膝关节骨性关节炎（KOA）作为全身最常见的骨关节炎，被列为导致残疾的第11大原因，影响着世界约3.8%的人口^[1]。资料显示在45岁以上的人群中，KOA的患病率接近28%^[2]，并且KOA的患病率随着年龄的增长而呈现上升的趋势^[3]，据统计，在65岁以上的老年群体中有高达85%的人患有KOA^[4]。根据预测，到2050年全世界的老年人口将高达20.2亿，中国的老年人口将达4.8亿，占全世界老年人口的四分之一，将成为全球老年人口最多的国家^[5]。随着人口老年化进程的加剧，随之而来的是公共健康问题日益突出，而KOA无疑成为影响人们健康的严重疾患之一。

目前保守治疗依然是治疗KOA的一线方案，国际骨关节炎协会（OARSI）也推荐并强调了保守治疗在KOA早期治疗中的重要性^[6]，美国风湿病学会（ACR）建议KOA采用药物或非药物治疗的保守治疗方案^[7]。针灸和正骨推拿是KOA中医诊疗指南（2020年版）中推荐的非药物方案^[8]，前期的临床研究表明正骨推拿手法和针灸可以改善早中期KOA患者的关节功能和临床症状，延缓病情的发展^[9-10]。既往关于中医保守外治方案的研究主要通过临床症状及功能量表评分来评价其疗效，受主观因素影响较大。膝关节是人体重要的负重关节，活动度大，KOA常导致患者步态异常^[11]。炎症细胞因子水平的变化与KOA的发展密切相关，并参与了KOA的病程进展^[12]，炎症因子的水平也可以对KOA的临床诊断和治疗提供价值^[13]。膝为筋之府，筋骨失于濡养，容易受风寒湿邪的侵袭，寒湿痹阻型是KOA临床中常见的类型。本研究通过观察患者步态和炎症因子水平的变化客观评价正骨推拿联合温针灸治疗寒湿痹阻型KOA的临床疗效，为寒湿痹阻型KOA的非药物保守治疗提供客观证据。

1 研究资料 1.1 研究对象

本研究样本量基于临床疗效进行计算，前期预实验结果表明治疗组有效率为90%，对照组有效率为70%，使用PASS15.0软件进行样本量估算，采用差异性检验，其中α=0.05，β=0.2，治疗组与对照组的比例为1∶1，考虑临床10%的脱落率，最终需纳入患者136例。选取2023年1月—2023年9月于天津医院就诊的KOA患者，根据纳入与排除标准纳入患者136例，采用随机数字表法，患者按照1∶1比例被随机分为治疗组和对照组，分组结果放入不透明的信封中，符合纳排标准的患者抽取信封，打开信封后根据里面的分组结果选择对应的治疗方案。本研究已经通过天津医院临床伦理委员会审核，伦理批号（2023医伦审146）。

1.2 诊断标准

1）西医诊断标准：西医诊断标准参照《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》^[14]中关于KOA的诊断描述，影像学分型标准参照Kellgren-Lawrence（K-L）分级^[15]。2）中医诊断标准：中医分型及诊断标准参《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》^[8]中关于KOA的诊断描述。

1.3 纳入标准

1）同时满足KOA的中医和西医诊断标准，K-L分级属于Ⅱ级和Ⅲ级，中医分型为寒湿痹阻型（主症：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，关节屈伸不利；次症：腰身重着；舌象与脉象：舌质淡，苔白腻，脉濡缓）^[8]；2）年龄≥18岁，且≤70岁；3）患者近1个月未接受其他KOA相关治疗；4）签署书面知情同意书。

1.4 排除标准

1）存在原发或继发性下肢功能障碍病史（如膝关节外伤、周围神经病变、腰椎管狭窄等）；2）双侧膝关节同时存在障碍；3）合并严重内科疾病无法耐受治疗者；4）合并其他疾病需要服用与本研究冲突药物者，如含有抗炎、止痛的药物；5）妊娠期及哺乳期妇女；6）存在针灸或推拿禁忌证者，如局部皮肤破损或严重皮肤病、畏针晕针、有不能接受针灸治疗的传染病、严重骨质疏松等。

1.5 中止、脱落及剔除标准

1）依从性差，无法配合完成治疗者；2）治疗期间改变治疗方式或资料不完整影响疗效判定者；3）因主观或客观原因无法继续参与本研究者。

2 治疗方法 2.1 治疗组

1）正骨推拿：具体操作手法参照《膝骨关节炎中医推拿治疗技术规范专家共识》^[16]中的手法设计方案，采用揉法、拿法、法放松膝关节周围肌群。采用点穴手法点按患膝的梁丘、血海、鹤顶、犊鼻、阳陵泉、足三里、委中、承山和阿是穴，每个穴位持续点按10 s，手法强度以局部酸胀为度。采用分筋法顺着肌纤维走向放松膝关节周围韧带，采用拨筋法横向拨动于腓肠肌内外侧头和腘绳肌。采用活动关节手法最大限度屈伸膝关节，并顺势牵抖膝关节。手法每次持续30 min，隔日1次，持续4周。2）温针灸：针刺穴位为血海、犊鼻、阳陵泉、梁丘、足三里，均患侧取穴。患者仰卧暴露穴位，采用75%乙醇对针刺穴位进行消毒，由1名具有中医执照和至少3年临床经验的针灸师进行针刺操作，针刺得气后在针柄上各加一段长27 mm的艾条（南阳百草堂有限公司，中国），艾段底部与皮肤相距约20 mm，每次治疗30 min，隔日1次，持续4周。

为了保证操作手法的一致，所有操作医生在研究开始前都接受统一培训。治疗组采用正骨推拿和温针灸交替治疗，即前一天采用正骨推拿治疗，后一天采用温针灸治疗。

2.2 对照组

口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药，国药准字：J20140072），每日1次，每次200 mg，持续4周。

3 观察指标 3.1 步态运动学分析

使用惯性传感器（IMU）装置^[17]在治疗前和治疗后分别对患者进行步态分析，它可以测量物体三轴姿态角（或角速率）及加速度。IMU可以通过测量来自3个方向的线性加速度和旋转角速率来计算获得载体的姿态、速度和位移等信息。在治疗前和治疗后要求患者完成标准的10 m距离行走，通过佩戴于患者腰部的IMU采集步态数据，最后导出步态时空参数，包括步速、步频和步长。

3.2 炎症细胞因子检测

在治疗前后抽取患者2~3 mL关节液，离心速度3500 r/min，离心半径10 cm，离心15 min，离心后采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定炎症细胞因子的水平，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）和基质金属蛋白酶-3（MMP-3）的含量。

3.3 中医疗效判定标准

疗效判断标准参考《中医病证诊断疗效标准（2012）》^[18]。治愈：膝关节的临床症状消失，活动功能恢复正常，实验室指标未见异常；好转：膝关节的临床症状减轻，活动功能好转；未愈：膝关节的临床症状无缓解。有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

3.4 安全性指标

记录在研究期间两组发生不良事件的情况。

3.5 统计学分析

数据采用Excel 2010录入，使用SPSS 22.0软件对研究数据进行统计分析。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验。计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，组间和组内的比较分布采用独立样本t检验和配对样本t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

4 结果 4.1 一般资料

本研究共纳入患者136例，每组68例。在治疗过程中，对照组脱落2例（疗效不及预期），实际纳入66例；治疗组脱落3例（无法完成研究），实际纳入65例，最终有131例患者纳入统计分析。两组患者间的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

4.2 治疗前后步态分析比较

治疗前比较两组患者在步速、步频和步长，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，两组患者的步速、步频和步长均优于治疗前（P＜0.01），治疗组的步速和步频优于对照组（P＜0.05或P＜0.01），治疗组与对照组在步长的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

4.3 两组患者治疗前后关节液中TNF-α、IL-1β、IL-6和MMP-3水平的比较

治疗前两组患者在关节液中TNF-α、IL-1β、IL-6和MMP-3的水平比较上，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，两组患者的TNF-α、IL-1β、IL-6和MMP-3水平均优于治疗前（P＜0.01），且治疗组优于对照组（P＜0.01）。见表 3和表 4。

4.4 治疗后临床疗效比较

治疗后，治疗组的有效率为90.77%，对照组的有效率为69.70%，治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。见表 5。

4.5 不良事件

治疗组1例患者出现皮下淤青，对照组1例患者出现腹胀不适，均未特殊处理。

5 讨论

KOA是老年人下肢残疾的主要原因^[19]，其临床症状包括局部疼痛、功能障碍、局部炎性反应以及关节腔积液^[20]。虽然目前已经针对KOA开展了许多深入的研究，但其发病机制仍处于探索阶段^[21]。使用镇痛药和非甾体抗炎药（NSAIDs）来改善患者临床症状是目前KOA的一线治疗方案，虽然这些药可以发挥抗炎止痛的作用，但仍存在不可忽视的副作用，对人体消化系统及肝、肾功能造成负担^[22]。在药物治疗和其他非侵入性干预后疼痛仍持续存在，也可以在手术干预前行关节腔内注射治疗。糖皮质激素是目前常用的关节腔内注射药物，可减轻疼痛并改善功能^[23]，然而，局部注射糖皮质激素会引起一系列并发症，这些并发症可能会限制患者的长期使用，如骨质疏松、局部皮肤色素沉着等^[24]。

KOA属于中医“痹证”“骨痹”“筋痹”等范畴，其病机主要为在内肝肾不足，在外风寒湿邪气侵袭，属于本虚标实的病症^[8]，《素问·痹论》提到“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”，寒湿痹阻型是KOA临床常见类型^[25]，寒湿痹阻经络，气血运行不畅，出现关节疼痛、活动不利，因此，散寒除湿止痛是主要的治疗原则。温针灸将艾灸和针灸相结合，同时具有针刺效应和热效应，可以起到温经、散寒、通络、止痛的效果，被膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）推荐用于寒湿痹阻型KOA的治疗^[8]。现代研究表明，温针灸可以抑制某些炎性启动因子的激活，减低炎症相关蛋白酶的释放，从而降低炎性反应，减缓Ⅰ型胶原蛋白的降解，对KOA患者关节软骨的损伤和破坏起着抑制的作用，减缓KOA的进展^[26]。“膝者，筋之府”，筋骨的病变与KOA发病尤为密切。KOA患者膝关节周围的肌肉韧带松弛、萎缩等退变都造成了筋“束骨利关节”作用的削弱，进而造成膝关节内关应力平衡的失调。“筋骨平衡”在KOA进展过程中有着重要意义，正骨推拿采用手法放松、穴位点按法结合活动关节手法，具有骨正筋柔、松解粘连、增加关节活动度的作用，可以使“筋归槽、骨入缝”，从而恢复筋骨平衡，并且有效改善膝关节周围肌肉的肌力、缓解局部疼痛、提高关节功能、减少关节僵硬^[8]。

下肢功能障碍是KOA发展后期最严重的临床表现，既往的研究发现症状性KOA患者的步速、步频和步长与无症状人群相比均显著降低^[27]。KOA步态分析是一种以现代生物力学、人体解剖学和生理学等基本原理为基础评估人体下肢功能和复杂机体运动的技术方法^[11]。本研究主要关注了患者步态的时空参数，通过有传感器的追踪器采集患者活动的步速、步频和步长，本次研究结果表明，正骨推拿联合温针灸可以改善KOA患者步速和步频，且相比于非甾体抗炎药更有优势。既往研究表明，步频的增加可以减少对髌股关节和胫股关节的负荷^[28]，增加步数可以通过缩短触地时间来减轻对足底压力^[29]。下肢负荷特别是膝关节负荷过载是KOA发展过程中重要因素，正骨推拿联合温针灸减轻了下肢的压力负荷，这无疑能延缓KOA的发展进程。膝关节的软骨基质受到多种细胞因子的调控^[30]。本研究结果显示正骨推拿联合温针灸有效降低KOA患者关节液中IL-6、IL-β、TNF-α和MMP-3的水平，且疗效显著优于非甾体抗炎药。

综上，正骨推拿联合温针灸可以有效改善寒湿痹阻型KOA患者的步态，降低IL-6、IL-β、TNF-α和MMP-3的水平，且有效率优于非甾体抗炎药。本研究也存在一些不足，受干预方式的限制，本研究没有实施盲法，并且没有进行随访，因此无法客观比较两种治疗方案的远期疗效。