证候是中医认识疾病和指导治疗的主要思维方法，是中医理论体系中重要组成部分。王永炎教授认为证候是人体生理、病理的整体反应状态，具有内实外虚、动态时空和多维界面特征^[1]。证反映疾病阶段性主要矛盾的内外状态，辨证作为中医学之一重要的原创思维方法有效地指导了临床诊疗。

糖尿病中医“浊毒”观的提出，经20余年的实践与基础研究，建立了较为完善的糖尿病“浊毒内蕴”病机理论体系^[2]，并以糖毒性和脂毒性与中医浊毒相关性为突破口，将研究扩延至中医内毒辨治体系。经大量研究初步明确了内毒病“内毒蓄损”的病机时代特征^[3]，提出“难病可从毒去解”及“气-血-脉络辨治”法方及用药^[4]。本文在研究总结内毒为病之核心病机及其临床表现的基础上进一步阐释其证候特征，以期为内毒病的诊疗及推广提供更为规范之辨证依据。

1 内毒概述

中医“毒”之古义可归纳“为害重极，酷烈染易；邪气蕴结，厚积为毒；气味偏厚，疗疾之性”等3个方面，概括言之，是一种特定的致病因素，为病则损害严重且顽固难治皆由其本性决定。毒与邪之间是辩证关系，从致病之广义而言，“毒”亦是邪气而包含于中医“邪”之范畴中，但由“邪”变至“毒”，则是其邪性内涵发生狭义、特定之转变^[4]。而“内毒”一词首见于《伤寒杂病论·平脉法第二》。与“外毒”多系外感侵袭而损伤人体的致病因素不同，“内毒”则是特指由内而生之致病毒邪。当今内毒致病与日俱增，尤多难治性慢病。笔者研究发现内毒的生成与其他邪气一样，为特定基础物质在相应条件如体质、环境等作用下形成的。

因此，内毒不只是一个病因学概念，也是现实的病理产物，更是性质独立而客观存在的一种内涵复杂之邪气。并在此基础上提出其概念：内毒是由内外因致脏腑气血运化失常而蕴积内生之邪气，以机体升清降浊失司为核心机制，具有蚀伤腐损特性及因果双重之病理作用，其临床表现以秽腐、病情顽固或重笃，常伴有皮肤黏膜之疖肿疮疡等毒溢损害为主要特征^[5]。而内毒之研究亦将催生中医学认识疾病的一种独特之思维方式。

内毒从其源可分为附生之毒与本原之毒。附生之毒，是附生从化于他邪之性，如因痰而生之痰毒、从火而化之火毒等；本原之毒，则是主因脾不散精反生淤浊秽腐而化生。均系体内的生理代谢废物或病理产物不能及时排出体外，蓄蕴于内而酿生毒邪为病^[6]，巢元方概之“正谷不化反浊秽为毒”。内生之毒继则如吴又可《温疫论·下卷》所言：“邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经。”其性恶多变，为病不仅蚀损脏腑，流注肢节，亦可内伏三焦膜原，阻损周身之络，致其病痼而证候更为复杂。

2 内毒病之特异外象

中医证候思维将阴阳、五行、脏腑、经络等要素综合融汇于临证“四诊”过程中。如《素问·阴阳应象大论》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊而知部分；视喘息，听音声而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩而知病所生；以治无过，以诊则不失矣”等，形成注重抓疾病外象的特异性，以揣其内变之重要诊病思维方式并贯穿于治疗的理法方药中。

2.1 内毒之古今外象观

纵观古今毒病之论，中医毒邪之特异性临床表现为何的问题始终未明其要。“病毒”一词始见书于晋代的《肘后方》和《小品方》，但正如吴又可谓之“然此气无形可求，无象可见，况无声无臭，何能得睹得闻？人恶得知是气也”（《温疫论·杂气论》），这种状况延时至今亦无大之改变，内毒亦是如此。览诸家之学，论病因病机者多，谈毒之证候者少，而论特异性表现者几无。究其成因，概与自古重视外毒而轻内毒不无关系，也在一定程度上反映了毒病的特殊性质。直至《诸病源候论》对毒疾论述始趋详细，巢元方突破经典及外毒观之束缚，立“杂毒”说，认为“毒者，是鬼毒之气”“与伤寒大异也。”将毒疾视为独立于外感六淫之杂病证，故后世于内毒之论亦多滥觞于《诸病源候论》，但学理渐丰仍赖于近现代医家的探究查验。内毒蕴结为病，涩气壅血，浸渍腐败脏腑，蚀损脉络，其害变由内而外，如本原之“浊毒”，华佗谓其性“秽毒”。纵观诸家亦多宗其说，故其毒病外象以浊秽腐败为主成为后世共识，如“疫毒多秽”。

内毒之症状可归纳为两大类：一是肌肤黏膜为毒蚀损之有形表象，亦称为有形之毒，二是气血脏腑为毒所伤而腐败之内候，常因外无毒损又称为无形之毒。病至脏腑脉络而气血耗竭则呈现出一派虚实夹杂之证，甚则可见谵语、神昏、惊厥等毒盛脏败神伤之恶症，或正气衰脱之羸状。临床据病变波及范围又可分为局部特征和全身表现，而局部皮损常为内毒病之一大病理特征。

2.2 内毒病之特异表现

内毒病之诊断依据目前尚无章可循，缘于自古以来内毒的特异性临床表现就未曾明确。例如，对原邪气与从其而化之毒邪界限不清，论述亦往往多限于痰、火、湿、瘀等原邪表现之甚者或偏于强调毒之无形性。然无论外毒、内毒，既为毒邪必然有其特异性和普遍性之临床表现，但成因病机之异又使其具有各自的证候特征。内毒之临床表现可概括如下。

2.2.1 有形之毒

以局部特异性毒象为主，是内毒最具权重之表现，为内毒外溢之体征。部位包括皮肌、黏膜、结膜等，其形变主要是红肿、痤痱、疮疖、溃烂、痈疽及各类皮疹等表皮蚀损；或皮色变化如各种斑、青、紫、晦垢、油腻及凸眼、包块等无破损之异常形征。

2.2.2 无形之毒

以自觉共性毒象为主，即剧痛、高热、神昏、逆冷或痉厥等邪盛为毒或蕴久积甚为毒之各种症状。再如浊、痰、瘀等病机进至重笃或疴痼类征。

2.2.3 毒恶之象

1）浊毒：浊淤酿毒。其性腐秽而病象见面色晦垢油腻，口苦黏腻，气味秽臭，浊唾涎沫，尿液混浊，大便恶臭，苔腐浊腻等。

2）火毒：火极为毒。火毒为病必炽热炎上，灼津伤阴，劫营动血，性主火极而象见壮热烦渴、面赤口苦、口疮疖肿，或胸膈灼热如焚，或鹘眼凝睛；舌红绛或绛紫，苔黄或燥或焦黑，甚则拘挛抽搐、痈腐、出血或神昏谵语等。

3）湿毒：其性黏滞，湿毒流注，常浸渍腐蚀脏腑百骸而象见肢体顽肿，头蒙身困，脘闷泛恶，或生湿疹瘙痒难耐，甚则局部糜烂；舌淡胖或嫩紫，苔腻或水滑等。

4）痰毒：痰毒内生，因痰性流窜且象见复杂怪异，且变化多端。如顽固之头晕、头痛，呕吐痰涎；或肌肤顽痛、麻木不仁，或现包块或积聚；舌淡或紫而质老，舌苔白腻或黄腻或厚，若痰毒流窜壅滞脉络则现痰核瘰疬、瘿瘤、乳癖等。

5）瘀毒：瘀毒内阻。因经隧失畅或不通，气血失运，不通则痛，不荣则枯，而致病多邪深证痼。象见局部或全身顽固胀痛或肢体顽麻木硬，痛有定处或瘀痕，夜间加重甚或出血、谵狂；舌紫暗黑或布瘀斑。若毒滞经隧，百骸失濡，则见面色黧黑、口唇紫淡、肌肤甲错枯萎，或各种癥瘕、积聚。

6）寒毒：属于阴毒而非常寒，《严氏济生方·痼冷积热论治》谓之“痼冷者，阴毒沉痼而不解”。其象见痼冷肢厥，身蜷神萎，胸腹肢体痛剧或胀，筋脉拘急，或现肌肤甲错、阴疽、积聚等；舌淡紫或紫暗，苔多白或黑润、水滑。若毒盛阳衰甚至阳脱，可现厥脱神昏，或格阳于上的面赤肢厥，脉微欲绝。寒毒又多易兼痰湿之邪，临证当详辨之。

内毒易与他邪相兼而临床表现复杂，既有毒病共性之症状，又因其所附或相兼邪气及体质之不同而特异。同时，又因毒的来源、性质不同，伤人的部位和程度各异而证候纷繁且治难取效。主要体现在内伤杂病中，其临床表现难以一般的痰、瘀等中医传统病因病机理论解释和论治。还有些无形之毒，初损脏腑又外象不显，然病发则急骤。如肝脓肿早期可能仅有低热，一旦形成脓毒血症则毒邪鸱张而病势重危；还有更多则是内伏渐发，广泛蚀损气血脏腑，久则毒渗深邃而现鹘眼凝睛、包块等怪异难治之症。

2.2.4 理化指标之毒

包括多种现代医学检测出的内毒素、毒性因子等病理因素，以及适合从毒论治的各种异常数据指标，是以定性定量示病证变化，可归为中医之证素。特别是内毒病的某些阶段病人虽无临床症状，但一些特异性的病理指标检测已现异常变化，亦属中医内毒之量变的临床表现，故能辅以助释其病理机制。

3 内毒病证候学特征

证反应了机体于病之共性和基本规律，是疾病某一阶段的主要矛盾，或共见于多种疾病。赵锡武先生言“病者，为体，为本；证者，为末，为象，病不变而证常变，病有定而证无定”^[7]，然正因“病有定”而决定了其证亦必有相对之特异性。内毒为病，其证候特征以毒性为本，最具代表性当属本原之浊毒，其表现不离腐损蚀伤等浊秽之性，起病隐匿且病位广泛，易外损肌肤或攻手足，可为病无形但胶痼难效，常病重势笃，元气易衰等为主要特征，体现出气-血-脉络的发展规律。附生之毒则常兼所附之邪性，如痰毒、湿毒兼痰、湿之性、瘀毒兼瘀血之性。笔者将内毒证候特征具体归纳为以下6点。

3.1 起病隐匿，病位广泛

内毒之生，与外毒为患之外感、急骤、暴烈、善行数变不同，无论是附生之毒还是本原之毒，其生变如《中藏经》谓“内蓄炎毒”，多潜伏渐生。如附生之毒，是附于痰、湿、瘀等原邪气日积月累或盛极而化生之毒，常有尤在泾谓：“毒者，邪气蕴结不解之谓”的较长过程；本原之毒，生变则多本于谷气，食谷失代谢则不化精微，反淤蓄而生浊邪，继而因其秽腐而酿毒，此即《诸病源候论》所谓之“正谷不化反浊秽为毒”。因此内毒之生常起病隐匿。

内毒易蓄壅血分，随血流注、随气升降而无处不到，至一正虚处，便内蕴蓄积，如春蚕食叶，肌肤脏腑，无不损蚀。如附生之毒，常附于原邪气而走窜为患，如瘀毒之基原为血，血于脉中周流不息，四肢百骸无处不到，一旦失其畅通则毒从瘀而阻滞为害。痰、湿毒之基原为水液，水易流行，当其气化失常则毒从痰湿而流布、潴留为害；本原之毒则因淤浊不化，秽腐酿毒，为病则如李杲所言“是清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血逆行而乱”。

3.2 病性浊秽、病色晦暗

《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“此肥人也⋯⋯其血黑以浊，其气涩以迟。”示浊淤血分必壅滞而酿生腐秽。如本原之“浊毒”，因其性恶秽腐而外现之色多晦暗，或青或黑等，如张仲景于《金匮要略》中论“毒”象时即指出其色之晦暗特征，如论“阴阳毒”之阴毒象主“面目青”；治脓毒已成用赤小豆当归散证中述“七、八日，目四眦黑。”后世如《广瘟疫论·卷之一》中的“头目之间多垢滞，或如油腻，或如烟熏，望之可憎者”，舌苔焦黑等，均可谓其绪余。

3.3 外损肌肤，易攻手足

内毒蓄蕴的慢性过程中其表现可能是与痰、湿等原邪气类同，然一旦蕴酿成毒则常“因五脏之邪未透，毒必攻一经而出”（《慎斋遗书·卷十》）。毒蕴血分，多现循脉络“由内而外”的毒溢肌肤之象。如张仲景谓：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”，及痤痱痈疽、类似痛风之红肿热痛、糖尿病的疖肿痈疽、狼疮蝶斑、白塞氏口腔黏膜溃疡等皮损症状。且内毒之传变，常由内而外，由脏及末，故发则多出手足是其一大病证特征。《诸病源候论·风病诸候上》有谓：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则灼热、赤、肿、痛也。”如痛风之结节、历节、鹤膝风、鼓槌风、糖尿病之足坏疽、多发性硬化之肢痿等，均为内毒此特征之象。

3.4 为病无形，胶痼难效

内有毒素蓄积，但外无毒灶形变。此类内毒病表现或症状轻微，或暂无临床症状，且这种内毒病于当今有渐增趋势，特别是在诸多的慢性病证中更为多见。分析其主要原因，源于某些疾病的早期尚处邪始蕴毒之过程中；或是一些慢性病正气尚可抑毒而未发，如升高的血糖、血脂、血尿酸、各种炎症因子、各种抗原抗体复合物和狼疮细胞类免疫指标等，这些毒性因素需借助现代科技的检测手段，以图尽早发现之。

病蓄为毒，常入脏腑深邃。如杨士瀛《仁斋直指附遗方论》谓：“癌者上高下深⋯⋯毒根深藏，穿孔透里。”此系内毒蓄久而不摅散所致。又内毒与元气不两立，元气败馁，毒不能化解排出，而戕伐人身则病难向愈。加之毒易与痰、瘀、热交结，如油入面，变化为痰毒、瘀毒等，则更疴痼难解。如系统性红斑狼疮中的瘀毒、复发性口腔溃疡之火毒、浊毒等，常时作时止，时愈时溃，动辄反复，缠绵不愈。

3.5 附生之性，兼夹为患

内毒为患，其毒象常兼附生之邪性，因附生之毒原本就是痰、湿、瘀等他邪积蕴或盛极而生，在此过程中毒性与所附之邪性之间常相互转化而有主次、然为毒则笃甚。

3.6 病重势笃，元气易衰

内蓄之毒久不摅散，则易蚀伤脏腑，腐损脉络，败坏百骸，病势现重笃，即《慎斋遗书·卷十》所谓“毒聚道路则成形，最恶之候也”。其表现如《重订广温热论·开透法》谓“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥。”等毒害之象，与现代医学之尿毒症、重型肝炎中的病毒失控；恶性肿瘤的癌毒转移失控等所现重症性质类似。如病死率极高的多器官功能障碍综合征（MODS），目前确切机制尚不清楚，但肿瘤坏死因子、一氧化氮（NO）、活性氧代谢产物等炎症因子，以及胃肠道细菌和内毒素移位等在全身炎症反应中起了重要作用^[8]，与中医内毒蓄蕴为害之过程和规律基本类同。

正虚之所，便是毒留之处。《慎斋遗书·卷十·外科杂证》指出“凡毒，血气不足而成”，强调“若元气衰则毒郁于表，表热而火土涸，真阴绝而不救矣”。可见，内毒为病，若调理不慎“则真元虚耗，形体尪羸，恶气内攻，最难调护”（《普济方·卷二百八十五》）。内毒蓄而不流，耗散气血，脏真元气大衰则又不能排解其毒，招致病理产物的再堆积。毒、虚互为因果而成恶性循环，故其人多面色晦暗无华，瘦弱无神，脉道无力，气日以衰。

4 明确内毒病证候特征的临床意义

内毒为病，所及范围广、临床表现复杂，明确其特异现象和证候特征及发展规律，不仅是深入毒理研究之需，更是精确诊断以确立治则方药特别是实现精准用药之基础。临证以解毒、防毒类药物不可或缺，然无论是苦寒解毒，还是以毒攻毒，当“谨守病机，各司其属”，辨治更强调“随其性而解”即据其毒性定法择药，或直折其毒，亦气化解毒，方致和平^[4]。

4.1 附生之毒，当随其性而解

此类辨治除了注重解毒、排毒外，更要明确其附生从化之性与毒之关系。临证酌情处之，尤随其性而解，方能执病之牛耳。

4.1.1 火毒之治

主以泻火解毒法。代表方如黄连解毒汤、凉膈散等，代表药如黄连。

4.1.2 湿毒之治

主以燥湿解毒法。代表方如甘露消毒丹、十妙解毒饮等，代表药如土茯苓。

4.1.3 痰毒之治

主以祛痰解毒法。代表方如芩连二陈汤、小金丹等，代表药如桔梗。

4.1.4 瘀毒之治

主以祛瘀解毒法。代表方如升降散、解毒活血汤等，代表药如大黄。

4.1.5 寒毒之治

主以辛温祛毒法，代表方如和阳败毒饮、阳和汤、乌头汤等，代表药物如乌头。

4.2 本原之（浊）毒，辨气-血-脉络证候而治

浊毒之辨证原则，当首辨阴阳内外，再辨脏腑气血，并辅以毒性辨治。

4.2.1 气分期

此期病在气分。多为浊毒病之前期，病机核心为木郁土壅，脾虚失运而由“滞”生“浊”之过程，部分患者气涩血浊，又浊为热蒸而始腐秽酿毒。具体可分为气滞郁毒、脾虚浊淤、浊热酿毒证候论治。

4.2.2 血分期

本期内毒病由气及血分，蕴酿成毒，循脉流注，逆乱气血或耗血动血，蚀脏腑损营阴。具体可辨为浊毒内蕴、毒伤营血、阴虚毒蕴证候论治。

4.2.3 脉络期

脉络作为机体排毒系统之部分，既能运毒又易为毒所伤。此期多为因病久而内毒蚀损大小脉络之过程，故脉络辨证既须察四肢经脉之变，又要重视心脑肾等内脏之络变。具体可辨为阳毒损络、阴毒损络、正虚毒留、毒盛内陷证候论治。

4.3 无形之毒需辨病变指标而治

外无表现内有毒变阶段性检测病理指标不仅于辨病重要，对中医辨证亦有相当之意义。如笔者将单纯高尿酸血症辨为浊淤气分证，而痛风则从血分辨为浊毒痹，即是有赖于对血尿酸水平的检测数据与症状之结合。还有如通过血肌酐等毒素水平变化掌握肾脏衰竭患者病程、病势、预后等等。即使临床上根据肢体局部红肿疼痛、胁痛、关节痛、皮肤损害等外象已能辨明其内毒病之中医证候、病机和分期，但再行参考毒性指标检测之数变则有助于更加精确辨病辨证、评估病情及疗效^[9]。

中医辨证配合不断发展的现代科学检测技术能为早期辨识无形之毒和程度，为临床诊疗提供有利的条件。同时，深入研究特定指标变化与中医内毒于皮肤、舌苔、脉象之病态体征的相关性，探索将其转化为中医证素而为我所用，亦是赋“毒”以新内涵进而丰富中医辨病辨证之理论体系。

5 小结

探索总结出内毒病特异性的临床外象及其证候学特征，于本病之诊疗体系建立和理论研究创新不可或缺。内毒病特有的局部病灶和全身症状、无形之毒和有形之毒、无症状与指标示毒等兼容之表现形式，以及由此而形成的病性秽浊、病色晦暗、外损肌肤、易攻手足，以及附生之性、为病无形、复杂难效等证候学特征，都是医者识病认证，继而精准施治的关键因素。

随着疾病谱的不断变化和发展，其病机的时代特征亦更加显著，内毒病正是这样的一种疾病，随其为病日渐广泛而引起学界的重视，相关研究亦不断深入和广泛，而其证候学特征的深入研究将为中医学从内毒认识及治疗多种难治性慢病提供锐利之器。