胃食管反流病（GERD）是临床常见的消化系统疾病，是指胃内容物反流至食管或口腔，引起烧心、反酸等症状的慢性疾病，且易反复发作^[1]。GERD发病率逐年上升，在全球大约为13.3%^[2]，1项研究表明，在中国部分社区的患病率约为7.69%^[3]。GERD的发病机制复杂且尚不明确，西医认为其发病可能与食管下括约肌松弛、胃食管黏膜损伤、食管敏感性增高及其清除功能障碍、胃酸分泌过多等有关^[4]。西医治疗GERD以质子泵抑制剂为首选，见效虽快，但停药后易反复发作^[5]。而中医基于整体观念及辨证论治从多角度治疗GERD有显著优势，可以有效缓解临床症状，降低复发率及解决临床上难治性GERD患者症状重叠的难题。GERD是西医病名，在中医无相应的病名，其归属于中医“吐酸”“食管瘅”“嘈杂”等范畴，病位在食管和胃，与肝、心、脾、肺、肾5脏相关^[6]。

李佃贵教授系第三届国医大师，中医浊毒理论创始人，从医50余年，在临床治疗中注重中西结合，特色鲜明，长于治疗内科疾病，精于脾胃病，对胃食管反流病有丰富的临床经验。“五志过极”理论出自《黄帝内经》，李教授认为此理论与GERD紧密相关，而“五志过极”理论是中医情志致病的重要部分，故可从情志角度治疗GERD^[7]。李教授基于“五志过极”理论提出GERD的治法为疏肝理气，清胃降逆；调和气血，心胃同治；健脾宽中，和胃降逆；肃肺降胃，降逆止呃；温阳益肾，降逆和胃。李教授在临证中圆机活法，常得佳效，且复发率较低。因此，文章基于“五志过极”理论的启发，探讨国医大师李佃贵教授辨治GERD的治疗思路及用药特色，现将其临床经验总结如下。

1 “五志过极”源流

“五志过极”是指怒喜思忧恐5种情志中的1种或多种情志体验程度过强或持续时间过长。“五志”出自《黄帝内经》，其中记载“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”，文中指出五脏化生“五气”，而“五志”由“五气”化生，包括怒、喜、思、忧、恐，故“五志”对应五脏。喜怒之情，人皆有之。正常情况下，“五志”不会导致疾病，但“五志过极”会影响气血运行及阴阳平衡进而损伤对应脏腑，影响其生理功能。

历代经典对“五志过极”致病有不同的阐述。《黄帝内经·素问》曰：“喜怒伤气……暴怒伤阴，暴喜伤阳。”《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”《玉机真藏论》曰：“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。”并且根据五行学说提出情志相胜疗法，“悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，喜胜忧，思胜恐。”隋代巢元方所著的《诸病源候论》中提及“怒气则上气不可忍……恚气则积聚在心下，心满不得饮食”。《景岳全书》又曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”天地之气，常则安，变则病，五志过极影响人之气机运行乃病。金元时期的情志致病理论日趋丰富，寒凉派的创始人刘完素在《素问·至真要大论篇》病机十九条基础上提出“五志过极皆能化火”的观点，即“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也。若志过度则劳，劳则伤本脏，凡五志所伤皆热也^[8]。”五志过则郁，郁结则化火，伤及五脏会诱发疾病。如《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”怒则影响肝之疏泄，气郁化火，肝火上亢，导致昏厥，即诱发中风^[9]。

2 “五志过极”与胃食管反流病

李教授认为GERD的病位在食管，为胃气所主，胃为中央土，与脾相表里，上接心肺，下连肝肾，与五脏关联密切。金元时期的刘完素提出“五志过极皆可化火”，而《素问·阴阳应象大论》中记载：“诸逆上冲，皆属于火……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”故李教授认为“五志过极”可伤及五脏或化火诱发吐酸。

2.1 怒极伤肝，克犯胃土

肝木在志为怒，怒极伤肝。“酸者，肝之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”《症因脉治》中记载：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气……停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”肝在五味中对应酸，暴怒伤肝，影响气机升降，肝气不升，中气不降，气郁化火，致肝胃郁热，故导致胁痛、嗳气、烧心反酸之症^[10]。因此，李教授认为怒极伤肝，肝失疏泄，影响其正常生理功能，疏泄脾土失职，则脾胃气机升降异常，致胃失和降，出现吐酸等症。

2.2 喜极伤心，母病及子

心为君主之官，为气血之大主，胃土为心火之子，胃喜润泽，脾胃气血的化生有赖于心阴的濡润、心阳的温煦。《灵枢》曰：“心气实则笑不休。”指心气实则精神亢奋。喜生于心，又反作用于心，过喜则心气涣散，而心以阳气为用，即“暴喜伤阳”。《脾胃论》曰：“心君不宁……不能生血脉。”过喜伤心之阴血，而胃土需依靠血的濡润才能阴阳平和，故出现烧心。《辨证录》中记载：“心火本生胃，有母子谊。”胃阳有赖于心阳的温煦，腐熟、通降功能得用，即母安则子和。《素问·宣明五气篇》云：“五气为病；心为噫……胃为哕。”若心阳不能温煦脾胃之土，升降失司，则气血无以化生，浊阴上逆，发为反流、烧心等症状。

2.3 思极伤脾，胃失和降

脾在志为思，为后天之本，全身气机升降之枢纽。《寿世保元》谓：“脾居其间，附胃磨动，所以谷气消而转输也。”脾主运化，脾气散精使谷气消散，胃气方能通降。《黄帝内经》曰：“思则伤脾。”《素问·举痛论篇》云：“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”过思则气结，影响脾运化水谷、气机升降的功能，气机不畅，聚于中焦，升降失司，出现清阳不升，浊阴不降侵袭食管，引起反酸、烧心、呃逆等症。正如《脾胃论》云：“脾胃既虚，不能升浮……清气不升，浊气不降。”

2.4 悲极伤肺，浊气上逆

肺在志为悲，为气之本。《素问》言：“诸气膹郁，皆属于肺。”《诸病源候论》中记载：“悲则气消，则心气急……上焦不通……热气在中，故气消矣。”过度悲伤会影响肺主宣发肃降的功能。另外，《医醇剩义》言：“悲则气逆，膹郁不舒，积久伤肺。”《伤寒杂病论义疏·平脉法》中提及：“凡上焦欠亨，多令胃逆。”上焦气机不畅，肺气肃降失常，胃气不能和降，化谷为酸，随浊气上逆，侵袭食管，引起反酸、烧心、呃逆等症。

2.5 恐极伤肾，气浮无根

肾在志为恐，为先天之本。叶天士言：“阳明阳土得阴自安……胃喜柔润。”叶天士在《临证指南医案》中提出“胃宜润则降”。肾精濡润胃体，为胃气下降之前提。《素问》曰：“恐则伤肾。”主要表现在伤肾精、伤肾气、伤肾阳3个方面。如《灵枢》曰：“恐惧而不解则伤精。”肾藏精，为生之本，故伤精进而伤及肾阴，则胃失濡润。肾阳为人体阳气之根本，胃受纳腐熟的功能，须依赖于肾阳的温煦和推动，若伤及肾阳，胃失于温煦，则胃受纳腐熟失常，导致胃失和降，胃失开合，胃气上逆，而发为反流、呕逆之病症。

3 从“五志过极”探讨胃食管反流病的治疗思路 3.1 疏肝理气，清胃降逆

肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。《中医临证备要》言：“胃中泛酸……多因于肝气犯胃。”故在临床上治疗因肝郁引起的GERD李教授主张用疏肝理气之法。适用于胁肋胀痛、胃胀等症状，选方以柴胡疏肝散为主加减治疗以疏肝理气，使肝气条达舒畅，胃气宜降。若泛吐酸水、胃部烧灼感、口苦、嘈杂、舌红苔黄，常加左金丸（黄连、吴茱萸）以疏肝清胃。若嗳气频，加旋覆代赭汤以和胃降逆。若排便难，常加厚朴、蒲公英、莪术清热行气通便。肝胃郁热型GERD在临床中较常见^[11]，治法多以疏肝清胃降逆为主。

3.2 调和气血，心胃同治

心火为胃土之母，故心病易累及胃土，影响气机升降，如《脾胃论》曰：“心无凝滞……胃中元气舒伸。”若心阳偏衰，以反流清水伴胃寒胸闷为主，李教授临床常用桂枝甘草汤。兼痰涎壅盛明显者，加薤白、干姜等以温中化痰；兼形寒肢冷、唇甲紫暗者，加丹参、益母草、蒲黄等以活血。如张仲景在“胃阴学说”中提及“阳明阳土，得阴自安”。若阴血亏虚，以烧心反酸症状为主，李教授临床常用黄连阿胶汤合益胃汤加减治疗；兼口干、多食易饥，加玄参、麦冬养胃阴，遇久病年老之人，常增加乌梅、五味子等酸性药以化生阴液。

3.3 健脾宽中，和胃降逆

脾胃为一身气机升降出入之枢纽。脾主升清，胃主降浊，若脾胃气机升降功能失常，则脾不升清，胃浊挟热上逆，出现烧心、反酸、嗳气等，发为GERD。李教授认为，GERD的基本病机为虚，以脾虚气逆贯穿疾病始终，故在治疗上多选方四君子汤加枳实、半夏、旋覆花等以补脾和胃降逆。兼气短乏力、大便溏薄等气虚甚者，加党参、黄芪、升麻等升举清阳；兼嗳腐吞酸、口臭者加焦山楂、焦麦芽、焦神曲等以消食和胃；兼身体困重、大便质黏腻等湿邪重者，加豆蔻、茯苓、苍术等以健脾利湿。

3.4 肃肺降胃，降逆止呃

《类经·脏象类》中提及“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”。肺主全身气的升降出入运动，使全身气机通畅。若悲极伤肺，则气机升降失常，导致中焦气机不通，胃失和降，随浊气上逆，久病肺热不除，化腐为酸，随胃气上逆，发为咳嗽、反酸、烧心、呃逆等症。若肺失宣肃，胃失和降，李教授以通降和胃，肃肺止咳为治疗大法，临床常用旋覆代赭汤加减以和胃降逆，益气化痰。兼肺胃郁热者，选方为银翘散合沙参麦冬汤加减治疗；兼心烦失眠者，加栀子、生地黄、百合等清心除烦；兼热结便秘者，加苦杏仁、火麻仁、玄参、大黄等润肠通便。

3.5 温阳益肾，降逆和胃

《黄帝内经·素问》曰：“肾者，胃之关也。”如《傅青主男科·呕吐门》言：“盖脾胃必借肾水而滋润。”故肾阴充足则胃阴得以润。李中梓提出“肾虽属水脏而真阳寓焉……此火一衰，何以运行三焦、腐熟水谷乎”。肾阳充足则胃阳得以温，胃受纳腐熟功能正常，胃气宜降。李教授在临床中注重温肾阳滋肾阴，以降逆和胃。肾阴虚者常加枸杞、山药、酒萸肉、女贞子等以壮肾水，肾阳虚者加肉豆蔻、肉苁蓉、黄精、淫羊藿等温肾阳，兼选用代赭石、沉香、柿蒂等重镇降逆，以降摄胃气。

4 典型病案

患者女性，47岁，2023年11月27日初诊。主诉：间断烧心反酸2个月，加重1周。现病史：患者于2个月前无明显诱因出现烧心反酸，就诊于当地医院门诊查胃镜提示：1）反流性食管炎。2）慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（C-0）。予“兰索拉唑肠溶片30 mg”晨起空腹口服，症状较前缓解。1周前因情绪激动出现烧心反酸加重，伴胃胀，现患者为求进一步诊治，就诊于河北省中医院门诊。刻下症：烧心反酸，吞咽有烧灼感，口苦口干，嗳气频，胃脘胀满，食后为甚，胁肋部胀痛，纳可，寐差，入睡困难，多梦易醒，小便调，大便质可，日行1次，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。西医诊断：胃食管反流病。中医诊断：吐酸；证型：肝胃郁热证；治法：疏肝泄热，和胃降逆。选方：柴胡疏肝散合左金丸加减。组方：柴胡6 g，陈皮10 g，黄芩12 g，白术15 g，芍药6 g，黄连6 g，吴茱萸6 g，香附9 g，枳壳10 g，佛手10 g，木香10 g，甘草3 g，服法：共7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后0.5 h温服，每次200 mL。嘱患者清淡饮食，调畅情志，适度锻炼，不适随诊。

2023年12月7日2诊：服药后烧心反酸等症较前改善，但食欲欠佳，食后自觉不易消化，予原方加焦神曲15 g，焦山楂15 g，焦麦芽15 g，共14剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后0.5 h温服。

2023年12月21日3诊：服药后诸症明显好转，食欲增加，但嗳气频、心烦易怒，于第2次方上加旋覆花15 g，代赭石15 g，栀子6 g，莲子心10 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后0.5 h温服。

2024年1月4日4诊：诸症皆缓解，纳可，寐可，二便调，精神佳。建议继续服用原方7剂，以巩固治疗。后续电话随访，患者饮食作息规律，烧心反酸、胃胀等症状未再复发。

按语：本案为中年妇女，正值更年期，平素易急躁易怒，肝郁日久化火化热，克犯胃土，灼伤胃络故见咽部烧灼感；郁热日久伤及津液，故见口干；肝气郁滞，不通则痛，故见胁肋胀痛；中焦气机阻滞，胃气失于和降，故见胃胀、反酸、口苦、嗳气；“胃不和则卧不安”故见寐差；舌质红，苔黄厚腻，脉弦数均为肝胃郁热之象。柴胡、芍药两药合用疏肝理气，养血柔肝；陈皮、枳壳配伍以健脾行气和胃；配辛温之吴茱萸，制约黄芩、黄连苦寒之性，黄芩、黄连清胃热以助胃气降逆；香附、佛手、木香疏肝理气止痛，使气机畅达，胃气宜降；白术健脾和中，顾护脾胃；甘草调和诸药兼补中益气。2诊，患者纳差，加焦神曲、焦山楂、焦麦芽以消食和胃。3诊，患者嗳气频、心烦易怒，加旋覆花、代赭石以重镇降逆止呃，加栀子、莲子心以清心除烦。4诊，患者症状均见好转，继续服用2周中药，以巩固疗效。后续电话随访，患者饮食作息规律，烧心反酸、胃胀等症状未再复发。

5 结语

目前西医主要通过抑酸、促进胃肠动力、内镜下及手术治疗GERD，治疗初期症状有改善，但停药后易复发，引起诸多不良反应^[12]。而中医通过辨病与辨证相结合治疗GERD颇具特色，疗效显著，不良反应少，且停药后不易复发。“五志过极”理论是中医情志致病的重要部分，李佃贵教授在临床运用“五志过极”理论治疗GERD均取得了很好的疗效，将五志同五脏联系起来，因证施治，选方灵活，药证相合，为临床治GERD提供新思路。