咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种以咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型哮喘，也是儿科慢性咳嗽中最常见的疾病之一^[1-2]。目前医学界普遍认为CVA是支气管哮喘的一个亚型，其发病机制与典型哮喘相似，是由多种炎性细胞共同参与的气道慢性炎症引起的气道高反应。目前普遍认为，CVA与典型哮喘无本质区别，部分患者可发展为典型哮喘。相关研究表明国内儿童咳嗽病因中CVA占41.95%，近年来其儿童患者的发病率有明显上升趋势^[3]。其临床特点是咳嗽好发于凌晨或夜间，遇冷空气刺激及烟雾等刺激性气味容易诱发。在古代医籍中并没有与CVA相对应的病名记载，根据其咳嗽特点，现代医家根据其反复发作、迁延难愈的临床特点将其归属为“咳嗽”“顽咳”“久咳”和“呛咳”等。

1 “聚于胃，关于肺”理论阐述

《素问·咳论》原文为“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也”。长时间的咳嗽，经久不愈，可能就会影响三焦的功能，而三焦为五脏六腑之总司，以胃气为本，有升降诸气和运行水液的作用，故而三焦功能受损，咳嗽的时候会伴有脘腹胀满不适，不思饮食的表现。这些都是因为寒邪侵犯于胃，然后顺着经脉影响到肺脏，寒邪蕴结于胃，胃失和降，气逆而上行，还会出现痰涕多，面目虚浮的症状。《素问·咳论》中对与咳嗽的阐述也是较为详细的，关于咳嗽的病因病机，“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”皮毛是肺之所合，外邪入侵人体，先伤及皮毛，然后传于肺脏，使肺受寒气而致病。其次过食生冷的食物，会导致寒邪直中胃腑，且肺经在巡行的过程中与胃经相联系，因此，寒邪可循经上犯于肺，“形寒寒饮则伤肺”，外感之寒邪与内伤之寒邪相合伤肺，就会引起肺气不降的咳嗽。

“聚于胃，关于肺”是对于久咳病机的总结。《内经知要·病能》云：“聚于胃者，胃为五脏六腑之本也。关于肺者，肺为皮毛之合也。涕唾者，肺与胃司之。面浮肿者，气上逆而急也。”该句话也成为后世“脾为生痰之源，肺为储痰之器”理论的渊源，对于水饮犯肺的咳证和痰饮的治疗奠定一定的基础。咳嗽的治疗，可在肺，也可培土生金以治肺。反映了《黄帝内经》在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视。喻嘉言曰：“凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。”这句话揭示了肺胃的紧密关系，并且也强调了胃气在肺脏相关疾病中的重要地位。

2 “聚于胃，关于肺”理论论述CVA 2.1 在解剖方面

肺与胃位置相邻，两者仅有一膈相邻，肺位于膈上，胃居于膈下。且喉咙既是呼吸的通道也是饮食物入胃的必经之路。在经脉络属方面肺胃两脏经络相连，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”且虚里诊法也说明肺胃之脉络相互贯通。《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣脉宗气也。”又《素问·咳论》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”认为咳嗽是肺胃两脏经络邪气相互内传而发病。

2.2 在生理病理方面 2.2.1 基于五行生克

肺在五行属于金，脾胃属于土，土生金，中焦对于肺脏具有资生、促进和增长的作用，中焦脾胃健旺是肺脏功能正常的前提，母子相生。培土生金为在临床上通过调理脾胃治疗肺脏相关疾病提供了理论基础^[4]。若相生关系出现异常则会出现母病及子或子病及母，最终会导致子母俱衰。

2.2.2 基于气血运行

肺胃都以和降为顺，虽然肺主宣发肃降，但是肺气在五行属金，以收敛为要。又胃为六腑之一，胃气通降主受纳，六腑者，传化物而不藏，泻而不藏，实而不能满，且以通为用，以降为顺，所以胃气主降。所以两者同以降为主，相助为用。肺与大肠相表里，大肠传导糟粕有赖于肺气的推动，此外，胃气通降，是指胃气的向下通降运动以下传水谷以及糟粕的生理特性。故而肺气失调会出现咳嗽，喘息、咯痰等，进一步也会影响中焦脾胃的运化，出现纳呆，呕恶，痰饮为患，大肠传导失司，腑气不通等，反之亦然。两者又为气血生成之本，参与气血运行，肺朝百脉，胃为“太仓”，是气血生化出来之前囤积原材料的仓库，而机体的生理活动和气血津液的化生都需要依靠胃中的饮食水谷，故而胃是水谷气血之海。《灵枢·营气》云：“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传于肺，流溢于中。布散于外，精专者行于经隧。”故而肺胃久病，可伤及血分，如叶天士《临证指南医案》云：“凡经主气，络主血，久病血瘀。”

2.2.3 基于津液运行

肺胃两脏均有喜润恶燥的特性。肺宣发，能向上向外散发津液与气滋养头面诸窍，外达皮肤腠理，以温分肉，充皮肤，肥腠理，如《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”同时，肺为五脏六腑之华盖，性喜清肃濡润而恶燥，称为娇脏，主柔润肃降，输布津液，故而燥易伤肺，肺外合皮毛，开窍于鼻，燥邪一般多从口鼻、肌表入侵袭人体，则会出现一系列的干咳无痰或痰少黏稠甚至痰中带血等肺系症状和唇、舌、鼻、咽干燥的津液缺失的症状。而胃脏的喜润恶燥的是指胃喜于滋润而恶于燥烈的特性。所谓“恶燥”，是恶其太过之意，胃为阳土，禀燥之气化，故而可以受纳腐熟水谷并主通降，“喜润”，意为喜水之润，胃禀燥而恶燥，赖水以济燥，胃只有拥有足够的津液才可以完成水谷的腐熟，维持其受纳通降之性，阴阳共济，方可正常运化。如清代吴达《医学求是·治霍乱赘言》所说“胃润则降”。又有“阳明燥土，得阴自安”。脾胃与肺共同参与水液代谢，如《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若两者失常，水液代谢异常，水液停滞，聚为痰饮，痰饮虽然是导致咳嗽的有形之邪，但其源于饮食物的化生，故有“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”之说，也是后世对“聚于胃，关于肺”的引申发挥。

2.3 在现代研究方面

“聚于胃，关于肺”临床可以指导肺系疾病的治疗。黄迪等^[5]认为“聚于胃，关于肺”是对胃食管反流性咳嗽病因病机的高度概括，认为其病位在喉，与肺、胃、肝3脏密切相关，以脾胃失和、升降失常、毒邪犯喉为主要病机。马洪明等^[6]也认为从肺胃论治胃食管反流性咳嗽，有良好的临床效果。王琳君等^[7]基于“肺胃相关”理论探讨可从胃论治咳嗽、咽炎、特发性肺纤维化、胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘和慢性阻塞性肺疾病等肺系病证，认为治脏不可单治肺，治病必求于本。孙玉信教授认为“感冒”“哮喘”“咳嗽”“肺癌”等肺系疾病与胃关系密切，依据“聚于胃关于肺”理论可收到良好临床效果^[8]。“聚于胃，关于肺”临床也可以指导胃系疾病的治疗。张咏冬等^[9]从肺论治胃食管反流病，兼顾肝脾，可以提高临床治疗效果，并且改善患者生活质量。蒋丽等^[10]认为胃病从肺论治，通过调整气机以达到阴阳平衡的状态。

3 “聚于胃，关于肺”理论论治CVA 3.1 疏风清热，宣肺止咳

CVA患儿急性发作期，常表现为阵发性咳嗽，以夜间、晨起明显，咯痰不爽，咽痒，口渴咽痛，鼻流浊涕，或伴有发热恶风，头身微痛，微微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫等风热犯肺见证者，患儿体质以平和质、肺虚质、阳热质和特敏质为多见^[11]。临床治以疏风清热，宣肺止咳，选桑菊饮为基础方加减治疗。该方出自《温病条辨》上焦篇第六条：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”本方为治疗风温初起之轻证、风热犯肺咳嗽的常用方，温热病邪从口鼻而入，邪犯肺络，肺失清肃，故以咳嗽为主症，因邪浅病轻，则身不甚热、口渴亦微。方中桑叶、菊花甘凉质润，可疏散上焦风热，且桑叶善走肺络，为清泻肺热的君药；薄荷、连翘辅助桑叶和菊花疏散上焦之风热，清利头目；苦杏仁、桔梗两药相合，一宣一降，以复肺脏宣降之职，又祛痰止咳；芦根清热生津止渴；甘草调和诸药。该方以轻清之品，疏散风热以除表证；又以辛苦之品，宣肃肺气以止咳嗽。随症加减：感受风寒之邪甚者，加炙麻黄、防风等解表散寒；感受风热之邪甚者，加金银花、桑白皮等疏风清热；气虚者，加炙黄芪、太子参等益气补肺；兼有湿者，加苍术、羌活等解表除湿；咳甚者，加牛蒡子、浙贝母等化痰止咳；纳差者，加鸡内金、焦神曲健脾和胃；鼻塞流涕者加辛夷、白芷等疏散表寒之邪，宣通鼻窍^[12]。

3.2 温脾和胃，理气止咳

《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》载：“若胃气一虚，脾无禀受，则四脏及经络皆病焉。”故而胃气虚滞，可影响中焦脾胃升降，进而肺脏失于宣降发为咳喘病。若CVA患儿临床见咳嗽无力，遇冷空气刺激及烟雾等刺激性气味容易诱发，痰白清晰，偶有呕吐，腹部胀满疼痛，胃中嘈杂，不欲饮食，不喜凉饮，平素易感冒，舌淡苔白腻，脉细弱等胃阳虚弱，虚兼脾虚气滞见证者，患儿体质以为脾虚质多见^[11]，常用异功散和或苓桂术甘汤为主方加减治疗。《证治准绳·杂病·诸气门·咳嗽》云：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也，钱氏异功散。”其中人参健脾益肺，茯苓利水渗湿，白术补气健脾，燥湿利水，炙甘草补中益气，陈皮行气化痰，张山雷曰：“此补脾而能流动不滞，陈皮一味，果有异功。”诸味甘温益气之品，可增强脾胃运化功能，有助于转运和输布津液，使“脾气散精，上归于肺”。《医学求是·咳嗽详论》云：“有脾阳素亏，久咳而成痰者，形体日削，面色鲜明，重则背寒，便溏稀不调，是证当治饮，不当治咳”，方选苓桂术甘汤，其中白术健脾燥湿，茯苓淡渗脾湿，两者合用土，脾土得运，脾为胃行其津液，桂枝通经疏达，肝脾气升，则胃气必降，炙甘草和胃生津。总观整个方子，胃气降则肺气亦降，主治在中不在肺，不治咳嗽而咳嗽自愈。随症加减：气虚重者，加黄芪益气补虚；咳重痰多者，加葶苈子、瓜蒌、炒莱菔子等化痰止咳；食少纳呆重者加焦三仙开胃助运。

3.3 健中化痰，清肺降气

CVA以久咳为主要表现，且具有反复发作的特点，故而CVA属于中医“内伤咳嗽”范畴，其病因病机与哮喘相似，宿痰内伏为其核心病机。临床表现为患儿反复咳嗽，病情往往迁延数月，咽部可存在异物感，清晨或夜间咳甚，运动后、遇冷空气或刺激性气味明显加重，平素易感冒，纳差，易乏力，大便黏腻，面色少华，山根色青，舌淡，苔白厚或腻，脉细滑或滑数等脾虚痰伏，肺热气逆见证者，患儿体质以偏怯弱质和特敏质等为多见^[11]，常用加味六安煎为主方加减。小儿肺常不足、中焦不运是主要内在病因，肺虚宣肃失常，通调水道乏力，脾胃运化失健，水湿内生，聚而成痰，集聚于肺，会使肺呼吸不利，宣降失常加重，故而出现痰湿咳嗽。CVA虽有咳嗽痰多，喉间痰鸣等有形痰饮的临床表现，但临床更多地表现为无形之痰，即咳嗽日久，病势缠绵难愈，遇感触而反复发作，干咳少痰，痰稠难咯。且在生理上小儿为纯阳之体，故而疾病多易从阳化热，痰饮在体内可快速地郁久化热，所以久咳患儿多表现为痰热之证。痰热交阻气道，痰质黏稠难咯，隐伏于内，肺气壅盛，肃降失司，而致肺气上逆咳嗽，病久迁延难愈。在治疗上强调调理中焦的重要性，选用六安煎加味，临床疗效显著。六安煎出自《景岳全书·新方八阵》由半夏、陈皮、茯苓、甘草、苦杏仁、白芥子6味药物组成。半夏、陈皮燥湿和胃，净贮痰之器，茯苓健中渗湿杜生痰之源，苦杏仁降气止咳，白芥子利气豁痰，甘草止咳化痰，调和诸药。随症加减：临床在六安煎的基础上加三子养亲汤或海浮石、葶苈子、瓜蒌、胆南星、炒莱菔子等增强清肺化痰、降气止咳之功。自汗者，加浮小麦固表止汗；纳差者，加焦神曲、鸡内金健脾和胃；大便不成形者，加苍术、炒白扁豆健脾燥湿；舌暗红，病程较长者，加桃仁、地龙化瘀通络。

3.4 补益肺胃，养阴生津

对于CVA临床表现为久咳，早晚咳嗽重，咽喉干燥，咯痰不爽，口干喜凉润，舌红少苔，脉象虚数等肺胃阴伤见证者，患儿体质以偏怯弱质和偏阴虚质为多见^[11]，常用麦门冬汤为主方加减。《类经·咳证》言：“自内而生者，伤其阴也，阴虚于下则阳浮于上，水涸金枯则肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已，治此者宜甘以养阴，润以养肺，使水壮气复而肺则宁也。”麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”

该方为治疗肺胃阴虚，虚火上炎所致的咳嗽或者呕吐的常用方剂，该方具有清养肺胃，降逆下气的功效。临床以咳嗽，咽喉干燥，咳唾涎沫，短气喘促，或口干呕逆，舌干红少苔，脉虚数等为主症。该病的根源在于胃阴不足，胃阴不足，则胃失于濡润，胃气上逆，气机逆乱上犯于肺，可以出现咳嗽，且胃阴不足则虚火内盛，脾胃胃后天之本，胃阴不足，津不上承，可致肺的津液亏损，最终形成气火上逆，阴虚火旺之证。该方中以麦冬为君，麦冬性甘，味微苦，微寒，归心经、肺经、胃经，具有养阴润肺和益胃生津的功效。人参益气生津为臣药。佐以粳米、甘草和大枣益气养胃，胃津充盛，可滋养充实肺津，体现了“培土生金”之法。且该方也在大量的甘润剂中少佐辛燥之品半夏，费伯雄曰：“半夏之性，用入温燥药中则燥，用入清润药中则下气化痰，胃气开通，逆火自降，与徒用清寒者真有霄壤之别。”半夏性温，味辛，归脾、胃经，具有燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕的功效，既可降上逆之气，且能助开胃行津，又能使主方滋而不腻，补而不滞，使得该方主治不变，润燥得宜。

4 小结

《素问·咳论》载：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也。”提示肺胃功能失职，可发为久咳。又《素问·痿论篇》言：“治痿独取阳明。”强调临床在治疗肺系疾病肺痿时，应重足阳明胃经。体现内经对于肺胃两脏之间关系的重视。胃为“水谷之海”“气血生化之源”，且“阳明多气多血”，故而临床可以从胃论治肺系疾病，也体现了中医的整体观原则，“聚于胃，关于肺”的肺胃相关理论为临床治疗肺系疾病提供了重要的思路和方法。