胰腺癌是恶性程度极高的消化系统肿瘤，因其解剖位置特殊，早期症状不显，超过80%的患者确诊时已失去手术切除机会，且对放、化疗、免疫治疗敏感性较低，预后极差，5年生存率仅为10%^[1]，胰腺癌发病原因可归总为遗传因素、环境因素、糖尿病、慢性胰腺炎等^[2]，此可隶属于中医学“伏邪”范畴。在证素分析及证型分布上，有学者通过文献检索表明，胰腺癌证型以湿热蕴结型、气滞血瘀型最为多见^[3]。治疗上以清解湿热癌毒及化瘀通络为先使，此与“主客浑受”理论所阐释的病机特征及其指导下祛瘀通络、扶正祛邪的治则治法不谋而合。笔者试以“主客浑受”学说探析胰腺癌发展及转移途径，以期为中医药辨治胰腺癌提供临证思路。

1 “主客浑受”学说之源流初探

“主客浑受”由吴又可“主客交”学说发展而来，出自薛生白《湿热病篇》第34条，原文载“湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味”（穿山甲现今药源稀缺，价格昂贵，且2020年版《中华人民共和国药典》已将其删除，因此不再在临床中使用）。由此可见，“主客浑受”之病位已入厥阴，乃湿热病邪久稽不解，胶结难化，从而导致气血壅遏，气机闭塞，络脉瘀滞，阳损阴伤的病理状态。关于“主客浑受”之成因，可通过对温病条文进行剖析而得出：湿热之邪客于厥阴的始动因素为“太阴内伤”。如《湿热病篇》第1条即指出：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”太阴脾土亏虚为本，湿热困阻中州，日久郁结难消，传经至厥阴，湿热不解，郁结卫阳，耗损营阴。

笔者认为，“浑受”为浑浊不清之意，可释为“客”之湿热之邪闭遏“主”之正气营血，从而造成气机壅塞不行，如油入面，交浑难化之病理征象。关于其具体治法，薛氏自注曰：“暑热先伤阳分，然病久不解，必及于阴。阴阳两困，气钝血滞而暑湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀，斯络脉通而邪得解矣。”可见破瘀血，行留滞，通络脉为其治疗总则，瘀血得下，滞涩得解，则气机升降有权，人身之阳气得以萌动，用方可参照吴又可“吴氏三甲散”进行加减，其中方药之配伍深谙化瘀通络之妙用。许益斋所校释云：“鳖甲入厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表；蛰虫入血，用桃仁引之，俾血分之邪尽泄于下；山甲入络，用僵蚕引之，俾络中之邪亦经风化而散。”诸药合用，使得湿热从气分得解，瘀滞自血分得消，血络得布，正气来复。

胰腺癌从症状上可归属为中医学“浮梁”“积聚”“黄疸”“胃脘痛”等范畴，《外台秘要》曰：“心腹积聚，日久癥癖，块大如杯碗，黄疸，宿食朝起呕变，支满上气，时时腹胀，心下坚结，上来抢心，傍攻两胁，彻背连胸。”其临床症状既表现为舌质紫暗、腹部疼痛等瘀象，胰腑为病，横逆肝胆，也表现为胸闷脘痞、厌食油腻、身目黄染等湿象，亦可发生肿块灼热、午后潮热等热状。其发病及转移与湿热、血瘀密切相关，“湿”“瘀”贯穿胰腺癌发生发展之始终。治则治法上以通络祛瘀，清热化湿为先。可见胰腺癌发生发展及转移与“主客浑受”理论思想相契合。

2 以“主客浑受”学说探析胰腺癌发生发展及转移 2.1 湿热久羁，癌毒氤氲

现代研究表明，胰腺癌的发生与慢性胰腺炎密切相关，慢性胰腺炎中腺泡-导管化生（ADM）及致癌KRAS突变均可被认为是胰腺癌产生的高危因素，有研究表明，胰腺炎人群中罹患胰腺癌的概率较正常人群增加2.3~18.5倍，是一种典型的炎症驱动性肿瘤^[4-7]。胰腺癌在慢性“炎-癌”转化过程中，可视作为湿热之伏邪久羁，损及太阴，客于正气，正邪胶争，氤氲不解，变生癌毒的过程，张培彤教授及其团队研究发现，湿热证贯穿Ⅳ期胰腺癌的始终^[8]，胰腺一官，虽非脏非腑，然其功能上亦有中焦脾胃运精化物之能，备厥阴风木疏泄之性，具少阳胆腑转枢气机之功。胰腺分泌胰液，散化精膏，以通降为用，如若湿热伏邪，困脾清阳，戊土失职，中枢失运，升降失司，气机壅涩，气郁血涩，渐化成瘀，湿为阴邪，湿瘀二邪，同气相求，阻塞胰管，胰液难排，精汁难化，伐逆肝胆，则身目黄染；湿热混杂，清浊相干，气血呆钝，清阳壅闭，浊阴难降，则生嗔胀，食少难消；湿、热、瘀、毒四者胶争难解，异化癌毒，尤在泾《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”

2.2 癌毒舍络，病络无制

《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也，留之不去，传舍于胃肠，留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于胃肠之募原，上连于缓筋，邪气淫佚，不可胜论”。癌毒之邪，其性流窜，易传舍至虚之所，擅流注络血之中，伤阳力峻，耗损阴津，癌毒为患，毒性峻猛，鸱张损络，绝非善类。胰腺癌在转移部位上，以肝、肺二脏最为常见，可通过门静脉至肝及静脉血流系统播散至肺。肿瘤的血行转移可被看作络道病变，癌毒扩散之过程，肿瘤之发生发展、转移离不开气—血—络三者推进演变^[9]。在生理条件下，络脉为人体渗灌气血，网络周身津液，传导气机之通路；然在病理条件下，可为瘤毒邪气附着之地，传舍转移之道。癌毒所侵，由气及血，由血损络，癌毒既损正络的同时会导致病络的产生，亢害而无制化，进一步阐明胰腺癌嚣张损络，易于侵袭他脏之特性。

2.3 太厥两伤，枢机不利

据前文所述，“主客浑受”中厥阴为湿热之邪所伤多有太阴内伤，湿饮停聚之基础。此与胰腺癌发生发展过程中脾胃受损，肝木失达的特点不谋而合。大多数医家认为，胰腺癌的病位在肝、脾二脏，有研究表明，胰腺癌病位在脾、胃、肝^[10]。亦有学者持有“胰脾同源”之观点，考《难经·四十二难》所载：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”其中散膏即指胰腺。在生理学解剖位置上，胰腺位于腹上区和左季肋区，居网膜囊后方，与脾位置相近；从胰腺癌临床症状来看，大多数患者临床表现为腹部疼痛不适、恶心呕吐、食少难下等脾胃系消化系统症状。癌毒积聚内生，损及后天中州，太阴湿土转化精微与阳明燥土通降功能失职，生气乏源，行血无力，则气愈涩结愈坚；脾胃为人体半上半下之枢，司周身气机运化之职，肝脾二脏，经络相连，脏腑相通，五行制化。肝具疏泄之能，若脾病侮肝，胰腑结块阻塞肝脉，人身之左路无升，必将所损右路玄府太阴之降，肝肺二脏，龙虎回环，今气机壅塞而不行，肺气壅闭，进一步为癌瘤之发展转移奠定微环境。

3 基于“主客浑受”理论指导浅论胰腺癌治则治法 3.1 强“主”清“客”，通达络脉

胰腺癌是在2型糖尿病、慢性胰腺炎、不良生活习惯（嗜烟酒、饮食辛辣刺激）等诸多病理因素长期作用下，所产生的病理产物，为长期的动态演化过程，正气营卫气血亏虚为“主”，在湿热、瘀血、痰凝等邪气长期之“客”下，正虚邪客，胰络不通，着羁胰腑，息以成积，故治疗上应审视“主”“客”两者关系，扶正固元与清化癌毒、通络祛瘀并施。临证当遵“四季脾旺不受邪”之思想，并助肝木之疏泄，此时正邪胶结难化之时，理以荡涤浑象为先，此时，首以黄连温胆汤合大承气汤等祛痰通腑泄浊之方为先使，佐用生黄芪、太子参、炒白术等实脾之建中类方，或以焦麦芽、焦山楂、鸡内金等运脾之药，顺胰腑之疏泄、通降之性；辅以玫瑰花、玳玳花、合欢花、佛手、北柴胡、川芎等行气疏肝之品，诸药合参，清金达木，扶脾助运，使得补脾而非壅滞，疏肝而不动气。癌毒之邪，客于胰腑，湿热积累，蕴结难化，法当清解，清“客”之法，忌用大力功伐之品，宜用芳香清解之药，以解毒之品，如藿香、佩兰、砂仁、豆蔻、白花蛇舌草等物，如刘鲁明教授团队运用的清胰化积方（组成：蛇六谷、白花蛇舌草、半枝莲、灵芝、薏苡仁、豆蔻、绞股蓝）已被广泛应用于临床，获得明显收效^[11]。癌毒日久，藏匿隐微，久留气络之间，伏藏血络之内，常药难达，可少予虫类药如全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫等品，以搜剔通络；辅以引经之品，使得药物直达病所，达事半功倍之效。

3.2 升降枢机，透邪外达

以胰腺癌之主要致病因素——慢性胰腺炎为例，其发病多与长期情志不遂密切相关^[12]。而从临床研究表明，气机不畅贯穿胰腺癌发病转移之始终，花宝金教授及其团队认为胰腺癌的治疗重在“调气解毒”^[13]。若气机失于升降，则进一步加重痰浊、血瘀、湿热等病邪胶争难化之“浑”象。此时中焦气机转枢失用，四维难安而拂乱为祸，当务必把好“气分”关，防邪入营血，仍可以承气类方为主，酌合大柴胡汤以达阳明清、少阳和两解之势。《重订灵兰要览·积聚》言：“治积之法，理气为先，气既升降，津液流畅，积聚何由而生。”《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”若胰腑为患，涩气难解，郁结在内，魄门难开，腐秽难去者，可仿大黄、厚朴、枳实、炒莱菔子等降气之品，尤以大黄一物，可达斩关夺门之效，一者，重用大黄（30 g）可荡涤腐浊浑象自大便而去；二者，轻取大黄（6~15 g）调气，可疗“气郁之作疼”（《医学衷中参西录》）；莱菔子可通利三焦之气，与大黄二药相伍可宽肠畅中；大柴胡汤疏利少阳，推陈致新，通降腑气，以顺其性，配伍升麻、桔梗等上行之物以升降相伍，转枢气机；譬若肿块日久，郁而化火，渐入营血，躁扰神机，而出现神昏谵语，神识昏蒙之象者，可予犀角地黄汤、五味消毒饮、四妙勇安汤为用；炙扰营阴，里热难透，午后潮热，夜热早凉等阴分毒热之证者，可予青蒿、虎杖、鳖甲、僵蚕等并举，以丁香、木香、降香醒膈滞，寓青蒿鳖甲汤内疏外透，透热转气之法，参三甲散中气、血、营三者“分消走泄”之妙。

4 典型病案

患者男性，81岁，2021年8月22日初诊。主诉：腹胀伴腹痛5月余，加重2周。患者于2021年3月无明显诱因出现腹痛、腹胀、饮食难消、血糖升高等症状，未予重视，后患者于2021年5月出现身目黄染、腹部疼痛，遂就诊于天津医科大学总医院，查腹部计算机断层扫描（CT）示：胰头占位，钩突部囊实性肿物伴钙化，考虑恶性；肝右叶占位，考虑转移性病变不除外。穿刺取病理示：胰腺导管低分化腺癌。于2021年5月28日行经皮穿肝胆道引流术（PTCD）。考虑患者年龄及体质原因，家属拒绝进行手术及放化疗，近1月腹胀症状加重，遂来本院就诊，刻下症见：神清，精神弱，周身乏力，大肉陷下，形容枯槁，腹部疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分：3分。低热，午后体温：37.4 ℃，身目黄染，纳少，寐欠安，小便黄量少，大便干结难下，5~6日一行，舌质紫暗有瘀斑，苔黄腻，脉涩沉弦。西医诊断：胰头恶性肿瘤伴肝转移。中医诊断：胰癌病；证型诊断：湿热毒瘀证。治法：化湿清热，解毒化瘀，转运枢机。处方：北柴胡10 g，川芎15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，香附10 g，大黄10 g（后下），生黄芪30 g，厚朴20 g，枳壳20 g，青蒿10 g，醋鳖甲30 g（先煎），虎杖15 g，全蝎3 g，知母10 g，升麻10 g，炒莱菔子30 g。14剂，水煎服，每日1剂，200 mL，早晚温分服。

2诊：2021年9月6日，诉周身乏力缓解，腹部疼痛稍减，VAS评分：2分，大便转为成形软便，2~3 d一行，舌象瘀斑及黄腻苔稍褪，发热未见明显改善，示药已中病，守方微调，生黄芪加至60 g，鸡内金15 g。继予14剂，服法同前。

3诊：2021年9月20日，诉发热退，日均体温：36.5 ℃，无明显乏力及腹部疼痛，纳较前馨，舌质红苔少边稍有瘀斑，脉沉弦。前方中药去全蝎，加生地黄20 g，女贞子30 g，继予28剂，服法同前。

后患者定期于门诊辨证调理，经电话随访3个月，患者一般状况可，纳寐均调，未诉明显不适。

按语：胰腺癌具有胶结、流注之性，凶险鸱张，然综合患者体质，不宜行手术、化疗等一派攻伐之技，而采用传统医学辨证施治，其目的是适当减轻病痛之苦，提高患者的生存质量，灵活辨证，法张仲景“保胃气，存津液”的治疗原则，以达“带瘤生存”的目的。本案患者年老体衰，天癸竭，肾精耗，营亏之体，加之癌毒夹杂湿热、血瘀二邪客于胰腑，呈胶争难化之象。邪气郁结日久，蒸化为热，无可外透，故午后发热；正气、营血为湿瘀所据，致使太阴之脾乏，优质气血生化无源，加之肝木之横逆，精汁难排，太厥两伤，枢机不利，则身目黄染与周身乏力等症虚实并见；气涩生积，阻遏脉道，络气失和，则出现腹部疼痛，舌质紫暗等症。故首方即投大黄牡丹汤以破瘀散结，合青蒿鳖甲汤内疏外透之法，意柴胡疏肝散以疏木运土，太厥同治；拟大承气汤以通下阳明，以荡涤癌毒腐秽于大便而去。2诊倍以生黄芪培土运中，气旺血化，以大剂量黄芪重剂撼积，配伍升麻、柴胡、知母，寓张锡纯升陷汤之意，挽离绝下陷之宗气。诸方合用，意在逐“客”培“主”，转运阴阳，通利气机。3诊时考虑“浑”象渐解，营血尚虚，故调整方药，稍去破血逐瘀之虫类药，防止久服耗正气、伤阴血之弊，加入生地黄、女贞子以育后天之营阴。于辨证施治中，始终谨守病机，视“主”“客”之强弱，以证立方，审证求因，终达以良效。

5 小结

对于胰腺癌的治疗方法为当今现代医学及传统医学均亟待解决的难题，癌瘤之形成、发展及转移为诸多病理因素经过复杂演变的过程。通过对胰腺癌湿热及血瘀两大特点进行剖析，可发现胰腺癌之病因病机与中医温病学“主客浑受”具有高度相似性。在“主客浑受”理论学说指导下，以通络祛瘀，清热化湿为治疗总则，厘“主”与“客”之强弱，佐用行气、散结、通腑、扶正等法，分离主客，截其病势，清解癌毒之客，复培营血之主，达到防止胰腺癌发展、转移的目的。