国医大师张震结合70余年临证体悟，认为气机是人体正常的综合性的生理功能体现，认识到须将疏肝与兼顾脾肾相结合，方能达到疏调人体气机的目的。倡导将疏调气机作为中医药内治重要方法之一，拟定以“一体两翼”为基础、疏调气机为治法、疏调汤为基础方的临床治疗方案^[1]。

郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛等为主要临床表现的一类病证^[2]，本病相当于西医的抑郁症。中医、中西医关于抑郁症的专家共识指出，心境低落和情志抑郁为抑郁症中医症状及证候诊断的必备条件^[3-4]。文章结合张震教授对精气神的认识和“一体两翼、疏调气机”学术思想内涵，认为该思想恰是精气形神生命观的具体体现，以疏调汤为基础化裁疏调解郁汤用于郁证的治疗，可为临床治疗郁证提供借鉴和思路。

1 精气形神生命观内涵阐述

气是生命物质与生理功能的统一体，既是构成人体的本原，又是维持人体生命活动的基本物质。张震教授认为^[5]，人身之气来源有三，分天、地、人。人气禀赋父母、源自先天，藏纳于肾；饮食入胃、游溢精气、脾气散精，是为地气；肺为气主，吸入空气中之精气，此为天气，如此由天、地、人三气合而为一在不同脏腑、经络又具有不同的功能。气机以升、降、出、入的基本形式进行着环周不休的运动，维持机体的生理功能。故张震教授常言：“气机是人体正常的综合性的生理功能体现。”《景岳全书·先后天论》云：“后天培养者，寿者更寿；后天斫削者，夭者更夭。”精是构成和维持人体生命活动的最基本物质，先天之精藏于肾中，受后天之精的充养，共同促进人体生、长、壮、老、已的生命过程。同时，先天之精受后天之精的充养，且生命活动的维持主要以后天之精为主。在后天之精的生成过程中，精气互化从而保证旺盛的生命力。《脾胃论·省言箴》指出：“气乃神之祖，精乃气之子。气者，精神之根蒂也。”神根于形、形为神之舍，形根于气，气是形神的根本，神的活动亦赖于气的推动。即形与神俱的健康状态受气机活动的调控。且津、液、血的生成与气及气的功能密切相关，并强调了气为构成人体基本物质及其在生命活动中的重要性。因此，在精气形神生命观中，气居于核心地位，精、气、形、神四要素的统一，是生命活动得以进行的保证。

2 肝失疏泄，气机失调为郁证的核心病机

《证治汇补》云：“郁病虽多，皆因气不周流。”指出郁证的发病与气机失调有关。肝主疏泄，以条达为顺，条达之性借其疏泄之功，使气机条达而不郁滞，对全身气机运行有着调节作用，也可调节心理应激反应。张震教授认为^[5]，郁证一般由忧思、疑虑、情志内伤所致，致肝失疏泄，气机失调。肝气郁结，失于条达，症见情志不畅，气滞胸胁则见胸胁胀痛等。肝气郁结，日久化火，则见烦躁易怒等症；火热内扰心神，则见失眠多梦等症；火热耗伤肾阴，虚风内动，则见肢体颤动、耳鸣等症。此外，肝有“体阴用阳”的特性，通常郁证以“情绪低落、思维迟钝、言语动作减少”的抑郁“三联征”为临床表现，此类症状属阴的范畴。阴阳此消彼长，相互制约，肝阳的不足导致阴气的相对增多，则会负面情绪的增加。“土得木则达”“木赖土以培之”，肝气郁结横逆犯土，肝脾胃失和可见纳差食少，胃脘胀闷或痛等症。随着病程的进展，木克土则脾虚益甚，木失土养则疏泄之力渐弱，恶性循环而症状愈重、致病愈深。气机郁结日久，津液随气流动，气聚则津液停聚，气滞则津液不行，留滞为痰。张震教授认为，血瘀的基本病机为血行阻遏，气机不利是其主因。指出气机郁滞对血瘀形成的影响，气机郁滞、血行不畅，滞结为瘀。据此，张震教授指出本病病机核心为肝失疏泄、气机失调。随着病程的进展，继发痰阻、瘀血等病理因素，最终导致脏腑功能失调。治疗上，以疏肝解郁，疏调气机，和谐脏腑功能为基础，精气形神俱调。伴随有痰湿、瘀血等病理因素，均在此基础上化裁运用。

3 疏肝解郁调气机，精气形神俱调

对于疏调人体气机，张震教授拟定以“一体两翼”为基础、疏调气机为治法、疏调汤为基础方的临床治疗方案^[1]。一体两翼指肝为主体、脾肾为两翼。疏调汤全方包括柴胡、香附、郁金、丹参、川芎、枳实、白术、白芍、茯苓、淫羊藿、薄荷、甘草共12味药，有疏肝理气、补益脾肾、调畅气机、活血行血的功效。治疗以疏肝解郁、疏调气机、和谐脏腑功能为治法，方以疏调汤加蒺藜15 g，石菖蒲10 g，佛手10 g，甘松10 g，玫瑰花10 g，素馨花10 g，厚朴花10 g组为疏调解郁汤^[2]，作为治疗本病的基础方，兼调精气形神。对于兼夹湿滞、痰阻、瘀血等，亦在本方基础上化裁运用。

3.1 疏调气机以调气

《素问·举痛论》云：“余知百病生于气也，怒则气上。”气机失调主要与情志因素相关，气机失调为导致疾病产生的基本原因，气机紊乱则百病丛生^[4]。张震教授认为，须将疏肝与健脾、益肾相统一，方能使气机畅行。《临证指南医案·肝风》载：“全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”肝正常生理功能的发挥，须得各脏腑的配合。从肝脾相关看，木赖土以培之、土得木而达，脾胃健运化生血液使肝血得藏，肝得血液濡养而能发挥疏泄作用调畅气机运行。反之，脾胃运化须得肝气疏泄，助脾胃运化水谷精微并布散全身；且肝脾主升，胃气主降，肝气升发助脾清阳上升，制胃气上逆，协助脾胃发挥气机升降枢纽功能。肝肾相互滋生、相互制约，在生理上相互依存、病理上互为影响。肝肾协调平衡，能使精血相互化生，肝肾藏泄互用，阴阳互滋互制。若肾阴亏虚，水不涵木，阴不制阳，则易肝阳上亢，变生他症。故以“一体两翼”为基础疏调全身气机，能解肝郁且使气机畅达，此为调气之举。方又以佛手疏调肝气、甘松解郁畅中、蒺藜能平肝祛风，加轻升之花药条达全身气机。花类中药多生于药物植株上部，质地轻，有向上、向外透散作用，有“轻扬升散”的特点^[6]。花药在花蕾含苞欲放时采摘，其欲放之势似肝气条达之性^[7]。玫瑰花、厚朴花、素馨花3味药辛而不燥，宣而不滞，均具有疏肝解郁，行气功效。其中蒺藜属风药，具升发透散、舒畅之性，能够舒畅气机^[8]。若是行气之力尚弱，可增加枳壳为15 g，香附20 g，加木香5~10 g，紫苏叶10~15 g，青皮10~15 g等药行气化滞。而行气之品宜防过用伤阴耗气。

3.2 健脾温肾以养精

脾肾为先后天之本，先天资助后天、后天充养先天，二者相互滋生。《医宗金鉴》有云：“先天之气在肾，是父母之所赋；后天之气在脾，是水谷之所化。”虽脾肾有先后天之异，但先天的虚损有赖后天的培补，后天的功能需有先天的支撑。肾阳为一身阳气之根，脾能正常发挥其功能离不开肾阳温煦，如脾运化水液须得肾阳的蒸腾汽化相助。肾为气机升降之根，脾肾相互配合共同气机升降。严用和有言：“古人云，补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾。肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”强调补肾在治脾中的重要性，即肾气充足则能上温脾土，则脾土自健。方中以白术、茯苓健运脾胃可助气血生化，保障生命活动，充养先天气精；以淫羊藿温肾填精，补益先天精气，温助肾阳推动气血运行，促进精气转化，助运后天。如此，将先后天相统一，使得精气生成转化生生不息，为生命活动提供物质基础和动力，为养精之用。将先后天兼顾，调治后天而养先天。如是脾虚较甚，根据脾气虚、脾阳虚的不同，分别予太子参10~20 g，黄芪20~50 g，党参10~20 g等健脾益气及豆蔻10~15 g，砂仁5~10 g等药温健脾阳。若是肾阳不足时，加巴戟天10~20 g，肉苁蓉10~20 g等温肾助阳。由于肉苁蓉又具有润肠通便的作用，需结合大便情况加减药物剂量，便溏腹泻不宜使用。

3.3 和谐脏腑以治形

《素问·藏气法时论》载：“肝苦急，急食甘以缓之⋯⋯肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”论述五脏太过及以五味治疗的原则，有观点认为虽不能与五行、五味相对应，但临床运用可行^[9]。并提示甘味药具有缓急功效，其肝气郁结欲散，应以辛药散之。张景岳注解云：“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦，故宜食甘以缓之，则急者可平，柔能制刚也。”提出肝苦急宜用甘药，甘缓能够制刚。肝气苦急，包括肝升太过、肝血不足两端^[10]。肝喜条达而恶抑郁，须以辛味散之，酸甘养之，遂肝之特性使肝气条达，斡旋气机升降，使气机畅行。以茯苓、白术健运后天，运化水谷生化气血，运化精微补养先天，脾气归肺先实肺气，进而充养人身之气。以淫羊藿温补肾阳，益精填髓。将先后天之本从根本上统一起来，配伍丹参、川芎行气活血，使全身气机畅行无阻。前文说到，气机为脏腑生理活动的体现。现气机调畅，脏腑功能活动自当和谐。《丹溪心法》云：“有诸内者，必形诸外。”脏腑和谐而能改善躯体症状。通常郁证伴随有言语动作减少、睡眠障碍、神疲乏力等躯体症状。其病机属肝气郁滞，疏调解郁汤以辛药郁金、香附、川芎、淫羊藿、薄荷、蒺藜、佛手、甘松、石菖蒲，行气解肝郁，以茯苓、甘草相伍，可辛甘化阳，扶助阳气；以枳实、白芍配伍甘草酸甘化阴，养肝阴能防理气耗气。诸药合用，能解肝气郁滞，调畅气机，使脏腑恢复正常生理功能，脏腑和谐而躯体症状能除。

3.4 气血调和以宁神

《素问·上古天真论篇》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”通过采取一定的保健措施，可使躯体和精神达到形与神俱、高度统一的状态。形为神之舍，神为形之主，当机体感受邪气致病，使形体功能出现异常，形衰可致神病；神主宰形体，当神失内守，亦会导致形体疾病，这与郁证的形成机理相一致^[11]。精气神为人身三宝，精、气为神的物质来源，形体为神之载体，故调神应以调节精、气、形为基础，将精、气、形、神有机统一。五味养五气，使用具有相应药性的药物进行干预，使五脏安定、气血俱合而能达到调神的作用。对于郁证伴有的兴趣丧失、自罪感、注意困难、自杀观念等心理精神症状，皆属于中医学“神”的范畴。前文说到，气机为脏腑功能活动的体现。因而通过调畅气机，调气以和血，为“五脏安定、血脉和利”的有利之举。同时，花类中药气味清香，芳香怡人，多含挥发油成分，对患者的主观情绪有调节作用^[12]。因此，在疏调气机基础上配伍花类中药，能达到形神俱调的效果，并具有宁神作用。

4 根据病机转化，因势利导化裁运用

张震教授对于肝失疏泄、气机郁滞在病机演变过程中产生的痰阻、血瘀等因素，治疗应在疏调气机基础上进行化裁运用。

4.1 调气治瘀

气非血不和，血非气不运，气血依附互存，和则俱和，病则同病。《医宗必读》云：“气血俱要，而补气在补血之先。”血液运行周身，全赖气之推动，欲治气血，亦以调气为先。因而治疗血瘀证时，可先投疏调汤。方中活血行血之丹参、川芎两药活血化瘀，使得脉道通利，血行通畅。全身气机得以通畅，气滞亦能宣散畅达。张震教授治疗本病常用“养血祛瘀”“活血祛瘀”两法，活血即可者不可破血。养血祛瘀法适于血虚瘀滞之证，活血与补虚并举，可祛邪而不伤正，常用药物有当归10~20 g，鸡血藤20~30 g，丹参10~20 g等药。活血祛瘀法以祛瘀为长，其效和缓，适用于血瘀轻症，常用药物有红花5~10 g，赤芍10~15 g，泽兰10~20 g等。

4.2 调气治痰

《古今医鉴》有云：“痰生于脾胃，宜实脾燥湿，又随气而升，宜顺气为先，分导次之。”提出治痰先要治气，气顺则津液顺畅，痰随气消。故可将疏调气机法作为治痰的基础。痰浊轻者，宜予化痰之法，常用法半夏8~10 g，陈皮10~12 g，天竺黄10~20 g等，方选二陈汤等。顽痰难消，宜予消痰之法，常用浙贝母10~20 g，莱菔子10 g，白芥子5~10 g等。痰浊久留难消，宜予涤痰之法，常用竹沥10~15 g，礞石10~15 g等。若是痰气胶结咽部，状似梅核梗于喉者，宜以厚朴易厚朴花，加法半夏8~10 g、桔梗5~10 g等化痰散结。痰火上扰清阳，神识昏聩、谵妄狂躁者，常加以礞石10~15 g，胆南星3~6 g，天竺黄10~20 g等豁痰泻火。此外，应当审因求本，随其所得而治之。若是脾虚湿盛化生痰浊，宜健脾化湿以祛痰浊，常用陈皮10~12 g，法半夏10 g，党参10~20 g，白术10~20 g等；当痰浊阻中，症见脘腹滞闷、口中黏腻、舌苔垢腻等症，应加苍术10~20 g，薤白5~10 g，佩兰10~15 g等芳香化浊。若是肾阳不足，水液泛溢而成痰浊，宜温肾制水，常用淫羊藿10~20 g，巴戟天15~20 g等。用药不宜过于温燥。

4.3 以本草药性之偏补脏腑不足

张震教授^[6]认为：“气机是一个多元性的共同维系着人体生理活动的重要功能系统，包括脏腑、经络，营卫之气等的出入、升降、循环、转化等规律性的运行活动。”全身气机与脏腑气机相辅相成，互相影响，当某一脏腑气机的运行失常，亦会影响全身气机。故将整体与局部的治疗相结合，治以疏调气机，调整局部异常气机。当肝郁化火，火归于心，扰动心神；耗伤肾阴致心肾不交，可以石菖蒲5~10 g，合远志5~10 g，交通心神，亦可选用交泰丸。或是火盛伤阴，心肾阴虚，症见心烦不寐、手足心热、腰膝酸软等症，可加酸枣仁20~40 g，麦冬10~20 g，五味子5~10 g，滋补心阴；以山茱萸10~20 g，女贞子10~20 g等补益肾阴。而补益心肾之阴不可过于滋腻。

5 小结

在精气形神生命观中，气是构成人体的基本物质和动力来源，气为形体之本、与血、津、液生成紧密相关，精为生命活动的物质基础，精、气同为神的物质来源，神又以形体为载体，四要素紧密联系、不可分离。张震教授所创立的“一体两翼、疏调气机”学术思想恰是精气形神生命观的具体体现，疏调气机可调气，健脾温肾能养精，调和五脏以治形，气血调和以宁神。在郁证的治疗中，重视疏肝解郁、疏调气机，兼顾健脾温肾，以辛散之药解郁滞，配伍花药清香透，精气形神兼调，进而达到精气形神的高度统一。在药物的煎煮过程中，要求患者自行煎煮药物，且需要久煎（头煎60 min、二三煎各30 min），取“药性和合”之义。