结直肠癌是一种常见的消化道肿瘤，也是最常见的恶性肿瘤死亡原因之一^[1]。在中国，结直肠癌的发病率呈逐年增高的趋势，在恶性肿瘤中位居第三^[2]。结直肠癌起病隐匿，早期临床症状不具有特异性，难以发现，而确诊时已多为中晚期^[3]。中医药治疗是结直肠癌综合治疗中的重要部分。结直肠癌可归属于中医学“肠风”“肠蕈”“肠僻”“脏毒”和“锁肛痔”等范畴^[4-5]。中医学认为结直肠癌患者处于正气亏虚，伏毒内留，即湿、痰、瘀毒潜藏的状态，运用“伏毒”学说能更全面认识该病的病因病机，从而确立相应的治则治法，为结直肠癌的防治提供新思路。

1 伏毒学说溯源

关于伏邪最早的论述见于《素问·生气通天论篇》所言“冬伤于寒，春必病温”，指出冬日寒邪内侵，不即刻发病，而藏伏于体内，过季之后随时气所变而发。《伏邪新书》云：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”这阐明了伏邪由感外邪所发和由内而发的两种发病形式。国医大师周仲英在伏邪理论的基础上，首创“伏毒”理论，认为多种致病因素进入体内后蛰伏，蓄留不去，伺机发作，毒性猛烈，导致病情危重，或迁延难祛^[6]。恶性肿瘤之毒，谓之癌毒。癌毒多与湿、痰、瘀等多种病理产物相互胶结同伏体内^[7]，不随即而发，隐匿积累，一经引触，毒性暴戾，这与伏毒的病因特性及致病特点相合，因此伏毒学说也适用于阐释恶性肿瘤发生发展的病理机制^[8]。

2 伏毒贯穿结直肠癌发生发展的多个阶段

结直肠癌起病隐匿，癌毒初结，正气内敛，正邪交争不剧，癌毒内藏，伏而不觉，发时始显。病邪伏遏肠络，阻碍肠腑气机运行，不通则痛，出现腹胀，腹痛，排气受阻等症。伏毒易从热而化，灼损肠道血络，以致血败肉腐成脓，又有离经之血成瘀，表现为脓血便、里急后重等症。由此伏毒势力怒张，胶凝蓄藏，形成结直肠癌发病暴戾、迁延不愈的病理特点。结直肠癌病程日久，癌毒盘踞，正气渐亏，使癌毒伏留或流窜他脏^[9]。现代多种抗癌疗法在攻伐癌毒的同时，亦伤耗正气，甚而医治不当，求益反损，使癌毒残留，助生新毒。疾病新瘥，正虚邪恋，若调摄失宜，又感他邪，易引触伏毒，使旧疾复燃。不仅如此，结直肠癌隐匿性、暴戾性和反复性的临床特点及整个病程的证候表现与伏毒致病的“隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合、多变”等特点^[6]相吻合。由此可见，伏毒作为介导结直肠癌发病、转移和复发的重要病理因素，贯穿结直肠癌发生发展的多个阶段。

3 从伏毒学说探讨结直肠癌的病理机制

在结直肠癌发病、演变、转归的过程中，根据伏毒的成因不同，可分为外淫伏毒和内生伏毒。随着机体正气渐衰，往往呈现多种伏毒相兼为患的复杂多变病机^[10]。

3.1 外淫伏毒

外淫邪气既能直接引触结直肠癌发病，又可在一定条件下助生伏毒^[11]。感受外淫之风邪者，《诸病源候论》有言“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”，认为外风初感不发，而与脏腑之气搏结，留滞不去是导致积聚为病的重要病机。风为百病之长，又有开泄之性，易夹持寒、湿、燥、火等外邪入于肠道玄府，使玄府内闭，气血失和，正气不敌，使伏毒积藏；感受外淫之寒邪者，《诸病源候论》云“积聚者……寒多则气涩，气涩则生积聚也”，说明外寒主要通过影响气机以助生癌瘤。大肠重在通利，寒性凝滞，易使腑道不通，水液代谢失衡，日久则气滞血凝，湿痰凝结，多种毒邪顺势伏藏体内；感受外淫之湿邪者，湿为阴邪，其性趋下，黏滞肠腑，经久阳气积衰，“阳化气，阴成形”，则阴浊内凝，伏毒始成；感受外淫之燥邪者，《素问· 阴阳应象大论》云“燥盛则干”，外燥燔灼津液而有化火成毒的病机转变。同时外燥初犯，“大肠主津”功能失常，肠腑燥化失度，燥屎亦趋难解，蕴而成毒，外燥与粪毒、火毒相合，深居体内，藏伏不发。

3.2 内生伏毒

触冒外邪、饮食不当、过度劳累、七情失调等致病因素，均可影响机体的气血运行和津液输布^[12]，致使湿、痰、瘀等多种实邪蕴结成毒，凝滞经络，藏留肠腑。湿毒、痰毒、瘀毒等内生伏毒是促使结直肠癌发生发展的重要病因，与肿瘤形成、复发、转移息息相关^[11]。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚是导致结直肠癌内生伏毒产生的关键因素。结直肠癌的病位虽在大肠，但与脾肾关系密切。脾胃乃后天之本，体内癌毒本已戕伐正气，现代多种抗癌疗法亦暗耗气血，损伤脾胃，使中焦斡旋失职，气机郁阻，久病入络，则“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，此时气血尚存，正不衰则癌毒伏而不出^[13]。久病及肾，则元气泄弱，肾精乏源，正不胜敌，正既虚则癌毒出而为病。不仅如此，伏湿性质黏腻，缠绵难愈；伏痰能随气升降，无处不至；伏瘀坚凝难移，致病广泛。正虚导致内生伏毒的聚藏，伏毒暴作又进一步加重正气的亏耗^[12]，以上皆成为促使结直肠癌发病，疾病进展以及旧疾复燃，病灶游移的可能条件。

4 基于伏毒学说审因论治结直肠癌

审查疾病的病因病机并进行针对性的治疗是临床取效的关键^[14]，根据结直肠癌伏毒成因不同，审因论治结直肠癌具有重要临床意义。祛除外淫伏毒以透法为首，其用意在于因势利导，透邪外出，以防闭门留寇^[15]。对于内生伏毒，总以扶正祛邪为要^[16-17]。扶正者，须注重健脾益肾、气血双补、通补兼施；祛邪者，当施以运脾除湿解毒、理气化痰解毒、活血化瘀解毒^[18]等法以攻逐伏毒。

4.1 透解外淫伏毒 4.1.1 开通玄府，搜剔伏风

刘完素《素问玄机原病式》言：“玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”这说明玄府具有流通气液、灌注气血、运转神机等功能^[19]。肠道通利之性的维持基于肠壁玄府的正常功能，外淫伏风藏留于此，善用风药可开通玄府，搜剔伏风，逐散他邪。风药是指味辛质薄，药性升浮，具有向上、向外、升发特性，是治疗风邪致病的一类药物的统称^[19]。风药对结直肠癌的治疗作用得益于风药的多种功效特性与结直肠癌病因病机恰相对应^[20]，其性辛散能宣透祛伏风，温通可升阳祛伏痰，芳香易醒脾化伏湿，走窜能活血祛伏瘀，善行以疏调全身气机，同时又兼以清除杂合的他类伏毒，临床应用时可选用桑叶、菊花、羌活、白芷等发散祛邪的风药，使伏毒得解，癌瘤得消。

4.1.2 疏利三焦，涤化伏湿

感受外湿而伏藏者，因伏湿多下注肠腑，故以芳香辛散之品宣化伏湿的同时宜兼顾运用渗下除湿之法。伏湿流动不居，弥漫三焦，治疗时须注重疏通气机，调和枢机，宣畅三焦。《临证指南医案·湿病》强调“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”，此即以宣上、畅中、渗下之法给伏藏的湿毒以出路，俾内外两清，三焦通泄^[21]，以此达到“气化则湿亦化”的治疗目的。因此，临床可选用佩兰、砂仁、木香、豆蔻等药疏利三焦，芳香化湿。同时，外湿伏久伤阳，因此也要兼顾补益阳气，尤以温运中阳为重^[22]，可应用干姜、吴茱萸、丁香等温阳散寒的药物。

4.1.3 清养气阴，透解伏燥

感受外燥而伏藏者，总以轻宣润透为要，同时凉燥者宜温散，温燥者宜凉解。外燥伏藏日久，由气及血，伏燥炼津为痰，伤津耗气，亦会有化风、化热、化湿、化瘀等病机转化^[23]。此时在益气养阴的基础上加以透散之法，鼓舞正气以增强透邪之力，使藏于营血分之伏燥得以透营转气，外出而解，且能及时截断内传可能，达到既病防变的预防目的，临床宜施用桑叶、薄荷、麦冬、生地黄、北沙参等药，同时切不可过用苦寒，以免攻邪伤正^[24]。对于发生不同病机转化者，可在润燥养阴的基础上分别施以祛风、清热、活血、利水之法，辨证施治，给邪以出路。

4.2 肃清内生伏毒 4.2.1 调整脏腑，扶助正气

结直肠癌正气亏虚具体表现在脏腑功能受损及气营亏虚，治当调整脏腑，益气养营。补益之用，一者助托已生伏毒消散，驱邪外出；二者振发正气捍御病邪，防伏毒新生。结直肠癌病程日久，气营亏虚则血化无源，以致气虚血耗。营有气性，补血难而补气易，营得充养，则血化有滋，血生则气足^[25]，正气渐盛。营气来源于中焦脾胃，故宜用人参、甘草、饴糖等药以补脾益胃，充养营气。结直肠癌患者卫气虚而御外失司，较易感受外邪使病情反复或加重，可选用防风、黄芪、白术、山药之品以益气祛邪、固表实卫，使新患不生且旧疾不复。《景岳全书》言：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。”若脾肾功能积弱，精血化生乏源，御邪能力减弱，因虚致积，癌毒内生，伏而为患，故治疗结直肠癌多采用健脾益肾法以顾护人体正气^[26-27]，临床可选用黄芪、党参、白术、熟地黄、淫羊藿等药物^[28]。

4.2.2 针对病因，消解伏毒

结直肠癌总体病机为本虚标实、虚实夹杂，在治疗时不仅要顾护脾肾、益气养血，也须燥运除伏湿、健脾化伏痰、活血化伏瘀。伏湿为患者，湿毒结聚，碍脾滞肠，水液代谢进一步失调，治疗以苍术、茯苓、薏苡仁、车前子等运脾燥湿，分消湿毒。伏痰易与他类伏毒相合而类化，表现出顽固性、流窜性及消耗性等病理特点^[29]。“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”，伏痰的产生与脾失运化关系密切，因此针对伏痰，常攻补兼施。临床常以半夏、天南星、山慈菇等健脾涤痰，软坚散结，以白术、黄芪、陈皮等运脾益胃，绝生痰之后患。针对久瘀内伏者，酌以当归、桃仁、川芎、蒲黄、五灵脂^[30]等养血化瘀，推陈出新。对于伏瘀与他邪胶结而深藏经络血脉者，宜用全蝎、白僵蚕、地龙等虫类之品以搜刮伏邪，攻毒通络。在结直肠癌内生伏毒产生和累积的过程中，气机郁滞贯穿始终，当配以柴胡、香附、佛手等疏肝平和之品以理气通滞，疏土达木，并佐以厚朴、枳壳、木香等专调肠腑之气药，以顺应六腑以通为用的生理特性，使肝脾同调，补中有动。

5 典型病案

患者女性，68岁，2022年4月28日初诊。现病史：患者自述7个月前因右下腹疼痛，可触及包块，便血，伴体质量明显下降，遂于天津市肿瘤医院就诊，查肠镜示：回盲部占位，可见软组织肿块。组织病理活检示：结肠腺癌。查胸腹部计算机断层扫描（CT）示肺、脾、肝等脏器无明显异常，于2021年12月13日在该院行结肠癌根治术，术后病理示：结肠中-高分化腺癌，侵及肠壁全层，未见周围淋巴结转移，患者术后症状好转。2022年4月16日患者无明显诱因再次出现腹痛伴乏力，复查肠镜示：未见癌组织。胸腹部CT示：右肺有转移病灶1.5 cm×2.4 cm，腹腔腹膜淋巴结转移。患者因不愿接受化疗，欲求中医治疗来诊，刻下：乏力明显、气短、头晕、纳差、呃逆、消瘦、肛门有下坠感、小便正常、大便努责、偶有便血，舌质淡微暗红，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。西医诊断：结肠癌术后广泛转移。中医诊断：癥瘕；脾肾亏虚、痰瘀互结证。治以补脾益肾，化痰逐瘀，搜剔伏毒。予补中益气汤加味，处方：黄芪30 g，党参15 g，白术12 g，炙甘草10 g，当归10 g，陈皮12 g，升麻6 g，柴胡10 g，茯苓15 g，枳壳12 g，厚朴9 g，半夏9 g，女贞子30 g，赤芍12 g，地鳖虫10 g，延胡索30 g，侧柏炭10 g，12剂，每日1剂，水煎服。

2诊：服药后乏力及肛门下坠感减轻，头晕呃逆消失，胃脘嘈杂，食欲不佳，偶有腹胀，大便未见出血，舌质淡微暗红，边有齿痕，苔微黄，脉沉细。处方：上方去侧柏炭，加黄连6 g，麦芽15 g，荜澄茄15 g。12剂，每日1剂，水煎服。

3诊：服药后腹胀减轻，排便较前顺畅，每日1次，时失眠，纳食仍差，舌质淡，苔白腻，脉沉细。处方：上方去黄连加茯神10 g，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各10 g。12剂，每日1剂，水煎服。

4诊：服药后病情平稳，纳寐尚可，舌淡，苔白腻，脉沉细。处方：在3诊方基础上去茯神，改用丸剂，每丸9 g，每次1丸，早晚各1次，以巩固疗效。3个月后随访，患者坚持服用丸剂，无其他明显不适，状态良好。

按语：患者为老年女性，脾肾本衰，加之手术损伤正气，脏腑失养，表现出周身乏力、头晕，纳差，消瘦等一派脾虚气弱，血亏精伤之象。正气亏虚助长伏毒肆虐之势，遂伏毒日渐猖獗，游移窜络，导致体内发生多处转移病灶，并表现出便血，舌质微暗红，苔腻，脉沉细等痰凝血瘀，伏毒残留之证，故临证治疗以补脾益肾，升阳举陷为重，兼以化痰逐瘀，搜剔伏毒。方中黄芪、党参、升麻、柴胡补中益气，调燮中州；陈皮、厚朴、枳壳、半夏理气宽中，化痰涤浊；女贞子“主补中，安五脏”，更重于培补肝肾；赤芍、当归、地鳖虫破瘀通络，攻毒散结；延胡索活血利气，既能行血中气滞，气中血滞，又能止痛破癥瘕；侧柏炭凉血止血，收涩肠中下血。全方以扶正解毒为治疗原则，又酌加虫药以搜剔伏毒而起沉疴，共奏补中举陷，调摄本元，罢黜伏毒之功。2诊，患者服药后症状减轻，便血消失，遂去侧柏炭。出现胃脘嘈杂，仍纳差、腹胀，提示痰瘀聚久，有化热之势，故加黄连清解热毒，荜澄茄行气止痛。3诊，患者偶有失眠，纳食仍差，提示病久损及中焦，脾胃功能难以短时恢复，胃不和则卧不安，故加茯神健脾养心、安神定志，焦三仙健脾开胃，消积化滞，助益气血化源不断。4诊，病情渐趋平稳，提示正气逐渐恢复，痰瘀得消，故守方制以丸药，嘱患者坚持服用，巩固疗效。

6 结语

基于“伏毒”学说的中医药辨证治疗结直肠癌具有抗复发和转移、提高生存质量、调节免疫力、延长生存期等作用的特点^[31]。笔者基于伏毒学说，结合中医辨证求因及审因论治的特色理论，对结直肠癌伏毒病因病机进行了详细论述，重视外感伏毒之风毒、湿毒、燥毒，内生伏毒之湿毒、痰毒、瘀毒，为中医药防治结直肠癌提供了新思路。在临床治疗时，也要注意分期论治，有所侧重。发病初期伏毒丛生，癌浊弥漫，主以涤痰化瘀，剔风拔毒，通过祛除各类伏毒使正气不至愈损，癌瘤得消；经现代手术及放化疗治疗后，脏腑功能失衡，气血耗伤，故法当益气养营，调摄本元，有形癌毒虽已除，然亦有伏毒滞涩脏腑经络，匿留为患，须结合患者自身体质及病机特点，兼除伏毒以绝后患；采取保守治疗者，尤以调理脾肾，蓄养正气为重，正气充盛则有助于截断癌瘤的发展，从而实现稳定病情，带瘤共存的治疗目的。结直肠癌患者平素均宜重视摄生调护与精神调养，笃守《灵枢·本神》所言“顺四时，适寒暑，和喜怒，安居处，节阴阳，调刚柔”的养生之法，以补养正气，杜绝伏毒藏存之患。