目前冠心病的主要治疗方法为药物治疗和血运重建^[1]。但支架置入术后血管仍有可能发生再次狭窄，造成冠状动脉支架置入术后再狭窄（ISR），研究表明因ISR而行介入治疗的比例高达10%^[2]。ISR的发生与冠心病家族史、高血压病、吸烟、饮酒、使用他汀类药物、血管钙化、支架长度≥ 3 mm等多种危险因素相关^[3]，主要病理机制为侵袭性新生内膜增生、新动脉粥样硬化（AS）等^[4]，可能会引起不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等严重后果^[5]。目前防治ISR的主要方式为口服双抗药、药物洗脱支架和重复支架置入，也可采取球囊、消融或血管内近距离放射治疗等辅助方式^[6]。但研究表明接受药物洗脱支架和裸金属支架置入的6年重复血运重建率分别为16.5%和19.8%^[7]，且手术风险和并发症不能控制，长期生存率并不理想，ISR仍是目前临床面临的一大难题^[8]。

有循证证据表明中西医结合可更加有效地降低ISR及心绞痛复发的风险，改善患者的症状，提高生存质量，具有一定的优势^[9]。ISR与冠心病在中医同属于“胸痹”的范畴，病机主要为本虚标实，本虚包括气虚、阴虚、阳虚等，标实包括血瘀、气滞、痰饮、寒凝等^[10-11]。回顾性研究表明ISR的病机以气虚血瘀多见^[12-13]，常用保元汤、冠心Ⅱ号方、芪参益气滴丸等中药治疗，八段锦、太极拳等运动康复治疗及针刺治疗，可有效缓解心绞痛症状^[14]。翁维良教授，国医大师，从事中医临床工作60余年，治疗心血管疑难杂症的临床经验丰富、疗效显著。文章将通过纵向观察研究的方法^[15]，进行长时医案可视化分析^[16]，探讨翁维良教授治疗冠心病支架术后再狭窄的诊疗思路，传承名老中医治疗疑难病的治疗经验，为ISR这一临床难题提供中医药的解决思路。

1 典型病案

首诊（2018年7月29日）：患者男性，48岁。2015年9月因胸闷伴左肩疼痛就诊于阜外医院，心电图提示V1-4导联QS波、T波倒置，诊断为“急性心肌梗死”。行冠状动脉造影示：左前降支（LAD）近段100%狭窄，回旋支（LCX）扩张样改变，第一钝缘支（OM1）90%狭窄，右冠状动脉（RCA）近段100%狭窄，分别于LAD和LCX-OM1置入1枚支架。超声心动提示：左室射血分数（LVEF）52%，节段性室壁运动异常，左室收缩功能正常低限。予抗凝、抗血小板等药物治疗，出院后长期预防。2017年5月饮酒后出现胸闷、胸痛彻背、左肩疼痛，就诊于阜外医院，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死、室壁瘤（可能性大）”，造影示LAD支架内狭窄100%，于LAD再置入1枚支架；超声提示LVEF 47%，左心增大，左室壁增厚，心尖部室壁瘤不除外；氨基酸末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）1 044 pg/mL。现规律口服阿司匹林肠溶片0.1 g每日1次、替格瑞洛90 mg每日2次、螺内酯20 mg每日1次、瑞舒伐他汀10 mg每晚1次、培哚普利2 mg每日1次、美托洛尔缓释片47.5 mg每日1次。既往高血压病病史8年，脑梗死病史。吸烟30年，约每日40支。刻下症见：胸闷胸痛、气短，活动耐量下降，左上肢麻木，偶反酸，口苦，咳痰，纳可眠差，二便调。口唇紫绀，舌暗红，苔白厚腻，舌下脉重度瘀张，左脉沉涩，右脉因行冠状动脉造影无法触及。诊断为“胸痹、气虚血瘀证”。拟方：人参片10 g，太子参12 g，刺五加12 g，北沙参12 g，广藿香12 g，佩兰12 g，薄荷3 g，荷叶15 g，淡竹叶15 g，地肤子15 g，延胡索15 g，郁金15 g，三棱12 g，莪术12 g，丹参15 g，赤芍15 g，红花15 g，鸡血藤15 g，路路通15 g，姜黄12 g。

至末诊为止，患者共就诊14次。初诊后的1年内平均1~2个月复诊1次。服中药后患者未发生心血管急性事件，心绞痛发作明显减少，基本无需服用硝酸甘油，舌下络脉瘀滞程度减轻，体力活动受限明显改善。1年后病情稳定，平均每年复诊1~2次。

末诊（2023年5月10日）：2023年5月2日冠状动脉造影提示LAD和LCX轻中度狭窄，RCA中重度狭窄；5月6日超声提示左室增大，左室前间隔基底段运动幅度减低，三尖瓣口轻度反流，左室舒张功能减低。较初诊时西药减替格瑞洛、螺内酯，美托洛尔用量减半。刻下症见：偶乏力，无胸闷胸痛，纳眠可，二便调。舌体胖大，边有齿痕，苔根部黄，舌下络脉轻度瘀滞，脉沉弦。拟方：人参片10 g，太子参15 g，刺五加15 g，党参片15 g，玄参12 g，北沙参12 g，南沙参10 g，黄芪10 g，酒黄精15 g，麦冬12 g，五味子10 g，玉竹15 g，车前草15 g，大腹皮15 g，川牛膝15 g，高良姜12 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，丹参15 g，赤芍15 g，红花15 g。

2 疗效分析 2.1 动脉狭窄情况

冠状动脉造影是冠状动脉疾病诊断和介入治疗的金标准^[17]，患者行冠状动脉造影的结果对比如表 1所示。患者初诊为2018年7月29日，前3次冠状动脉造影的结果均为就诊前，可以看出患者曾出现多次、反复、严重的冠状动脉狭窄，服用中药后改善明显。

2.2 超声心动结果

将超声指标的变化趋势见图 1。有研究表明，LVEF是与ISR相关的独立危险因素^[18]，即LVEF低与ISR的发病具有一定的相关性。患者的左室射血功能在就诊后逐渐恢复，2021—2023年略有下降，或与患者复诊的间隔时间延长、服药时间减少相关。

2.3 西雅图评分

随着医学的进步，人们逐渐认识到治疗相对稳定的冠心病更多的是为了提高生活质量^[19]。西雅图心绞痛问卷（SAQ）是衡量冠心病患者健康状况常用的标准，可以量化患者的心绞痛严重程度及其对功能和生活质量的影响程度^[20]。将本患者每次就诊的SAQ评分整理见图 2。

2.4 中医症状积分

症状积分是中医根据症状的严重程度评估患者生活质量的指标，科学研究中也经常应用，但目前仍缺乏统一的、公认的评价标准。参考文献[21]附录1的中医证候量表将患者每次就诊时的胸痛、胸闷、气短等症状作为主要指标，根据其严重程度计为0~4分；心悸、头晕、乏力等症状作为次要指标，计为0~2分；增加“舌下络脉”的条目，计分标准为：舌下络脉轻度瘀滞1分，中度2分，重度3分。所有条目加和作为该次就诊的总积分，第n次就诊的疗效指数=（第n次就诊积分-第n+1次就诊积分）/第n次就诊积分×100%，其中n∈[1, 13]。结果见图 3。

2.5 安全性评估

患者每年规律体检，转氨酶、肌酐等肝肾功能的主要指标都在正常范围内，服中药前后无明显变化。国际标准化比值波动于0.91~0.94。服药期间未发生过敏、出血、器官损伤等不良反应及血管不良事件。

3 用药分析 3.1 治法

参考中药学教材^[22]，将各诊次处方的药物按功效分为益气、养阴、温阳、活血、利湿、其他6类，按诊次将不同功效使用的药味数分析见图 4。

3.2 活血药物使用

翁教授擅长运用活血化瘀法治疗心血管疾病。由于本患者重病、久病，故灵活运用了多种活血药物相配合，共同达到化瘀通脉的效果。参考药典^[23]，将活血药物的使用整理见图 5，可看出理气活血和凉血活血贯穿始终。

3.3 参类药物使用

患者初诊时NT-ProBNP高、LVEF低，结合胸闷憋气、下肢水肿等症状体征，可诊断为心功能衰竭，在中医属于“心水病”的范畴。翁教授灵活运用参类药物以扶正固本，提升患者的心功能。将各种参类药物的使用情况统计见表 2。

3.4 频数统计

对14个中药处方所用药物进行频数统计，将频数最高的10味药物展示见表 3。因红参是人参的栽培品，两者药材来源相同、功效相近，故共同统计频数。

4 讨论 4.1 病例总结

本患者就诊前冠状动脉3支大血管近乎100%闭塞，置入支架后仅2年即LAD再次狭窄100%且合并支架内血栓，长期西药二级预防效果不佳，且多次急性心肌梗死，合并心功能衰竭、可疑室壁瘤，病情极重、病变复杂。西医缺乏更加有效的治疗方法，反复多次置入支架对患者的生存质量和预后影响较大，患者拒绝再次手术的意愿非常强烈，故求助于中医药治疗。经过5年治疗，患者的血管条件明显改善，生存质量显著提高，随访期间未发生不良事件，体现了中医药治疗的有效性和安全性。

患者初诊时胸痛的症状较为突出，口唇紫绀，舌暗红，舌下络脉重度瘀张，脉沉涩，提示血瘀较重；口苦、咳痰、苔白厚腻，考虑为瘀血阻滞气机，影响水液的正常运行而酿生痰湿；气短、活动耐量下降，无明显的畏寒、虚热、面色苍白等表现，考虑病症之本为气虚。治疗以活血化湿、急治其标为主，以人参为君，鼓动心气；臣以三棱、莪术、丹参、红花等活血通脉；患者本有内湿，夏季又易感外湿，佐以藿香、佩兰、荷叶、竹叶等化湿利湿。后患者痰湿征象逐渐缓解，逐渐减少利湿药物的用量，并改用车前草、玉米须等平和之品。末诊时患者已无明显症状，舌下络脉瘀滞减轻，此时病机主要为本虚，治疗以益气养阴为主，增加黄芪、黄精、五味子、玉竹等扶正药物。

4.2 病因病机

翁教授认为ISR和冠心病的发病都与体质、吸烟、饮酒、情志、肥胖、病史、药食等多种因素相关，应重视治未病。未病先防，对有心血管病高危因素的患者，即使没有心绞痛症状，也应嘱患者戒烟、限酒、减体质量、改善情绪等。既病防变，若出现胸闷胸痛症状或检查发现冠状动脉AS，应及时用药物干预，预防疾病进展。愈后防复，行介入治疗后就应与患者强调改变生活方式和长期口服药物预防的重要性，不可等疾病发展到再狭窄再治疗。

翁教授继承并发扬了郭士魁先生活血化瘀治疗冠心病的思想，认为“百病多瘀、老年多瘀、久病多瘀、怪病多瘀、心病多瘀”^[24]、治心必通瘀，创立了活血化瘀十二法治疗心血管病疑难杂症。翁教授认为胸痹的病机包括心的气血阴阳亏虚，和瘀血、痰浊、水饮等实邪兼夹为患；而ISR的病机主要为气虚血瘀。因为从患者冠状动脉狭窄到介入治疗，再到术后再狭窄，一般病程较长，久病耗气；手术也易耗伤气血，所以ISR的病机之本一般为气虚。心主血脉，气为血之帅，心气亏虚则无力推动血行，加之脉道不通，易形成瘀血，瘀血又会阻碍气机通畅，影响气的生成，加重气虚。

4.3 治则治法

翁教授防治ISR总以益气活血为治则^[25]。常用参类药物补气养阴，气能行血祛瘀，促进新血生成；灵活运用多种活血药，血能载气、养气，血足则气旺。因为瘀血会影响气机，进而影响水液的运行输布，酿湿生痰，可兼以祛湿化痰；实邪在体内瘀滞日久会生内热，耗伤阴津，可兼以清热养阴；心脉痹阻则胸阳被遏，易被下焦阴寒水饮之邪乘虚而上，可兼以温阳通络。拟方尊古不泥古，常化裁补阳还五汤、黄芪赤风汤等古方，结合冠心4号方（生芪、丹参、川芎、红花、赤芍、三七）、冠心5号方（前方加元胡）等自拟经验方^[26]，擅长运用丹参、红花、赤芍、郁金、黄芪、太子参等药物^[27]。

情志不畅会引起气滞，促进瘀血形成，治疗时注重双心同调、心肝同治，常使用银柴胡、青蒿、陈皮等药物疏肝理气。由于个体化差异，治疗时注重因人、因时、因地制宜，如夏季加用藿香、佩兰、荷叶等化湿祛暑，冬季适当加用干姜、高良姜、桂枝等药物温阳通痹。北方患者体质偏盛则用药剂量宜大，年老体虚者选择红参替代人参以加强补气之力等^[28]。

4.4 用药特点 4.4.1 活血化瘀，多法并用

本病例血瘀与气虚并重，翁教授灵活运用了理气活血、凉血活血、破血行气、补血活血等多种活血药，既要加强活血之力，又要注重化瘀不伤正。

其中理气活血药运用最多、贯穿始终。常用延胡索和郁金配伍，以活血、行气、止痛。《雷公炮炙论》中记载“心痛欲死，速觅延胡，酒服之，立愈也”，延胡索的主要作用成分包括延胡索乙素、去氢紫堇碱等，具有抗心肌缺血、镇痛、抗焦虑、安眠等功效^[29]。郁金的主要作用成分为姜黄素类、莪术二酮、莪术醇等^[30]，具有抗血小板聚集、抗炎、抗纤维化等作用，可以改善血液流变性^[31]。川牛膝能引血下行、利尿通淋，使用时常与利湿药配伍，以使瘀血从小便排出，给邪以出路。本病例还应用了行气力强的川芎、解郁安神的合欢皮、制酸止痛的瓦楞子、温阳通经的红花等。

有形实邪瘀阻、日久化热，需治以凉血活血；但凉血太过易伤正气，故虽贯穿始终，但用量不多，常用赤芍与丹参。《本草从新》称丹参“补心，祛瘀生新，功兼四物”，其主要作用成分为丹参酮、丹酚酸和丹参素等，具有抗AS、抗心肌缺血再灌注损伤等心血管保护作用^[32]。其衍生制剂被广泛地应用于冠心病心绞痛的治疗，如复方丹参滴丸、丹参多酚酸盐注射液、丹红注射液等。临床研究表明丹参酮注射液能调节纤溶系统的平衡、保护血管内皮，延缓ISR的进程^[33]。

血瘀日久会阻碍新血的化生，所以需兼以补血活血，药物主要运用的是鸡血藤。破血之品的活血力度更大，使用时要注意用量不宜过大，防止损伤正气。在治疗前期和后期应用较多，前期主要是患者病情较重，后期主要是为了提升患者生活质量、减少服药频率，常用三棱、莪术、姜黄等药。擅长运用牛膝，既能活血通经，又能引药下行，与利尿药配伍，给邪以出路。

4.4.2 益气扶正，调和阴阳

ISR的病证之本为气虚，所以翁教授运用了多种参类药以益气扶正，包括红参、人参、太子参、党参。其中红参和人参都为大补元气之品，红参的药力更大、功效更强。一般交替作君药使用，不可同时使用，也不可剂量过大，以免闭门留寇。太子参相对温和，常作臣药以加强益气之功，在本病例中的使用频率为100%。党参归肺、脾经，肺为气之本、主一身之气，脾为后天之本、气血生化之源，肺脾功能协调，则气血生化有源。

阴可养气、气可化阳，所以气虚易影响阴阳平衡。心阳具有推动血行的作用，心阴具有宁静、抑制的作用，心阴和心阳失衡是心血管病变的总纲，翁教授在益气的同时注重调和阴阳、以平为期。ISR初病易伤心阳、影响血行，久病易耗阴、煎灼津液为痰，治疗多阴阳并补，常用高良姜、干姜、桂枝等药物温阳通痹，沙参、玉竹、麦冬、五味子等养阴复脉。