肺结节是指肺部影像表现为直径≤30 mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影^[1]。随着对体检的重视、高分辨率计算机断层扫描（CT）的普及，肺结节的检出率显著升高。中国1项基于健康体检者肺癌筛查研究表明，肺结节在健康人群胸部CT中总检出率为31%，其中至少95%的肺结节是良性^[2]。目前相关指南及专家共识对于肺结节的良恶性诊断及治疗以CT随访监测结节形态、大小变化为主，对影像上具有恶性征象或随访增大的结节再行穿刺活检或手术切除^[3]。而长期的随诊过程增加了患者的心理负担，穿刺活检及手术切除对患者身体造成不同程度的损伤，患者渴望在观察等待期采取一些积极的干预措施。中医药治疗具有“祛邪不伤正”“未病先防，既病防变”等优势特点，在肺结节患者调节体质、控制结节、预防“结-癌转化”等各方面具有积极的作用。因此中医药治疗在肺结节观察等待的空窗期站上了主舞台。

1 依法伤寒，辨病而治

中医根据肺结节的特征多将其归属于“肺积”范畴^[4]。《难经·五十六难》首次提出了肺积之名，《杂病源流犀烛》进一步阐明了肺积的病机变化，“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”。现代医家对肺结节的治疗多依据临床症状判断“虚、毒、湿、瘀”等不同证素所占比例进行辨证论治。但临床就诊的肺结节患者大多处于亚临床状态，患者往往“无证可辨”。

《伤寒杂病论》中说“辨病”为诊断之先要，“辨证”则是基于“辨病”的分化诊断^[5-7]。“辨病论治”对肺结节病的治疗具有更高的临床价值。根据肺结节患者临床表现、影像学特征，结合“络病学说”“伏邪理论”“浊邪致病”等中医经典理论以及“黜浊培本”学术思想^[8]，提炼总结出以肺络为病位，气血津液代谢异常为基本病机，“浊伏肺络”为核心病机，“黜浊散结”为治则的肺结节病中医诊疗体系，以期完善辨治肺结节病的思路。

2 肺络为病位，易滞不易散

肺结节病位在肺络^[9]。肺络在肺中分布密集，是维持肺脏功能重要的通路及载体，维护着阴阳气血津液的交通运行。在病理方面，肺络细小迂曲、交错密布，具有易滞易瘀、易积成形、易入难出、蓄积日久的特点^[10]。《类证治裁》云：“若营气自内所生诸病，为血为气，为痰饮，为积聚，种种有形，势不能出于络外，故经盛入络，络盛返经，留连不已。”

3 “浊伏肺络”是肺结节病的核心病机

肺主治节，辅佐心脏调控全身气血津液的代谢及脏腑功能。浊邪是气血代谢异常的病理产物，具有初起隐匿伏藏、胶结他邪、易阻滞气机的特点。浊邪易结而不易解，逐渐蓄积于肺络，日久乘正虚而发为有形结节，因此以“浊伏肺络”概括肺结节的核心病机。

3.1 气血津液代谢异常是浊邪生成之源

结节发于肺部，与肺的生理代谢特点密切相关。《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺主一身之气，朝百脉，主治节，肺气的宣发肃降影响津液的输布与排泄^[11]。气利则津布血行，津利则气化血通，血利则津散气畅。各功能维持肺脏吐故纳新、吸清排浊。气血津液生理上的密切联系使其在病理上互相影响，任何一方失常到一定程度会导致浊气、痰饮、湿浊、瘀血等病理产物停滞，这构成浊邪形成的病理基础。何梦瑶《医碥》曰：“气本清，滞而痰凝，血瘀则浊矣。”^[12]因此，气血津液代谢异常，短期或为气滞，或为血瘀，或为痰湿，积于肺络久则互相凝聚为浊邪，加之肺络具有易滞易积的特点，于局部形成有形结节。

3.2 浊邪特点为肺结节辨病论治提供依据

浊邪是一种独立于传统六淫邪气之外的致病因素。古代文献中“浊邪”的含义宽泛，多用来泛指具有秽浊、黏腻特点的病理物质。现代医家多认为浊邪与代谢性疾病之间存在联系，可导致糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤等一系列病证^[13]。浊邪致病特点如下：1）初起隐匿伏藏，乘虚而发。浊邪初起症状轻微，在体内氤氲而不易发觉，与伏邪致病特点类似，常感邪而不即发，蛰藏多年而因正气亏虚引动，导致伏浊入络，聚而成结^[14-16]。2）浊性污秽，易与他邪相兼。浊邪本质为气血津液代谢紊乱所产生，常裹杂痰、湿、瘀，可进一步导致浊邪沉积，故浊常与痰饮、水湿、瘀血相兼为病，互为因果。浊邪蓄积日久更易化热生毒，损伤脏腑^[17]，故浊邪致病往往变化复杂，迁延难愈。3）浊性胶着停滞，易阻气机。浊性根深黏滞，胶结难化，易停聚局部，壅塞气机，导致气血运行不畅。《伤寒杂病论》云：“脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”可见浊邪易影响气机运行进而导致血行不畅。

4 “黜浊散结”为治疗总则

黜浊散结和“黜浊培本”的共同点在于都认为浊邪构成病变周围不良环境，导致有形实邪的形成。“黜浊培本”强调恶性肿瘤患者病程日久虚实并见，在祛邪的同时注重培植本元；“黜浊散结”法强调肺结节发现及时，虽正气已虚但患者一般状况好，主要矛盾在于结节本身。在治疗预期上，患者期望仅通过口服中药达到缩小结节，甚至消除结节的目的。因此，对于肺结节的治疗，应把握罢黜浊邪的主法，体现消散结节的主要目的。

4.1 化痰祛浊，宽胸涤痰

《丹溪心法》云：“凡人身上中下有块者多是痰。”当津液代谢失常，痰饮最易堆积在肺脏，日久顽痰不去，肺气不舒，形成痰浊，聚而成肺结节。故予千金苇茎汤合小陷胸汤为基础方。千金苇茎汤主起清肺化痰、逐瘀排脓之功，大量研究证实其可作为有效的肺癌辅助用药^[18]。小陷胸汤为祛痰剂，具有清热化痰，宽胸散结之功效。故临证中结合肺结节病气津不畅、痰浊阻肺的关键病机，以瓜蒌30 g，冬瓜子30 g，半夏10 g为主药。其中，瓜蒌甘润，开胸间热痰。冬瓜子清肃肺气，化痰利湿排脓，兼有润肠之功。两者一润一清，增加清热化痰、宽胸降肺之功。半夏辛温，有燥湿化痰，消痞散结之用。成无己认为“半夏之辛入肺而散结气”。3味药寒温并用，润燥相宜，共奏化痰祛浊、宽胸涤痰之功。

4.2 解毒清浊，给邪出路

“毒”是导致许多疾病发生进展的关键原因。发病初期，诸病理产物尚属惰性。若肺气不利持续存在，局部积聚不通，化毒生变。影像学上往往表现为磨玻璃结节，出现实性成分，或出现毛刺征、分叶征。国医大师周仲瑛认为癌毒是导致发生肿瘤的一种特异性致病因子，是恶性肿瘤形成的先决条件，也是恶性肿瘤不同于其他疾病的根本所在^[19]。现代药理学亦证明有中药材具有抗肿瘤活性^[20]，常用石见穿15 g，铁包金15 g，既清热解毒又散结消肿。此外，罢黜浊毒当给邪以出路，使浊毒随二便而下。白花蛇舌草苦寒清泄，甘淡渗利，清热解毒抗癌又能利湿通淋，可使浊毒从小便而去。大黄为“药中良将”，所谓“下不厌早”，肺结节患者大便微结或正常，且正虚不甚时亦能缓图之，稍佐生大黄6~10 g，取缓下之意，徐徐泄下络中浊毒；若燥屎内结、热毒炽盛，则用大黄20~40 g峻下以截断病势^[21]。

4.3 化瘀散浊，行气通络

有形实邪具有气滞血瘀特点，阻滞气机，瘀血凝结，肺络受阻，此时可用行气化瘀药物散浊通络。郁金性辛苦寒，行气而走血分；姜黄辛散温通苦泄，破血行气。两者一寒一温，合则去性存用，行气化瘀之功倍增。张锡纯言三棱、莪术：“若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术，二者性近和平，可徐徐消坚开瘀。”三棱破血分之气，莪术逐气分之血，往往药势重于病势，若无明显虚证，可稍予三棱、莪术以求其破血逐瘀消积之效^[22]。

4.4 散结化浊，软坚消癥

《素问·至真要大论》提出“坚者削之，结者散之”。故对于肺结节病，不论良恶性质，必以散结化浊，软坚消癥之法，先打破多种病理产物的胶结之势则事半功倍。其中以山慈菇药效最强，《本草正义》言：“其力颇峻，能消除皮里膜外之坚积也。”现代药理学亦证明其能够通过多种途径发挥抗肿瘤作用^[23]。故充分考虑患者经济情况后，一般以山慈菇6 g入药，且需配以行气活血之品助其旁行通络。此外，夏枯草苦寒泻肝胆火郁，味辛散能行畅利气机以散郁结；猫爪草能够化痰散结，解毒消肿，具有抗肿瘤作用；浙贝母苦寒，开泄宣肺，止咳化痰，清火散结；生牡蛎咸寒软坚，还能固涩止酸，平肝潜阳；鸡内金健脾消食，亦善化瘀积。以此诸软坚散结之品酌情配伍加入组方治疗肺结节，可有犁庭扫穴之功。

4.5 旺气磨积，益气健脾

正气亏虚为积成之本始，《外证医案》云：“正气虚则成岩，养正积自消矣。”后天之正气赖于脾胃化生水谷精微滋养，中焦脾胃之气对积聚之病的治疗具有重要意义。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”可见脾为诸气之化源，中焦脾气“升清”“散精”的功能特性是上焦肺内气血津液得以生成与布散的内在动力。因此，对于有形实邪的治疗，有医者提出“旺气磨积”之法。《本草正义》言“积聚宜且补且行，此以补养为磨积之计，乃正气旺而病自退”即为此中深意。况肺结节病的遣方用药以攻伐祛邪为主，药石入腹难免伤胃，故以黄芪直入中土护胃、益气健脾，以求周身之气旺而有力缓消癥结^[24]。

5 典型病案

患者女性，53岁，2023年2月16日初诊，主诉：发现肺结节6个月余。患者2022年8月15日患者因单位体检查胸部CT发现肺结节，直径约5 mm（报告未见，具体不详）。咨询胸外科建议随访观察。2023年2月10日行复查胸部CT示肺窗：右肺下叶（IM30）见小结节影，大小约6 mm×5 mm，边缘毛刺；右肺下叶见点状致密影，右肺下叶见条索影。纵隔窗：纵隔居中，未见肿大淋巴结影。双侧胸腔后部见窄条状液体密度影。遂就诊于本院门诊，刻下症见：患者诉偶有胸闷感，大便每日1行，偶见便溏，小便调，寐尚安。舌淡红，苔白微腻，脉弦滑。处方：瓜蒌30 g，冬瓜子30 g，川芎10 g，郁金10 g，姜黄15 g，猫爪草15 g，浙贝母10 g，山慈菇6 g，黄芪30 g，莪术15 g，三棱10 g，鸡内金15 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。

2023年3月2日2诊：患者诉服药后胸闷较前缓解，余无明显不适，大便每日1~2行，黏滞不爽。舌质淡嫩，苔白微腻，脉弦滑。予初诊方加大黄6 g，桑白皮15 g，葶苈子10 g。14剂，煎服法同前。

2023年3月30日3诊：患者诉胸闷感消失，偶有懒倦乏力，大便畅，每日2行，质软。舌淡红，质嫩，苔薄白，脉弦细。予2诊方去大黄，加炒白术10 g，白芍10 g。21剂，煎服法同前。

抄方服药至2023年5月23日4诊：复查胸部CT平扫示原右肺下叶结节消失；双侧胸腔液体吸收消失；余表现基本同前。患者诉周身无明显不适，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉缓有力。予3诊方去葶苈子、桑白皮，加当归10 g。14剂，煎服法同前。嘱患者14剂尽服后，若无特殊不适可停服，1年后体检复查胸部CT后复诊。

按语：患者为中年女性，既往身体康健，就诊时除偶有胸闷感外，无特殊不适。胸闷属肺气郁闭，宣降失衡的主要表现。气机不利也是肺结节形成的始动因素，气滞则津停血涩。故处方以黜浊散结为治则；宽胸涤痰，行气化瘀为主法。初诊方中瓜蒌、冬瓜子意在宽胸降肺，清热涤痰，胸中肺气宣降得宜则胸闷自消。莪术、三棱为破血消癥之药，且佐以行气之川芎，事半功倍。郁金、姜黄一寒一温，取活血化瘀之用，预防结癌转化。猫爪草、浙贝母、鸡内金、山慈菇磨积散结消坚。黄芪在用药初期为佐使药，防止诸攻邪药伤脾胃，起到旺气磨积以缓消癥结的作用。2诊时胸闷缓解，守方微调。大便黏滞不爽亦为浊邪之典型表现，此时应及时给邪以出路，予大黄10 g使湿浊从大便而走。结合患者CT报告示少量胸腔积液，故予桑白皮、葶苈子以泻肺利水。3诊时患者大便已畅，诉偶有乏力，予炒白术、白芍以益气健脾，滋阴养血。4诊时患者已无明显不适，影像学显示肺结节及胸腔积液已消失，则去葶苈子、桑白皮之标药，加当归内润脏腑。全方攻守有道，全阶段始终坚持辨病与辨证相结合，不离浊邪本质，故能收获佳效。

6 小结

通过对肺络生理结构特点及肺脏生理功能的分析阐释，将肺结节形成发展的核心病机认识为“浊伏肺络”的中医原理，在此基础上辨病而治。灵活运用黜浊散结治则下的5种治法，灵活调整处方用药，以求在较长的观察等待期能达到拔本塞源、消散结节的目的。