“稚阳稚阴”的独特生理贯穿始终。另外，随着现今越来越多的儿童出现心理健康问题，焦虑、抑郁、自闭、多动症、抽动障碍等疾病发病率呈上升趋势，所以注重小儿心理精神上的调护至关重要^[11]，补充重视情志这一辨治思路可以弥补吴鞠通不识小儿尚可情志致病的不足。此外，结合吴鞠通治疗小儿疾病的八条避误经验，可为今后小儿疾病的理论与治疗提供新的研究方向。