强直性脊柱炎（AS）是一种慢性、进展性自身免疫性疾病，多发于青年男性，具有家族聚集倾向，其在普通人群中的发病率约为0.3%，而在家族中的发病率高达10%^[1-2]。AS患者出现骶髂关节、脊柱附着点炎性改变，急性期以腰背疼痛、活动受限为典型特征。目前临床尚缺乏治疗AS的特异性方案，西医主要采用非甾体抗炎药减轻患者疼痛，延缓疾病进展，但易出现胃肠道反应^[3-4]。随着医学研究进展，生物制剂在治疗AS方面取得了一定进步，但价格昂贵，推广难度较大。近年来中医凭着“标本兼治”的优势在治疗AS方面取得了突破，AS归属中医“大偻”“骨痹”“腰痛”等范畴，肾督阳虚为内因，外感风、寒、湿等六淫外邪为外因，经络瘀阻，筋脉失养，气血不畅，发为痹痛，病位在督脉，且病情沿督脉循行发展^[5-6]。灸法、推拿为中医外治的特色手法，本研究基于AS寒湿痹阻证的特点，给予患者酉时雷火灸、通督推拿法，取得了良好效果，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 研究对象

参照样本量估算公式n=2pq（Z_α+Z_β）²/（p₁-p₂）²计算样本量，其中p₁为对照组预计总有效率65%，p₂为试验组预计总有效率为94%，p=（p₁+p₂）/2，q=[（1-p₁）+（1-p₂）]/2，计算得n₁=n₂=41，考虑10%脱失率，最终每组选取48例。选取2021年5月—2023年5月本院AS急性期住院患者96例。96例患者采用随机数字表法随机分两组，对照组48例，男38例，女10例，年龄20~42岁，平均年龄（33.26±4.79）岁；身体质量指数19~27 kg/m²，平均身体质量指数（23.51±1.42）kg/m²；病程1~7年，平均病程（3.42±0.68）年；病情分级Ⅱ级25例，Ⅲ级23例；合并疾病：高血压病7例，高尿酸血症6例，高脂血症4例。试验组48例，男40例，女8例，年龄20~43岁，平均年龄（32.99±4.51）岁；身体质量指数19~27 kg/m²，平均身体质量指数（23.22±1.29）kg/m²；病程1~7年，平均病程（3.28±0.71）年；病情分级Ⅱ级22例，Ⅲ级26例；合并疾病：高血压病8例，高尿酸血症5例，高脂血症3例。比较两组基础资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准（21LY-KT0132）。

1.2 纳入标准

1）西医符合《强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识》^[7]中AS诊断标准，发病年龄＜45岁，连续腰背痛3个月以上，磁共振成像（MRI）检查显示骶髂关节急性炎症。2）骶髂关节炎计算机断层扫描（CT）分级Ⅱ~Ⅲ级。3）中医符合《中药新药临床研究指导原则》^[8]中寒湿痹阻证标准，主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵遇寒加重，遇热减轻；次症：四肢关节冷痛，肢体困重；舌淡，苔白或水滑，脉弦滑。4）患者自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

1）腰椎结核。2）脊柱肿瘤。3）其他风湿病。4）脊柱关节严重畸形。5）督脉处皮肤感染或破损。6）伴有严重并发症。7）中途退出研究、治疗依从性差。

1.4 方法 1.4.1 对照组

进行常规药物治疗，口服美洛昔康（宁夏康亚药业股份有限公司，国药准字H20020222）7.5 mg/次，每日两次；柳氮磺胺吡啶（北京市燕京药业有限公司，国药准字H11020475）0.5 g/次，每日两次。连续治疗2周。

1.4.2 试验组

在常规药物治疗的同时实施酉时雷火灸及通督推拿法。1）酉时雷火灸：酉时（17∶00~19∶00）进行雷火灸治疗，患者取俯卧位，选取督脉为中心及左右旁开1.5寸（同身寸，下同）的相应部位、肾俞穴、命门穴进行治疗，点燃1支雷火灸条，对准施灸部位，以横行灸法距离皮肤3 cm处灸10 min；以纵向灸法距离皮肤3 cm处灸10 min；以逆时针小螺旋灸法距离皮肤3 cm处灸双侧肾俞穴、命门穴，旋转8次为1壮，每壮之间手按压一下，各穴位灸10壮；以距离皮肤2 cm雀啄灸法点刺双侧肾俞穴、命门穴各10次，时间为10 min。灸毕熄灭灸条，清洁局部皮肤。治疗6 d，休息1 d。2）通督推拿法：取俯卧位，自上而下沿脊肌两侧用揉法治疗3遍，放松肌肉；在条索状结节明显处实施弹拨法，放松局部肌肉肌条索。3）点按双侧夹脊穴、大椎穴、命门穴、至阳穴、脊中穴、腰阳穴、筋缩穴、后溪穴3~5遍，30 min；腰椎、颈椎采用斜扳法，胸椎采用分按法，改善关节间隙，预防脊柱关节粘连；在脊柱两侧实施摩法、擦法，以透热为佳。每天1次。两组均在治疗2周后进行效果评估。

1.5 观察指标

主要结局指标：参照《中药新药临床研究指导原则》^[8]中相关标准评估疗效。临床疗效判断标准：腰骶疼痛、脊背疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵等症状基本消失，血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）恢复正常为临床缓解；主要症状明显减轻，ESR、CRP较治疗前下降≥50%为显效；主要症状有所好转，ESR、CRP较治疗前下降30%~50%为有效；主要症状无明显变化或加重，ESR、CRP较治疗前下降不足30%，甚至增加为无效。有效、显效、临床缓解之和计入总有效率。证候疗效判断标准：中医临床症状、体征基本消失，证候积分较治疗前减少95%及以上为临床痊愈；中医临床症状、体征明显好转，证候积分较治疗前减少70%~94%及以上为显效；中医临床症状、体征有所好转，证候积分较治疗前下降30%~69%为有效；未达上述标准为无效。有效、显效、临床痊愈之和计入总有效率。次要结局指标：1）治疗前、治疗2周对腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵遇寒加重，遇热减轻主症进行评分，根据严重程度分别记0分（无）、2分（轻）、4分（中）、6分（重）^[8]。2）治疗前、治疗2周根据枕墙距、Schober试验、胸廓活动度、晨僵时间综合评估患者脊柱功能。3）治疗前、治疗2周检测血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、金属基质蛋白酶（MMP）-3、白介素（IL）-6、IL-1β、肿瘤坏死因子（TNF）-α。检测方法：采集清晨外周静脉血8 mL，均分为两份，其中一份抗凝，采用魏氏法检测ESR值；另一份静置，离心分离，采用迈瑞MR-96A全自动酶标仪检测CRP、MMP-3、IL-6、IL-1β、TNF-α，试剂盒由仪器配套提供。4）对两组治疗期间断针、晕针、血肿、烫伤、感染、恶心、腹痛、腹泻、厌食、发热等不良反应进行观察统计。

1.6 统计学处理

采用SPSS（25.0 for Windows）统计软件对数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验，计数资料以例数（百分率）描述，χ²检验。均采用双侧检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果 2.1 两组疗效比较

试验组临床疗效、证候疗效高于对照组（P＜0.05）。见表 1，表 2。

2.2 两组治疗前、治疗2周中医主症评分比较

治疗前两组腰骶疼痛、脊背疼痛、腰脊活动受限、晨僵遇寒加重，遇热减轻比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周两组以上中医主症评分均低于治疗前，试验组低于对照组（P＜0.05）。见表 3。

2.3 两组治疗前、治疗2周脊柱功能比较

治疗前枕墙距、Schober试验、胸廓活动度、晨僵时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周两组枕墙距小于治疗前，Schober试验、胸廓活动度大于治疗前，晨僵时间短于治疗前，试验组变化幅度更大（P＜0.05）。见表 4。

2.4 两组治疗前、治疗2周ESR、CRP水平比较

治疗前两组ESR、CRP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周两组ESR、CRP均降低，且试验组低于对照组（P＜0.05）。见表 5。

2.5 两组治疗前、治疗2周MMP-3、IL-6、IL-1β、TNF-α比较

治疗前两组MMP-3、IL-6、IL-1β、TNF-α比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周两组MMP-3、IL-6、IL-1β、TNF-α均低于治疗前，试验组低于对照组（P＜0.05）。见表 6。

2.6 两组治疗期间不良反应发生率比较

两组治疗期间均无脱失病例。试验组未出现断针、晕针、血肿、烫伤、感染等不良反应。试验组恶心、腹痛、腹泻、厌食、发热、皮肤发红瘙痒发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 7。

3 讨论

AS具有发病隐匿、病程长、致残率高等特点，早期以腰背僵硬、疼痛为主要表现，随着病情进展软骨下骨硬化、骨质破坏，可能出现脊柱畸形、关节强直，造成脊柱功能障碍，严重影响患者日常生活^[9-10]。美洛昔康和柳氮磺胺吡啶可一定程度减轻AS急性期患者疼痛程度，改善脊柱功能，但治疗效果存在个体差异，仍有部分患者未获得预期效果。如何改进治疗方案，提高AS患者治疗效果成为临床研究的重要方向之一。

中医认为，先天禀赋不足、肾精不充为AS发病的根本，寒湿痹阻型是其主要证型之一，外感内伤致筋骨失荣。《医学入门》指出“药之不入，针之不到，必须灸之”，灸法在治疗AS中历史悠久。雷火灸为明火旋灸疗法，不仅药效峻、火力猛，还具有较强的温通力量，治疗过程中灸条的中药成分附着于皮肤，经温热刺激后透过皮肤直达病所，提高病灶周围药物浓度^[11]。灸条由艾绒、干姜、乳香、沉香、麝香、木香、桂枝、羌活等多味中草药组成，艾绒通经活络，干姜温中散寒、回阳通脉，乳香活血止痛，沉香温通祛寒、行气止痛，麝香活血通经，木香行气止痛，桂枝温经通脉、助阳化气、散寒止痛，羌活解表散寒、祛风胜湿、止痛，联合使用可达到散寒通痹、通经止痛的功效。与常规灸法相比，雷火灸具有以下优势：1）治疗过程中采用面罩位带腧穴的治疗方案，选取督脉为中心及左右旁开1.5寸的相应部位、肾俞穴、命门穴进行治疗，治疗范围更广。2）温度更高，有利于促使毛细血管充盈，增加血流速度，促进局部粘连的软组织松解，减轻患者疼痛。3）高热量更有利于促进药效渗透皮肤，达到骨骼、肌肉等组织。4）治疗过程中产生的远、近红外线能与穴位形成辐射共振，对机体代谢形成反馈调节作用^[12]。肾俞穴属太阳膀胱经，为肾气之所聚；命门穴在督脉之上，维系气血流行不息，二穴均为生命之本，灸之可达到镇痛消炎、温经通络的作用。酉时雷火灸以“子午流注脏腑应时而旺”理论为指导，在肾经气血旺盛的酉时实施雷火灸，更有利于人体贮藏精华，提升治疗效果。王元红等^[13]学者曾在相关研究中指出，酉时雷火灸在促进强直性脊柱炎寒湿痹阻证患者脊柱功能康复方面更有显著效果。

基于“阳气者，精则养神，柔则养筋”的理论，有学者建议从督脉论治AS，其治疗关键为温督通络。推拿具有操作简单、安全有效、无需特殊装备等特点，可有效改善局部血液循环，消除肌肉痉挛，松解组织粘连^[14]。通督推拿法治疗部位以督脉、膀胱经穴位为主，综合使用揉法、弹拨法、点按法、斜扳法等，动静结合，疏通督脉，其中夹脊穴调和五脏、通降腑气；大椎穴、命门穴、至阳穴、脊中穴、腰阳穴、筋缩穴均为督脉穴位，点按以上穴位可温壮元阳，通畅督脉经气，后溪穴通督脉，点按之可调整督脉之气。为进一步提高AS急性期患者治疗效果，本研究在常规治疗的基础上对患者实施酉时雷火灸、通督推拿法，结果显示，试验组临床疗效、证候疗效高于对照组，腰骶疼痛、脊背疼痛、腰脊活动受限、晨僵遇寒加重，遇热减轻症状显著缓解，脊柱功能明显改善，且安全性较高。酉时雷火灸综合使用横行灸法、纵向灸法、逆时针小螺旋灸法、雀啄灸法，在酉时施灸，不仅能发挥中药的功效，还能通过温热效应、光辐射效应刺激皮肤及深层组织细胞，促进腰脊血液循环，增加β-内啡肽、糖皮质类固醇激素分泌，发挥镇痛作用；通督推拿法温阳通督，督脉阳气充足，通达全身，温煦肢体经脉，濡养脏腑；两种方案结合使用可进一步提升机体正气，驱除机体寒湿之邪，平衡机体阴阳，促进患者治疗效果提升。

AS急性期患者出现明显的炎症反应加重，既往多通过检测ESR、CRP变化判断疾病活动度^[15-16]。但AS患者炎症反应复杂，有多种炎症因子参与其中。本研究发现，AS急性期患者除ESR、CRP外，MMP-3、IL-6、IL-1β、TNF-α亦出现明显升高，经有效治疗后降低。MMP-3参与AS的发病及炎性骨破坏过程，当机体MMP-3下降时，体内致炎因子表达受到抑制，有利于减少骨质破坏。TNF-α是促炎因子，可介导炎症反应，调节机体免疫功能。此外，亦有研究证实，血清IL-6，IL-1β在AS患者中升高，治疗后呈下降趋势^[17-18]。本研究中治疗后试验组以上炎症指标降低更明显，可能是因为雷火灸灸条中的艾绒、干姜、乳香、沉香等成分均具有抗炎功效，在酉时施灸有利于机体贮藏正气，抑制炎症介质释放；而通督推拿法不仅能促进督脉经气通畅，还能改善局部血液循环，有助于促进机体炎症因子吸收。

综上所述，酉时雷火灸联合通督推拿法可有效减轻AS急性期患者症状，改善脊柱功能，降低急性炎症反应，是一种安全有效的治疗方案。