透析相关性低血压（IDH）是维持性血液透析（MHD）最常见的并发症之一，发生率约20%~30%^[1]，通常与有效血容量减少、代偿机制受损有关。临床中IDH可导致透析中断，影响患者透析充分性，还可因血流动力学等病理改变导致心脑等靶器官的损伤，严重影响MHD患者的远期预后^[2]。因此，预防和减少IDH的发生成为临床亟需解决的问题。超滤控制、低温透析等手段虽在临床上开始应用，但也面临诸多困难，如低温透析中具体温度的设置、不同人群对于超滤的异质性反应、透析液钠、钙浓度的调节等方面的临床证据尚未完全统一，仍需谨慎使用^[3]。诸多研究证实，艾灸具有扶助阳气、举陷固脱之效，广泛应用于眩晕、厥脱等病症。本研究采用前瞻性随机对照设计，观察艾灸对MHD患者IDH的影响，评价艾灸在临床中的效果，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本课题组在正式试验前进行预试验，以“血压稳定且无相关症状及体征”“血压轻度下降或伴轻度低血压症状及体征”及“发生IDH或出现明显低血压症状及体征”分为有效、显效、无效，结果提示，观察组总有效率为89.5%，对照组总有效率为52.6%，采用公式n=[p₁×（1-p₁）+p₂×（1-p₂）]/（p₁-p₂）²×（μ_α/2+μ_β）]进行样本量估算，取α=0.05，β=0.1，p₁=89.5%，p₂=52.6%，估计两组共计52例，考虑15%脱落率，最终确定60例。选取60例2021年12月—2022年12月于河北中医药大学第一附属医院血液透析室规律行MHD治疗的患者为研究对象，按随机数字表法随机分为治疗组与对照组，每组各30例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。本研究经河北中医药大学第一附属医院伦理委员会批准，编号：HBZY2022-KY-070-01。

1.2 病例选择 1.2.1 IDH诊断标准

参照《血液净化标准操作规程》制定诊断标准为：透析中收缩压下降≥20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）或平均动脉压下降10 mmHg以上，同时伴有低血压症状^[4]。

1.2.2 中医证候诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》慢性肾功能衰竭的中医本虚证候^[5]。

1.2.3 纳入标准

1）符合尿毒症诊断标准。2）每周常规行MHD 3次。3）既往发生过IDH者。4）患者中医证候以本虚证为主（肝肾阴虚除外）。5）患者及家属同意试验并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准

1）患者于河北中医药大学第一附属医院透析室规律透析不足3个月。2）低血压是由于心力衰竭、感染等非透析因素导致者。3）取穴部位有感染灶，或对艾灸过敏，或伴有长期糖尿病病史且血糖控制不佳者。

1.2.5 脱落标准

1）不能坚持或自动放弃规定的治疗方案者。2）试验过程中依从性较差者。3）试验过程中出现严重并发症者。

1.3 治疗方法 1.3.1 对照组

基础治疗联合规律血液透析。基础治疗：参照《血液净化标准操作规程》予控制血压，纠正贫血，改善营养状态，低磷低钾饮食、改善钙磷代谢等治疗；规律血液透析：使用标准碳酸氢盐透析液，每次透析时间为3.5~4 h，每周3次MHD治疗；透析间期控制体质量增长＜1 kg/d；保持透析液钠浓度不低于血浆钠浓度；透析当日不应用降压药物；禁止透析间进食；低温透析液透析，设定透析液温度于35~35.5 ℃。发生低血压时的处理方法：取头低仰卧位，减慢血流速，降低超滤率；快速静脉滴注0.9%氯化钠100~200 mL，或静推50% 葡萄糖60 mL；必要时予氧疗。若积极采取上述措施后仍无法纠正低血压，则停止透析。

1.3.2 治疗组

于对照组基础上加用温和灸，受透析室环境要求，使用纸管贴穴无烟灸（苏泰药管械准字2003号第1270052号），于患者上机30 min并生命体征趋于平稳后施温和灸，选穴：双侧足三里、双侧三阴交、双侧血海、关元，每穴施灸3~4壮，以患者有持续温热感，局部皮肤潮红为度，每周治疗3次。

1.3.3 疗程

两组治疗期12周，观察期12周，总计观察24周。

1.4 观察指标

1）两组患者治疗前后透析前收缩压。2）两组患者治疗期及随访期低血压发生次数。3）两组患者经积极干预仍无法纠正低血压并导致透析中断次数。4）两组患者治疗前后的血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）水平。5）两组患者治疗前后中医证候积分（根据《中药新药临床研究指导原则》中有关慢性肾功能衰竭症状分级量化表记录，对倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、腰膝酸软、畏寒肢冷等14项症状进行评分，根据症状程度分别记为0~3分）。

1.5 统计学分析

本研究应用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 病例完成情况

本研究纳入符合标准的病例60例，研究过程中，治疗组脱失2例，因个人原因转院1例，主动退出1例；对照组脱失1例，因心力衰竭住院治疗。

2.2 两组患者透析前收缩压比较

治疗前，两组患者透析前收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者透析前收缩压均升高，且两组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

2.3 两组治疗期及随访期IDH发生次数及发生率的比较 2.3.1 两组患者在治疗期与随访期IDH发生次数比较

治疗期及随访期第1~12周，两组患者IDH发生率比较，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

2.3.2 两组患者各阶段IDH发生次数及发生率比较

在治疗期的1~4周及随访期9~12周，两组患者IDH发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；在治疗期5~12周、随访期1~8周，两组患者IDH发生率比较，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 4。

2.4 两组患者透析中断情况比较

在治疗期的1~12周，治疗组因IDH无法纠正导致透析中断次数及比例低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表 5。

2.5 两组患ALB、Hb比较

两组患者治疗前ALB、Hb比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后，两组患者ALB、Hb均升高，且两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表 6。

2.6 两组患者中医证候积分比较

治疗前，两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组患者中医证候积分均降低，且两组比较，差异具有统计学意义。见表 7。

2.7 安全性相关不良事件情况

治疗期间，两组患者均未出现烫伤、皮肤感染及其他严重不良事件，治疗组出现1例局部皮肤瘙痒，两日内自行缓解，未予特殊处理。

3 讨论

IDH是MHD患者规律透析过程中常见的并发症，其发病机制涉及多方面因素，主要包括过快的超滤速度、过严格的超滤目标、血浆渗透压降低等原因造成的有效循环血流绝对或相对减少^[6-7]，也与自主神经功能障碍、心肌收缩力降低、器官缺血期间释放的扩血管物质增加等原因造成的代偿机制受损有关^[8]。IDH的发生，常导致患者在透析过程中出现不适症状，严重者导致透析被迫中断，无法顺利完成超滤及毒素清除目标，降低患者透析充分性。此外，IDH对于MHD患者远期预后也有极为不利的影响，反复的IDH事件会导致机体各器官灌注不足，使残肾功能过快丧失、心脏功能下降，同时由于血流动力学的改变，增加缺血性脑卒中、动静脉血栓形成、血管通路栓塞等恶性事件的风险^[9]，综上引起全因病死率的增加。随着血液净化技术相关研究的深入，IDH的防治也日趋规范化，但在某些方面仍存在困难，例如低温透析具体温度的设定、透析液钠浓度的设定等问题尚未得到完全统一^[3]，此外，部分方法也需谨慎使用，如提高透析液钠浓度及钙浓度，可能导致容量负荷和血管钙化风险的增加。IDH现仍为临床中困扰医生与患者的一大难题。

IDH属中医学“眩晕”“晕厥”等范畴，MHD患者本身脾肾衰微，气血生化乏源，又由于MHD治疗时体外循环及超滤脱水，导致气随血脱、气随液脱，进而伤及阳气，阴阳不相顺接，阴主静，阳主动，阳气衰惫则无力鼓动气血运行，故发为眩晕，甚则为厥。研究显示，各脏腑气血阴阳俱损是IDH患者均存在的问题，但以脾肾气虚、脾肾阳虚为主^[10]。《景岳全书》言：“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”提示在IDH的防治中应重视扶阳固脱之法。艾灸具有扶助阳气、举陷固脱之效。现代研究证实，艾灸可改善全身血流动力学，改变血液组分，调节血管舒缩功能，改善物质及能量代谢^[11]。《扁鹊心书·须识扶阳》中记载“真阳元气虚则人病，真阳元气脱则人死，保命之法，灼艾第一”，也强调了艾灸对于阳气衰惫证候患者的显著疗效。本研究中，经艾灸治疗后患者中医证候积分显著降低，各项症状均有不同程度的改善，也证实了艾灸在改善各类本虚证MHD合并IDH患者临床症状方面的确切疗效。

《黄帝内经》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”结合IDH患者的病因病机，在本研究中选取双侧足三里、三阴交、血海及关元穴施温和灸。足三里为足阳明胃经下合穴，具有益气养血、扶正培元之功，肾为先天之本，脾胃为后天之本，其脾胃的正常运化是先天肾气充足的重要保证，而脾之运化需靠肾之蒸腾气化才可完成，若一者有虚，宜两者同治，脾胃与肾相互促进，构成气血得以通达全身的动力来源。现代研究发现，刺激低血压大鼠模型足三里穴具有明显的升压作用^[12]，机制可能与循环中血管紧张素Ⅱ及内皮素等缩血管物质水平提高有关^[13]。三阴交为肝、脾、肾三阴经交会之处，可滋补三脏之阴，“阴在内，阳之守也”，艾灸三阴交可健脾益肾，调养肝血，为阳气推动气血运行提供物质基础。关元又名“丹田”，为任脉要穴、阴阳元气交会、精气聚集之处，可益气补虚，温补肾阳。相关研究显示，刺激关元穴具有明显的抗疲劳作用^[14]，同时具有显著的纠正低血压及抗休克作用^[15]。血海属足太阴脾经，血指气血，海指百川皆归之处，可统血摄血、行血活血。研究证实，刺激血海穴可提高下肢动脉血流量及血流速度^[16]，同时，局部刺激可使股四头肌肌群收缩，发挥肌肉泵作用，促进下肢静脉血液回流，进而改善IDH^[17]。足三里、三阴交、关元三穴相伍以艾灸之，共奏益肾气、温肾阳、补精血之功，使肾气得以充盛，肾阳得以温煦，并佐以血海调血活血，使气血得以通达四肢百骸，最终减少IDH的发生。多项预测模型表明透析前收缩压与IDH的发生显著相关，当透析前收缩压 < 110 mmHg时，IDH的发生率显著上升，这可能与高龄、心功能下降等因素导致的代偿升压机制受损有关^[18-19]。本研究结果发现，艾灸治疗后，治疗组透析前收缩压高于对照组，IDH发生率及透析中断率低于对照组，表明艾灸可改善患者透析前收缩压，减少IDH的发生次数，且增强患者对IDH的耐受程度，降低透析中断率，从而更好地完成超滤及毒素清除目标，保证透析充分。同时，随访期治疗组IDH发生率仍低于对照组，表明艾灸对于血压的调控作用较为持久，这与长时间的艾灸治疗改善了患者脾肾衰惫的病理状态密切相关。

低白蛋白血症与贫血是IDH的两项独立危险因素^[20]。MHD患者ALB水平较低时，使有效循环血流进一步减少^[21]。此外，ALB水平显著下降时可降低MHD患者应激反应能力，无法充分提高血管阻力以代偿有效循环血流的下降，继而引发IDH^[20]。贫血状态使MHD患者血液携氧能力下降，从而降低心肌收缩力，减少心排量，也是导致IDH发生的重要因素^[22]。本研究中治疗组治疗后血清ALB及Hb水平提高，且与对照组差异具有统计学意义，表明艾灸能一定程度地改善MHD患者ALB及Hb水平，纠正IDH发生的危险因素。

综上所述，艾灸可有效改善IDH患者透析前收缩压，减少IDH发生次数及发生率，提高对IDH耐受性，减少透析中断次数，保证透析时长，并提高ALB及Hb水平，降低中医证候积分，改善临床症状，且价格低廉、操作简便、安全性强，患者依从性高，作用持久，值得临床推广应用，以进一步提高MHD患者生存质量。本研究为单中心研究，纳入样本量相对较小，关于改善IDH的分子机制方面探讨不够深入，日后拟扩大样本量，增加观察指标，开展更长周期的研究，深入探讨艾灸改善IDH的效应机制。