慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质的损害，导致肾脏萎缩，不能维持其基本功能，以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征^[1]。CRF的常见原因包括糖尿病、高血压、慢性肾小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄等，其他可能导致CRF的因素包括长期使用某些药物、遗传性疾病、免疫系统疾病等。目前现代医学治疗本病以免疫抑制剂、糖皮质激素、肾脏替代治疗等手段为主，缺乏特效的治疗手段。而中医在治疗CRF的过程中，不仅对肾脏指标进行干预，更注重全身气血津液的调达，以达到机体阴阳平衡的目的^[2]。本文从创新角度，结合临床诊疗实践，探讨“肾主气化”功能正常是机体气血津液调达的生理基础，“肾失气化、浊毒内蕴、瘀血阻络”是CRF发病的重要过程。王耀光教授提出温肾化气治疗CRF的治疗原则，以“泄浊解毒、活血化瘀”为祛邪关键，扶肾为本，兼以祛邪，标本兼治，从而达到阴平阳秘、气血调畅的目的，为CRF提供新的辨治思路。

1 CRF的病机内涵

肾脏乃先天之本，主藏精，肾精化为肾气，有肾阴、肾阳两种属性，肾作为气化的脏腑，肾所藏之精既是气化的物质基础，又是气化的产物。肾的气化意在对人体各脏腑之气的升降出入运动和脏腑形体官窍的机能有推动和调控功能，是肾脏生理功能的高度概括，体现了脏腑间相互依存、相互促进的关系，因此概括为“肾主气化”^[3]。《医医偶录》云：“肾气足则化，肾气不足则不化。”可见肾在脏腑气化中起到主宰作用。对于肾系疾病，肾阴、肾阳不足导致肾气化无力，表现为本虚的一面则会累及全身诸多脏腑，在肾气不足的基础上，产生了病理产物潴留如浊毒、瘀血和各种病理变化构成了邪实的一面。CRF为多脏腑病变、病理产物相兼为患，其中“肾失气化”贯穿疾病始终，“肾失气化”初期出现的血尿、蛋白尿、水肿，以及后期机体代谢紊乱出现的电解质异常及血肌酐、尿素氮的蓄积等表现，与肾单位滤过、重吸收和分泌等功能密切相关^[4]。“肾主气化”理论一般指的是肾中精气的依存转化与肾气升降运动变化，王耀光教授拓展了其概念，认为肾主一身之气，在全身津液代谢及物质形态相互转化间起主导作用。从《素问·水热穴论》“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿”及《素问·上古天真论》对人生长发育的过程描述可知，控制机体水液代谢以及在人体生长壮老与生命全过程中都有赖于肾的气化作用。王教授总结CRF的病机为肾气虚损，阴阳气血不足，气化升降功能失常，肾失气化而致浊邪潴留，壅塞三焦，正虚邪实，最终精气耗竭，气血离守，脏腑功能全面衰败。因此王教授主张CRF的治疗首要是恢复肾脏的气化功能，以期达到阴阳协调、脏腑平和的状态。CRF以补为要，补益肾阴、肾阳，恢复肾主气化功能，是治疗本病的基础。同时提出，在CRF整个疾病过程中，无论标本缓急均与中焦脾胃受损密切相关。脾胃乃先后天之本，后天之脾气可一定程度上弥补先天肾气不足，“肾如薪火，脾如鼎釜”^[5]。脾胃为三焦转枢，中运失健，湿浊内生，枢机不利，则上焦雾露弥漫，痰浊壅塞，凌心迫肺；下焦通调失司，清浊不分，湿浊阻渎，故中焦脾胃对全身气血津液的代谢有举足轻重的作用，脾肾俱虚在CRF的发病过程中至关重要。

2 CRF的核心治法 2.1 温肾化气，燮理阴阳

CRF是本虚标实、虚实夹杂之证，其本质是脏腑阴阳衰惫，尤以脾肾亏虚为要。在正气亏虚的基础上，浊毒、瘀血留滞，气机逆乱，脏腑气血阴阳俱损。《景岳全书·求本论》云：“直取其本，则所生诸病，无不随本皆退。”治疗应以扶助正气为主，温肾化气以扶正，王教授对于补益肾阴肾阳之法，强调采取温补策略，即寓补于温，以温为补。常用玉屏风散加减，其中黄芪、白术药对具甘温之性，可补脾益气固表，再加补骨脂、沙苑子、菟丝子等温肾助阳之品。肾易亏难补，温补之法用之于肾系疾病，温肾化气，当选用甘温平和的药物为主，如此既可以恢复肾的主司气化功能，又保护各脏腑阴阳不受峻烈药物带来的伤害。同时，临床上也注重采用凉润之品以滋肾阴，如方中加用女贞子、墨旱莲、玄参、熟地黄等，以协调肾阴肾阳，与燮理阴阳的学术思想相合。除了抓住核心病机，还需结合目前病证及浊毒或瘀血的主要矛盾，进行针对性侧重治疗。

2.2 泄浊解毒，推陈致新

湿浊之邪是CRF发病之根，湿邪弥漫三焦，湿性趋下以下焦为主，外邪侵袭与下焦湿邪相合，湿得郁愈聚，湿郁交阻化毒。脾肾功能失常，水液代谢障碍，水道不畅，湿浊之邪滞留，蕴久化热成毒，壅滞三焦。《黄帝内经》云：“浊阴出下窍”。“下者，推陈以致新也”，适用于“寒湿固冷，热客于下焦，在下之病，可泄而出之”，通过泄利机体的陈腐浊毒以达到邪祛新生的目的，因此泄浊解毒法尤其适用于CRF的治疗。临床上王教授往往以茵陈蒿汤、失笑散为基础方，易大黄、蒲黄为大黄炭、蒲黄炭以清除肠道内蓄积的毒素，泄利血分浊邪，加减配合土茯苓、萆薢、枇杷叶等，推动浊邪从二便分道而消，使小便利湿，大便泄浊；同时加用白扁豆、薏苡仁、佩兰和胃化湿泄浊。此外，王教授提出，在临证运用大黄等泻下药时，应注意避免泄利太过，耗伤正气，致使正虚不能御邪外出，或者克伤脾胃，胃阳受损，不能运药。

2.3 活血化瘀，圆机活法

CRF慢性病程迁延难愈，脾失健运，肾失气化，久病气虚无力推动血行，浊毒壅塞阻碍气机，滞而为瘀，肾络瘀阻，瘀血既是病理产物又是病理因素，瘀血进一步阻滞气机，产生恶性循环。王教授认为，尽管CRF早期可能缺少舌、脉、症方面的典型血瘀证候表现，但其确存在着不同程度的血瘀状态，因此主张治疗该病应全程且合理地使用活血化瘀药以提高临床疗效，延缓病情的进展。《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络。”王教授立足叶天士“络病”理论，依据“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”，治以蝉蜕、全蝎、水蛭等虫蚁搜剔药以活血化瘀通络。王教授巧用虫类药，循序渐进，圆机活法，病情轻用蝉蜕、僵蚕、土鳖虫、地龙，中度者用全蝎，重者用蜈蚣、乌梢蛇、水蛭，以不耗气伤阴为度，以免攻伐太过，克伤正气。

3 典型病案 3.1 病案1

患者男性，57岁，2021年7月25日初诊。主诉：双下肢水肿10月余。现病史：患者10个月前出现双下肢水肿，就诊于当地医院查肾功能示：血肌酐164 μmol/L，尿素氮11.09 mmol/L，尿酸583 μmol/L，考虑CRF，予对症治疗后效果欠佳。今患者为求进一步系统诊治就诊于本院门诊。现症：双下肢水肿，乏力，气短，胸痛时作，小便有沫，大便畅，寐欠安。舌红苔薄，脉沉细。西医诊断：CRF。中医诊断：水肿。中医证型：心肾阳衰，水瘀互结证。治法：温肾化气，和中降浊。参附汤合真武汤加减，处方：红参10 g，麦冬15 g，制附子10 g，丹参30 g，茯苓30 g，泽泻15 g，白术15 g，沉香6 g，土茯苓30 g，鬼箭羽20 g，桃仁10 g，酒大黄6 g，肉桂6 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，萆薢20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2021年8月1日2诊，患者复查肾功能：血肌酐140.5 μmol/L，尿素氮7.5 mmol/L，乏力气短、双下肢水肿减轻，胸痛未作，动则心悸，偶伴头胀昏沉寐欠安，小便有沫，大便畅。舌红苔薄，脉沉。前方增红参至15 g，制附子至15 g，土茯苓至60 g，萆薢至30 g。7剂，煎服法同前。

2021年8月8日3诊，患者夜间偶喘憋咳嗽，咳痰质黏，口干口苦，双下肢仍肿，余症同前。舌淡红苔薄白，脉细弦。予：党参157 g，丹参30 g，茯苓30 g，制附子15 g，白术15 g，生姜3片，白芍10 g，肉桂10 g，陈皮10 g，泽泻20 g，炙甘草10 g，砂仁10 g，沉香6 g，川椒目10 g，防己15 g。7剂，煎服法同前。

2021年8月15日4诊，复查肾功能示：血肌酐99.2 μmol/L，尿素氮6.41 mmol/L，尿酸221.2 μmol/L，憋喘较前明显好转，口干口苦及双下肢水肿较前减轻，余症同前。舌红苔薄，脉沉细。前方去白芍、生姜，加水蛭3 g，牛膝10 g。14剂，煎服法同前。后期随访患者，诉诸证缓解，病情逐渐平稳。

按语：《医宗金鉴》云“一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者”。水聚而成饮，而饮邪久延，复而伤肾，肾阳虚而肾气上奔，五脏衰惫则心阳不守，故患者症见双下肢水肿、胸腹冷痛，心慌憋气诸症。水、饮皆为阴邪，治则当以“温药和之”，盖无论何饮皆序化中上焦之气为先，非温纳补摄不效^[6]。故用红参补五脏安精神，入戊土而益胃气，走己土而助脾阳，先定中焦之阳气，再以附子之辛热，壮肾之元阳，温肾以化气，使水有所主；白术之苦燥，建立中土，而水有所制；茯苓淡渗，佐以白术以健脾土，制水之中予利水之道；芍药酸敛佐以肉桂引火归元，加于制水、利水主药之中，一则泄水、二则敛阳，使阳有所附免其妄行之患。后患者胸痛及下肢水肿之证缓解，然仍有心慌气短之症，故而效不更方，原方加大红参、附子用量，增强温纳补摄之力，增加土茯苓、萆薢用量，增强利湿泄浊解毒之力。3诊时患者症状较前缓解，继以真武汤为基础，以党参易红参，防止过燥伤津，以椒目、防己增强利水之力，加沉香、陈皮以理气调中。4诊诸症较前减轻，二便通利，则去芍药、生姜，防止阳气外散。因患者病程日久，为防其水病及血、久病入络，故加用水蛭，以搜剔经络祛除顽痰死血，加牛膝引血下行，防止血不归元，戗伐正气。

3.2 病案2

患者女性，77岁，2022年10月12日初诊。主诉：恶心纳差伴乏力3年余。现病史：患者3年前发现左肾恶性肿瘤，行左肾占位切除术，术后应用化疗药物等治疗，病情尚平稳。现症：乏力困倦，恶心，纳少，颜面及双下肢凹陷性水肿，二便尚可，夜寐安，舌淡胖，苔薄白，脉沉滑。查肾功能：尿素氮12.34 mmol/L，血肌酐218 μmol/L。西医诊断：CRF。中医诊断：水肿，中医证型：气血亏虚，水瘀互结，浊毒内蕴。治宜温肾化气，活血利水，泄浊解毒。方用当归芍药散加减。处方：生黄芪30 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎15 g，茯苓30 g，白术15 g，泽泻30 g，肉桂10 g，丹参30 g，益母草30 g，砂仁10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，鬼箭羽30 g，生麦芽30 g，菟丝子15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2022年10月19日2诊，复查肾功能：血肌酐202 μmmol/L，尿素氮8.4 mmol/L。患者颜面及双下肢水肿减轻，困倦减缓，恶心缓解，纳食增加。舌淡胖苔薄白，脉沉缓。前方去砂仁、生麦芽，加制首乌15 g，防己15 g。7剂，煎服法同前。

2022年10月26日3诊，患者周身水肿减轻，纳可，大便时难下。舌红，苔白滑，脉细。处方：生黄芪30 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎15 g，茯苓15 g，白术30 g，泽泻15 g，丹参30 g，益母草30 g，防己15 g，鬼箭羽15 g，酒大黄10 g，土茯苓30 g，枳壳30 g，砂仁10 g，甘草10 g。7剂，煎服法同前。

2022年11月2日4诊，患者感冒后下肢水肿加重，偶有胸闷喘憋，咳嗽，少量黄痰，大便难下。舌暗红，苔白滑，脉滑数。胸部计算机断层扫描（CT）：胸腔及心包积液。处方：芦根30 g，白茅根30 g，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，杏仁10 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g，防己15 g，川椒目10 g，甘草10 g。14剂，煎服法同前。

2022年11月16日5诊，复查肾功能：血肌酐113.1 μmol/L，尿素氮10.3 mmol/L。患者浮肿基本消失，咳喘大减，胸腹胀满减轻，大便通畅，小便量可。舌红苔白，脉沉。前方增葶苈子至30 g，茯苓至30 g，14剂，煎服法同前。后患者病情平稳，规律复诊。

按语：患者年老体衰，脾肾衰惫，兼之饮食不节内伤脾胃，中焦之枢失于斡旋，故而五脏失于温煦，津液无力蒸腾，日久则病水肿。《金匮要略·虚劳病篇》云：“五脏虚损，尤重脾肾。脾虚则运化失常、肾虚则气化失司，于是水湿、瘀血内生。”肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾虚衰，易使“虚、浊、瘀”进一步发展，从而变生诸证^[7]。针对患者肾癌术后多存在气血亏虚的情况，王教授认为，脾肾亏虚日久，必致瘀血阻滞，因虚致瘀，因虚而致水停。故治疗以温肾健脾益气，养血活血，泄浊利水为法，方用《金匮要略》当归芍药散加减，并重用黄芪，取当归补血汤益气养血之意。白术、茯苓健脾益肾，合泽泻淡渗利湿，当归、川芎调肝养血，丹参、益母草、鬼箭羽、土茯苓活血利水泄浊。终以千金苇茎汤合苓桂术甘汤及己椒苈黄丸加减，通达肺络，温化痰饮，泻肺行水，而使胸水消除。本案以祛邪为主，血脉利，水道通，浊邪祛而正气得复，肾功能得以恢复。

4 小结

CRF是在多种病理因素的基础上，出现慢性肾功能进行性下降直至完全破坏的一种临床综合征，因其并发症多、预后差，已成为全世界迫切需要解决的医学难题之一^[8]。肾气虚衰为CRF发病之本，湿浊瘀血乃发病之标，患者在临床上多表现为虚实错杂之证候，故以温肾化气、燮理阴阳为总的治疗原则，以“温肾化气、泄浊解毒、活血化瘀”为具体治法。CRF病程较久，脾肾两虚，宜轻药重投，平补脾肾，忌祛邪攻逐过猛，以免伤及脾肾之气。基于前文所述，在CRF的发生、发展中，应重视肾之气化功能，明辨正虚与标实的多寡，针对核心病机温肾以助气化，用药上以补脾益肾为主，同时注重消散湿浊、瘀血等阴邪，灵活选用祛邪药物，达到扶正祛邪、标本兼治的目的，对CRF的中医诊疗具有重要的指导意义。