慢性肾衰竭（CRF）是各种慢性肾脏病（CKD）持续性进展引起肾储备能力不断下降，健存肾单位不可逆丧失，从而导致各种代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌失调，并引起各系统症状的临床综合征，CRF进展至晚期称为尿毒症^[1]。CRF已成为严重影响中国人民健康的主要慢性病之一，国内CRF患者的发病率约为100/百万人口，极大地增加了家庭负担和国家医疗预算压力。西医以积极治疗原发病，纠正危险因素，防治并发症，实行血液透析、肾移植等替代治疗为主要治疗原则^[2-3]。然而由于西药不良反应大，替代治疗费用昂贵，对于肾组织有一定的病理损害等诸多因素，很多患者对西医干预产生了一定的抵触心理，中医药治疗在延缓CRF的疾病进展和改善患者生活质量方面发挥了不可忽视的重要作用，具有辨证论治个体化，安全性高，疗效可观的独特优势，已成为很多患者优先选择的治疗手段。CRF在古籍和现代文献中无特定中医病名，历代医家结合临床症状表现将其归属于“肾劳”“溺毒”“关格”“水肿”等范畴，虽未有统一的辨证分型标准，中医已有丰富的理论体系和论治经验。经过大量临床实践发现，浊毒蓄损、肾失气化为CRF的病机内涵，临床治疗旨在泄浊解毒，恢复肾之气化以延缓CRF进展，大黄及其组方在论治过程中展现了较好的临床疗效，现就对此作出阐述。

1 浊毒蓄损，肾失气化理论内涵 1.1 浊毒蓄损为CRF基本病机

《景岳全书》曰：“凡外感毒风，邪留肌腠，则亦能忽然浮肿。”可见肾病之初可因风毒而发，久则进展迅速，疏泄不及，可兼湿浊、瘀血等他邪而病势渐进。《重订广温热论》中“溺毒……头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭”“溺毒入血，血毒攻心，甚则血毒上脑……利溺逐毒”。提出“溺毒”，脾肾衰惫，清气被遏，开阖失司，溺污湿邪留聚，气涩血阻，蕴酿为浊毒继而生瘀、成痰、化热、动风等，临床可见呕恶，口中可闻及尿味、衄血、意识障碍甚至惊厥抽搐等症状，现认为其所述与慢性肾功能不全尿毒症期临床症状相似^[4]。《癃闭证治汇补》云：“既关且格……此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生吐呕。”认为浊邪留滞三焦以致疏泄不利，脏腑失和酿为毒，浊毒不得出则升降失司，故下关上格，临床见呕吐、小便不通。现代医家在临证基础上多有发展，在对CRF的辨治过程中十分重视从浊毒论治，认为慢性肾衰竭属于本虚标实之证，正虚邪实贯穿始终，先后天亏损为本，脾失运化，肾失开阖，分清泌浊失司，三焦气化功能失健且枢机不利，气血津液输布不畅，脏腑功能紊乱，水湿、痰浊、瘀血等多种病理代谢产物潴留，难以外泄，随体质从化，寒热错杂，浊毒互酿互生，相助为虐，胶着黏滞不化而为病。浊毒可包含多种病理产物，亦可为多种病理产物蓄积到一定程度胶结化生的产物的概称。李佃贵教授指出CRF病机责之浊毒，其具体内涵包括湿浊、瘀血、溺毒、热毒等^[5]。魏连波教授认为CRF浊毒的形成过程：水聚为湿，积湿为浊，湿浊久郁化热，热蕴为毒，蓄生为浊毒^[6]。同时潴留之浊毒可作为致病因素加重疾病进展，即既是因又是果。

1.2 肾失气化为CRF病机核心

《奉时旨要》云：“气化者，肾中之气也。”肾有潜藏之性，蛰守元阳，藏精纳气，精可化气，又掌津液蒸腾下达，故肾主气化宗其生理特性之妙，是肾脏机能的高度概括。肾主一身气化，调节脏腑之气的升降出入，流转于周身官窍，推动调和维持人体的正常运转。病理上肾的气化失常有两方面内涵^[7]，一方面指气化不及，《医医偶录》曰：“肾气足则化，肾气不足则不化。”即脾肾真元亏损，温化无力，推动无权，以虚象为主；另一方面指气化不利，往往是在气化不及的虚损基础上，引发的各种病理产物的蓄积，因虚致实，浊毒内生，以瘀血、水湿等邪实征象为主，有碍气机升降运动。

由此可见，浊毒蓄损可伤及本脏致肾气化失常，而肾气化无能则进一步使浊毒难以转运，虚实夹杂。《诸病源候论》云：“大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便俱不通为关格也。由阴阳气不和，荣卫不通故也。”气化离不开阴阳二气相反相成的矛盾运动，气化失常则腑气不通，大便难行，故以活血之法、调节升降之法等泄浊解毒以去除久瘀、湿浊等邪实因素，减轻其对肾本脏的损害，使气化通利；然涉虚者宜补泄有度，恐蹈虚祸，《冯氏锦囊秘录》曰：“肾虽水脏实元阳生气所由出也……要知气即火也，阳也……阳旺则化精而为气，阳衰则不能化。”故肾气化不及是以肾中阳气虚衰为主，肾阳不化气，肾失气化，脾失运化，《类经》云：“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭。”气不化水，二阴失司之水道不通则浮肿、尿少或尿闭，大便不行则湿痰、热毒、浊瘀无以排泄而蕴化浊毒，进一步内扰劫灼脏腑气血阴阳，耗夺元阳，故临证用药常注重温肾助阳化气，恢复肾之气化。

1.3 肾之藏泄与浊毒蓄损、肾失气化的内在联系

清代邹润安曰：“肾固藏精泄浊之总汇也。”肾的藏与泄对立统一又相互联系，其并非纯虚无实，不可泄之。《诸病源候论》云：“伤损肾气，则表里俱虚，不收制于精。”肾藏精功能仰仗气化运动的正常进行，而精又得阳化气，潜藏于肾中之精是气化的物质基础，故其“藏”之本性即肾主气化之关键。“输泻以时，则五脏六腑之精相续不绝。”排泄浊毒，荡涤以禀清灵，水湿、郁热、瘀毒等则不致阻碍肾络，先天之精不致虚损，亦可有容盛他脏之精之度量。故藏与泄基于肾之精密切关联，《鬼谷子》云：“捭阖者，以变动阴阳，四时开闭，以化万物。”藏泄和调，则开闭有常，气化升降平衡，燮理阴阳，脏腑官窍通利，气机调顺则病无以生。而藏泄失常，当泄未泄，当藏未能敛藏，浊毒蓄损，肾失气化，阴阳失于和顺故肾衰则成。

2 大黄功用及其治疗CRF概述

《神农本草经》对大黄诸多功用可谓详尽归纳，认为其“主下瘀血、血闭，寒热，破症瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”大黄并非只为燥屎而设，《汤液本草》论大黄“推陈致新，去陈垢而安五脏……所以有将军之名。”将性刚烈之大黄称之为将军，谓“药中张飞”，通达上下使脏腑蕴积的“陈垢”得去，以达“致新”之功，五脏得安。“陈”，《广韵》曰“故也”，《素问·汤液醪醴论》云“去宛陈莝”，意指陈旧。“新”，与“旧”相对，《诗·周颂·臣工》曰“如何新畬”，也有改旧、更新之义。《血证论》云：“旧血不去，则新血断然不生。”《本草正义》谓“陈莝去而自能生新”，所谓新旧更替，必除“旧”而使“新”生，宿垢瘀毒滞涩停蓄，酿生陈腐恶浊，以致阻碍气机，气血周流不利，愈久愈积，推陈致新即大黄可荡涤久积浊毒以促气血津液运行通畅，精微之气复可充养周身，富其生机，颇有欣欣向荣之意。“安”，《尔雅》云“安，定也”，“宁”之义。“和”，《广雅》云“和，谐也”，相安，协调之义。《神农本草经读》云：“五脏皆禀气于胃，胃得大黄运化之力而安和，而五脏亦得安和矣。”“安和五脏”亦即促五脏元真通畅。大黄“以通为补”，“六腑以通为用”，陈修园曰：“五脏为积，六腑为聚，以及留饮宿食，得大黄攻下，皆能已之。”痰饮瘀热等借胃腑结积，大黄通利胃肠使浊毒从大便而去，五脏六腑皆获调顺，五脏之气又相贯通，体内生化功能畅旺，气之周流得顺，脏腑功能活动正常，促使“气化则能出矣”，《理虚元鉴》曰：“肾之为脏，合水火二气，以为五脏六腑之根。”大黄“谓如勘定祸乱以致太平无异”，分清泌浊，周身气机通畅，张景岳称糟粕由魄门排泄而出，“脏气升降亦赖以调”，糟粕得去，升降相宜，和于阴阳，“以致太平”，故而肾之气化得利，蒸腾之机蕴生。

CRF进展过程中，病情变化复杂，体质不同，浊毒蓄损的程度不同，偏重不同，诸多医家善于运用大黄或其炮制品配伍，泄浊解毒，破瘀化滞。如大黄泻下力峻，可于CRF患者初期大便干结难下之时应用，久之恐损其正气，大便渐通后可选用大黄炭，其泻下力微，削苦寒碍胃之弊，可兼顾CRF患者久病之身体颓势，尤以脾胃虚弱者用之适宜，且炭药止血，CRF后期见衄血者可用^[8]。现代医学指出CRF以体内高毒素状态为主要特征，由于肾功能严重下降，肌酐、尿素氮、尿酸、胍类等毒素蓄积，临床CRF患者常兼有大便不畅，代谢废物积聚难以排出，与中医所论浊毒蓄于体内可谓有共通之处，临证常在应用大黄予邪出路，恢复气化的基础上配伍他药。

3 CRF在“浊毒蓄损，肾失气化”病机下的具体治则治法 3.1 活血消癥，通利气化，去宛陈莝

大黄蛰虫丸临床应用治疗CRF十分广泛，且收效甚佳。CRF病程缠绵迁延，叶天士倡“久病入络”，血伤入络则肾络瘀阻，《血证论》云：“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕。”本方君药大黄畅达三焦，攻积除干血，泄浊解毒，合虫类药以增搜剔顽痰、化瘀消癥之功，可用于CRF表现为蛋白尿较多、久治效微或见肾小球硬化、肾间质纤维化等肾实质损害者。现代研究表明，大黄虫丸可通过影响核因子-κB（NF-κB）、NF-κB抑制蛋白（IκB）的表达以保护足细胞，还可通过下调血管内皮素-1（ET-1）、ET-1/一氧化氮（NO）水平，增加局部血流量，减轻肾组织缺血缺氧，改善肾小管间质纤维化^[9-10]。临证结合CRF患者瘀血情况还可选用桃核承气汤、鳖甲煎丸、抵当汤等含大黄组方活血化瘀，去宛陈莝，瘀毒腐秽得去则络通，开阖有常，肾气通利，气化调达。

3.2 升降相因，调节气化，泄浊解毒

《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”若有碍升降出入，清浊相混，邪伏内闭，留恋不解，蕴瘀生湿化毒，浊毒蓄损则进一步壅塞气机。CRF患者以头晕头痛，呕恶胸闷，大便不畅，脉数急等临床表现为主时，常可应用升降散，方中僵蚕、蝉蜕升清阳，大黄、姜黄降浊阴，且姜黄有达火化气之效，佐制大黄苦寒，合以清透郁热，引浊下行，调畅气机，阴阳斡旋，《素问·气交变大论》云“各从其化也”，阳升阴降，二气升降矛盾运动以产生气化。临证可配伍熟大黄走气行血祛湿以泄浊解毒，气行水利，使浊毒从二便得出^[11]，合肾自身之升降，相顺相宜，气化自调则蒸动有序，分清泌浊，阴阳调和。相关研究表明，升降散可减少肾脏Toll样受体4（TRL4）mRNA表达，起到保护肾脏的作用^[12]。

3.3 燮理阴阳，温肾化气，推陈致新

CRF患者临床除有浮肿、蛋白尿表现外，兼见畏寒肢冷，脘腹胀满，甚或呕吐清水并夹尿臭，便秘，夜尿清长，舌胖有齿痕，苔浊腻，脉沉弱等脾肾阳虚症状者，常应用大黄附子汤或温脾汤。大黄附子汤出自《金匮要略》，由大黄、附子、细辛3味药组成，大黄破滞消积，泄浊解毒，属阴药，性沉降，附子、细辛属阳药，升也，其辛热制苦寒之性而存其用，攻补兼施，通降相宜而不损阳，《灵枢·五色》曰：“用阳和阴，用阴和阳。”《素问·骨空论》曰：“调其阴阳，不足则补，有余则泻。”阴阳燮理，自在其中。温脾汤与大黄附子汤同有温下之意，温肾补脾，泄浊而不伤正，解毒而不留邪，补泄相合^[13]。朱良春教授认为大黄、附子相伍为药对有温阳活血、泄浊解毒、止呕吐之效，治疗CRF尿毒症期患者，尤适用于肾阳虚衰，浊毒上泛之呕吐^[14]。“若肾中阳虚，则命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，阴阳不得其正，则化而为邪也。”故温而化之，肾得阳而关门得利，水气宣通，浊毒下泄，气化方不失其常度。现代研究发现大黄－附子可能通过抑制P53、丝裂原活化蛋白激酶（MAPKs），活化磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）-蛋白激酶B（AKT）等参与多条信号通路抗炎、抗氧化应激，减少肾小管细胞凋亡^[15]。临证若兼下瘀血可选用酒大黄，若大便属实难解，可选用生大黄，在顾护肾阳的条件下使瘀毒宿积从肠道而去，减轻对肾脏滤过的负担，推陈致新，气化自利。

4 典型病案

患者男性，61岁，2020年11月24日初诊。主诉：发现蛋白尿3年余，血肌酐升高伴双下肢间断水肿1年余。患者3年前因血糖偏高就诊于天津市某医院查尿常规示：尿蛋白2+，未予系统治疗，1年前无明显诱因出现双下肢水肿，后辗转多家医院予控制蛋白尿、利尿消肿、保肾及控制血压血糖等对症治疗，症状稍缓解。现患者因蛋白尿控制不佳，水肿反复发作前来就诊。既往2型糖尿病病史16年，血糖控制尚可；高血压病病史3年，平素血压控制尚可。刻下症：周身乏力倦怠，腰酸痛，双下肢水肿，纳寐可，泡沫尿，夜尿2~3次，大便干，1~2 d一行，舌红苔黄，脉弦滑。查尿常规示：尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量9.88 g/24 h；肾功能示：血肌酐160.05 μmol/L，血清尿素氮17.02 mmol/L，估算肾小球滤过率39.46 mL/（min·1.73 m²）。西医诊断：慢性肾脏病3期、蛋白尿、2型糖尿病、高血压病2级（极高危）。中医诊断：肾衰病；证型：浊毒蓄损，肾失气化证。予玉屏风散合升降散加减：黄芪90 g，炒白术10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，大黄10 g（后下），地龙10 g，土鳖虫10 g，诃子10 g，白果10 g，覆盆子10 g，沙苑子20 g，黄精20 g，杜仲10 g，白扁豆10 g，莲须10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年12月8日2诊：患者乏力稍减，腰酸痛较前明显好转，水肿同前，小便泡沫减少，舌红苔黄，脉弦滑，予前方基础上去诃子、白果、杜仲，加鸡血藤30 g，冬瓜皮30 g，猪苓15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年12月22日3诊：患者乏力好转，双下肢水肿较前明显减轻，余症同前，舌红苔黄，脉弦。复查肾功能：血肌酐134.87 μmol/L，血清尿素氮17.49 mmol/L，估算肾小球滤过率48.53 mL/（min·1.73 m²），24 h尿蛋白定量5.90 g/24 h，继予前方14剂。

2021年1月5日4诊：患者诉口苦咽干，偶有眩晕、视物模糊，大便尚可，余症同前，舌红苔薄黄，脉弦，复查肾功能：血肌酐141.06 μmol/L，血清尿素氮17.02 mmol/L，估算肾小球滤过率45.97 mL/（min·1.73 m²），24 h尿蛋白定量4.48 g/24 h，予茵陈失笑散合二至丸加减：茵陈10 g，五灵脂10 g，蒲黄炭10 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，大黄炭20 g，黄芪90 g，炒白术10 g，地龙10 g，土鳖虫10 g，鬼箭羽10 g，蒲公英10 g，鸡血藤30 g，丹参20 g，泽兰20 g，当归20 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2021年1月19日5诊：患者口苦咽干较前减轻，仍偶眩晕，视物模糊好转，双下肢水肿基本消退，小便泡沫较前进一步减少，舌红苔薄白，脉弦，予前方基础上去蒲公英、当归，加桂枝10 g，茯苓30 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。后复查肾功能：血肌酐128.53 μmol/L，血清尿素氮16.27 mmol/L，估算肾小球滤过率51.44 mL/（min·1.73 m²）。

后患者定期复诊，以前方随证加减，复查肾功能：血肌酐113.29 μmol/L，血清尿素氮14.09 mmol/L，估算肾小球滤过率59.92 mL/（min·1.73 m²），24 h尿蛋白定量2.16 g/24 h，自觉乏力明显改善，小便仅少许泡沫。

按语：疾病进展至CRF阶段，虚实夹杂，脾肾亏虚，气化不及为本虚，痰瘀湿互结蕴酿浊毒为标实，故阻碍气机升降，选用升降散升清透实，降浊解毒，大黄推陈致新，开解壅塞，气机升降相宜，恢复气化。患者气化失司，精微失摄症见大量蛋白尿，故配伍诃子、白果、沙苑子、覆盆子等以收涩固精，腰酸痛配伍杜仲以壮腰益髓。2诊、3诊患者腰酸痛症状减轻，尿中泡沫减少，肾功能指标较前好转，减诃子、白果、杜仲，配伍鸡血藤、冬瓜皮、猪苓活血利水以助下肢水肿消退。4诊患者诉口苦咽干，偶有眩晕、视物模糊，复查血肌酐升高，故在茵陈失笑散清热利湿，泄浊解毒基础上配伍二至丸以滋养肝肾之阴，助精生血荣于上。茵陈失笑散系国医大师张大宁教授治疗CRF的经典方剂，由茵陈、五灵脂、蒲黄炭组成，有补肾活血、降逆排毒之效，常合大黄炭取炒炭存性之意，既取其通降泄浊之用，又增其化瘀排毒之功，张大宁教授认为大黄炭参照活性炭原理可吸附毒素^[16]。患者素有水饮停聚，上泛以致清阳不升故头晕目眩，5诊在前方基础上加桂枝、茯苓取五苓散之意，温阳化气行水以止眩。

5 小结

临床应用大黄组方论治CRF不胜枚举，如大黄甘草汤、大黄牡丹汤、大柴胡汤、泻心汤、黄龙汤、大承气汤、调胃承气汤、大黄甘遂汤、己椒苈黄丸等等，结合患者个体不同阶段病情辨证施治，如大黄甘草汤出自《金匮要略》，“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”由大黄、甘草药对组成，张大宁教授常取其止呕之效用于治疗CRF表热内结，浊毒上泛之呕吐，大黄“上病取下”，苦寒清热，泄浊解毒，配伍甘草甘温和胃理气^[17]。柴胡、黄芩、半夏加上大黄取其表里双解之功而成大柴胡之剂，和而兼下，泄浊毒而畅通三焦气化，可应用于CRF早期浊毒蓄积胃肠而见泛恶表现者，还可用于晚期血水为病，以致浊毒累及各脏腑而见浮肿、贫血等表现者^[18]。CRF患者水肿表现明显者，常可应用己椒苈黄丸，防己、椒目、葶苈子走小便而利水，大黄走大便而泄积滞，分消走泄，浊毒去而气化利。针对浊毒蓄损，肾失气化的基本病机，使浊毒得去，肾元有恢复之机，复“肾主气化”功能^[19]。然大黄须用之有度，量效当须考量，使之泻下过度反伤损正气，可从小剂量开始应用，每日排便1~3次即可，过犹不及，且便质不宜溏稀，以成形软便为度；CRF属慢性病，以老年患者居多，长期使用生大黄恐伐胃气，可善于选用其他炮制品，配伍他药也尤为重要，临证可伍冬虫夏草、黄精、附子、肉苁蓉、淫羊藿等攻补兼施，助以温肾化气，制其苦寒，符合中医整体治则。