肿瘤已成为日益严重的全球性问题，原发性肝癌位居全球各种恶性肿瘤发病率的第6位，病死率第3位^[1]。中国是肝癌的高发地区，2022年原发性肝癌发病人数36.77万，位列各种癌症新发病人数第4位，病死率第2位^[2]。肝癌因其发病率和病死率均居高位，且患者的整体生存状况不佳，给公共医疗卫生带来了巨大挑战。

中医古籍中并无“肝癌”病名，但中医对其认识历史悠久，可归属于“肝积”“肝积”“癥瘕”“积聚”等范畴。《中藏经》述：“积聚、癓瘕、杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉。盖因内外相感，真邪相犯，气血熏抟，交合而成也。”肝癌患者多伴有长期慢性肝病病史，气血亏虚，复因外感六淫邪气、或五脏六腑之毒邪倾注、或情志内伤、或饮食不节等导致脏腑衰败，癌毒凝结，虚、瘀、痰、毒胶结于腹。肝癌的形成与五脏息息相关，而三焦为诸脏沟通联络之场所、功能行使外达之通路，从三焦辨证论治肝癌，即统筹五脏以治之。

1 三焦辨证理论的历史源流

三焦之名，始见于《黄帝内经》，可作为整体，为六腑之一“决渎之官”，司水道；亦可按人体部位一分为三：上焦者“出于胃上口”，中焦者“并胃中，出上焦之后”，下焦者“别回肠，注于膀胱而渗入焉”，并协助诸脏“雾”“沤”“渎”之用（《灵枢·营卫生会》）。张仲景将三焦纳入到六经辨证框架中，详述上、中、下三焦不同的病理改变、症状表现、传变过程等，以草药四气、五味之性调治病变脏腑阴阳之性，确立三焦辨证的理、法、方、药加以分治。唐代孙思邈在前人理论基础上，“以上中下三焦为纲，以寒热虚实为目”分而述之。至宋金元时期三焦学说得到系统化的归纳整理，《圣济总录》单列“三焦门”，分述三焦的不同病证及治法方药。明清时期温病学迅速崛起，三焦辨证理论日臻成熟，叶天士以三焦分消辨治湿热^[3]。

吴鞠通博采众家之长，以三焦为总纲，融合卫气营血、六经辨证，在《温病条辨》中言“《伤寒论》六经，由表入里，由浅及深，须横看；本论论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看”，以六经（卫气营血）为经（横），以三焦为纬（纵），形成横纵联合的立体辨证体系，明辨疾病的发展阶段、层次，强调具体的受邪脏腑，并以“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”为基本治则^[4]。

三焦辨证在内伤杂病中亦得到了广泛应用，吴鞠通在其《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中言内伤虚损者：补上焦以“清华空灵”为要，顺应上焦脏腑的生理特性，以轻清灵动之品，轻宣透达，调补相宜；补中焦以“阴阳两不相奸”为要，补中焦脾胃之体用，分清泌浊，升降有常；补下焦之阴以“收藏纳缩”为要，补下焦之阳以“流动充满”为要，下焦真阴耗损，当以重镇沉降，填精潜阳，以固真阴；肝阳者，以疏为用，肾阳者，命门之火，人体阳气的根本当以充盈为要^[5]。内外相合，皆以顺应三焦所属脏腑的生理特点，据其功能特性分而治之，顺势利导，依病位之势因而导之，据病邪之性分而治之，以草药的升降浮沉、气味厚薄，调整脏腑阴阳盛衰。

2 三焦者，一腔之大腑也

张景岳言三焦：“脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”（《类经·脏象类》）。三焦者，居表里之半，内而包罗五脏六腑，外而联络经脉百骸，为诸脏沟通联络之场所、功能行使外达之通路，汇聚气、血、津、液、精之通行。

《难经·六十六难》言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，元气（原气），根于肾中所藏先天之精，以三焦为通路，内达五脏六腑，为脏腑阴阳之本；别经入络外达肌肤腠理，维持人体生命活动。“三气”乃宗气、卫气、营气。宗气者，聚于胸中，借三焦之道，上走气道以行呼吸，横贯心脉以行气血^[6]。卫气行于三焦之中，居半表半里，内护脏腑，外卫御邪；固内摄营，温煦津血而不凝，内充脏腑而不衰，上行巅顶而养元神。营者，水谷之精气，通行三焦，而能“和调于五脏，洒陈于六腑”（《素问·痹论》），后入于脉。三焦布达元气于周身，主持诸气，营在里，卫在外，营周不休，沟通表里，内连五脏，舍于六腑，为气机升降出入之道路，气化之场所。

“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），“决”指疏通，“渎”指沟渠，“决渎”即疏通水道，三焦调节水液代谢，为运行水液的道路。“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液”（《灵枢·五癃津液别》），气能行津，布散体表，滋润肌肤、孔窍，且入脉化血，营周不休；液灌注骨节、脑髓，濡养脏腑百骸；津能载气，固气以行，调达周身。

“三焦者，水谷之道路”（《难经·三十一难》），饮食入胃，游溢精气，输脾归肺，“泌糟粕，蒸津液，化其精微”，水谷精微从口食入，“雾化”于上焦，以行呼吸，贯心脉；“沤化”于中焦，受纳腐熟，化生气血，布散周身；“渎化”于下焦，小肠受盛，大肠传导，糟粕从下极而出。三焦，协助脾胃运化水谷精微，乃水谷之道路。

3 三焦与肝的关系

肝与三焦关系密切。肝木应春，同胆行“少阳”之令，主阳气升发，协三焦司诸气而布周身，肝升肺降，将相相合，制化有权；肝木生发助相火升腾，则君火清静而明于上，胆木携君火降则相火藏于下，人身肝胆，秉造化之木气而生，相火流于肝胆，升降相宜，助三焦输转一身之阳气；肝主疏泄，调畅三焦气化，化生气、血、精、津、液，将人体的五脏六腑、四肢百骸联系为一个有机整体，协调机体“精-气-神-形”的有机结合。

3.1 少阳主枢，平调阴阳

少阳，亦称“一阳”“稚阳”，喻为阳气初生。手足少阳分属三焦与胆，“阳之初生而始发则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢”（《医学求是》），胆主阳气之生发，三焦总司阳气之气化，气血精津四布周身；胆主枢机之启闭，三焦为枢机脏腑联络的桥梁，枢运机转，主持诸气的升降出入，一气周流，阴阳平调。足少阳胆与肝经络络属，相互表里，“胆附于肝，相为表里……肝胆相济，勇敢乃成”（《类经·脏象类》）。阳气开阖转输，以胆为枢纽，以肝之升发、疏泄为动力，推动阳气在三焦中的流转运行，四布周身，并行诸经，联络五脏六腑之藏泄有度。

《素问·刺禁论》言：“肝生于左，肺藏于右”，肝木应春，旺于东方，居少阳，为阳生之始；肺金应秋，旺于西方，居少阴，为阴藏之初。《素问·阴阳应象大论》言：“左右者，阴阳之道路也”，“上者右行，下者左行，左右周天，余而复会也”（《素问·五运行大论》）。肝为阴中之少阳，具木气冲和之象，主疏泄，以升为常，其经脉由下而上，“起于大指丛毛之际……上出额，与督脉会于巅……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”（《灵枢·经脉》），木气升发，疏泄营血使之升发至心肺并上循头面，周流全身；肺为阳中之少阴，以降为顺，其气肃降，才能使呼吸之清气及由脾上输的精微物质敷布全身，下及肝肾。肝为将军之官，肺为相傅之官，将相相合，升降得宜，协调制约，宣发肃降有权，则气血调畅，脏腑安和。

3.2 相火温煦，四布周身

心包者，居心之外围，可“代君受邪”，亦可“代君行事”，心包络行心主之令，通行三焦表里，为五脏六腑之大主也。足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，手少阳三焦经与手厥阴心包经互为表里，少阳与厥阴经循行相互属络，两经阴阳气血互补，足厥阴肝经上行布胸胁，续于手厥阴之心包经而下交于手少阳三焦经，经气至头而交入胆，手少阳之清而升，足少阳之浊而降，下而入肾^[7]。心包为臣使之官，奉君火行令，游行相火于“腔子之内，上下肓膜之间”（《医学正传》），此乃三焦，相火熏蒸，气布水行，合于五脏六腑。相火根于命门真阳，赖君火温煦，心包行令，游行三焦，而达肝、胆之位，“足厥阴以风木主令，手厥阴心主以相火而化气于风木”（《四圣心源》）。冬水闭藏，得春之鼓动，少阳初生，肾中温气化为肝中生意，肝气生发，木中相火上济君火，“肝之余气，泄于胆，聚而成精”（《脉经》），相火足而有余者，内寄于胆，下归于肾，化为一点元阳，一升一降，相火周流全身^[8]。

《素问·天元纪大论》云：“君火以明，相火以位”，君者，尊也，居上而令下；君火，“守位而奉天，以宣行火令”。相者，君之佐也，居下而守位；相火，“禀命守位”，听君行令。汪绮石《理虚元鉴》言：“相火系于肝肾之间，出入于甲胆，听命于心君。君火明，则相火伏”，相火乃阳气升腾布散，推动脏腑经络气化，功能运转之动力。少阴君火震慑于上，少阳相火一气周流，厥阴风木升发于左，阳明燥金肃降于右，太阴中土四布周身，太阳寒水纳藏于下^[9]，君火以明，“火之气也”，显明于上，总司于下，无为而御有为；相火守位于下，“火之质也”（《类经·运气》），脏腑阴阳相衡，生克制化有常，气之升降出入，营周不休，而为人之生意。

3.3 气化流行，生生不息

“三焦者……气之所终始也”（《难经》），气之升降出入，赖肝调胆之疏泄，游行三焦，以周游不休；三焦，运化水谷，“泌糟粕，蒸津液，化其精微”（《灵枢·营卫生会》），其精微化而为血，气血、精津生化于脾，总统于心，藏受于肝，于三焦气化灌溉一身。肝藏血舍魂，统脏腑气血，奉养周身；表里相合，以条达有序为纲纪，疏泄得宜，心脉通畅，三焦无阻，气行则血行，气行则津布，推动血行津布。唐容川《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”，水谷精微的运化、敷布，赖以肝疏泄功能的正常，脾中清阳升发，上归于肺；胃受纳腐熟水谷，浊阴下降，一升一降一纳一运，升降相宜，纳运相得，水精四布，五经并行。

“天惟运动一气，鼓万物而生”（《横渠易说·系辞上》），气化，乃气机之运动变化，升降出入，阴阳交感，氤氲合和，化生万物，于人体则为脏腑百骸气、血、精、津、液之化生、传化、代谢的物质运动。张锡纯《医学衷中参西录》言：“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气斡旋全身”。肾中元阳借三焦之道，随肝之升发，温煦中焦“沤”化精微，归于上焦，宣发“雾”化，聚胸中化宗气，贯心脉，行呼吸，肃降于中，取汁变化而赤，输布周身，肾摄纳于下，“渎”化清浊，上下相济，升降相因，生生不息。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”（《素问·六微旨大论》），肝疏泄调达一身之气，助三焦，输送原料于脏腑化生精、气、血、津、液，敷布周身，填补脏腑形质，形器相合，协同机体“精-气-神-形”的有机结合，即“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”（《灵枢·天年》）。

4 三焦辨证在诊治肝癌中的应用

肝体居厥阴，藏血舍魂，蓄发生阳之机，兼阴阳之性。即以血为体，以气为用，性条达而主疏泄，藏血而调血，气机调畅，血运充盈，则肝体柔和而气条达。反之，病肝者，气机横逆，暴而上冲，虚而直折，气血紊乱、脏腑失调，当顺肝体用之阴阳，分而消，动而泄，平阴阳，合枢机。肝癌者，久病不愈，三焦气化失司，以气血亏虚为本，痰、瘀、毒结为标，虚实夹杂而成癌肿。三焦辨证论治肝癌，即统筹五脏以治之，分消表、里、上、下之病邪，斡旋枢机以复气化之权能。

4.1 久病于肝，三焦气化失司，毒聚成癌

肝癌宿体久病，毒邪耗伤，湿热、痰瘀、癌毒结聚于内，壅塞三焦，枢机不利，气化失常；另一方面，脏腑失养，肝脾肾虚损，三焦气化乏源；三焦气化失司，输转不利，进一步加重癌邪内侵，毒遏络阻，邪聚三焦，布散诸脏。

正虚无以制，湿热痰瘀胶结，蕴结不解，而成肿瘤“微环境”，毒邪自生，癌细胞病态增殖，耗气伤血，邪凝毒结，愈结愈牢，形成坚癖。上焦失养，肺失治节，气逆于上，肺气亏虚，宗气无以生；肝失疏泄，横逆犯脾，土壅木郁，气血化生乏源；热毒内结，相火妄动，上扰君火，煎熬真阴，心肾不交，水火失调，神失静藏，肾失开阖。正愈虚而邪愈盛，痰瘀胶结，凝结痞块，不通则痛，牢固拒按；湿热中阻，熏蒸肝胆，胆汁外溢，或见黄疸；三焦不利，水道不通，气滞、血结、水停腹中，腹大如鼓，血络瘀阻，络脉怒张，红丝赤缕，青筋暴露；正虚邪陷，火邪乘之，而内生大热；热伤脉络，或络阻血瘀，或脾失统摄，血不归经，溢于脉外，可见鼻衄、齿衄、皮肤紫斑，甚或大量呕血、便血；热盛阴伤，炼液为痰，痰热互结，上蒙清窍，塞闭心包，可见神昏、痉厥等；“腹胀身热，阳盛胀也。若吐衄泻血则亡阴矣”（《医宗金鉴》），正愈虚毒愈盛，气阴耗竭，五脏虚损，由闭转脱，则病危难救矣。

4.2 疏利三焦分消，和解少阳枢机

“六腑以通为用”（《素问·五脏别论》），故以分消三焦稽留之湿、热、痰、瘀、毒，给邪以出路，以畅达少阳枢机；补益脏腑虚损，阳气足阴血充，三焦气化有源。通补相合，三焦枢机得展，气化得复，则气血津液运行有常，濡养五脏六腑，以复生机。

4.2.1 分消上下，和解三焦稽留之湿热

湿热疫毒伏肝日久，三焦气化失司，转输无力，肺失通调于上，脾失运化困中，肾失蒸腾于下，津液输布失常，水湿泛滥，痰浊内盛。“湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气”，湿性重浊，性趋于下，热为阳邪，其性炎上，湿热胶结，浸淫四窜，流连缠绵。何秀山《通俗伤寒论》言：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽”，肝胆表里之枢机，三焦上下之升降，互相影响，共合气机之升降出入。

“湿在上者，因而越之”，肝为风木，风能胜湿，以辛温、辛散清轻之品宣肺开上，以苦杏仁、桔梗、紫苏叶等清轻宣化，宣发肺胃之气，启上源而开下源；“湿蕴中满者，泻之以内”，以辛苦、燥湿之品运脾畅中，以半夏、白术、苍术、厚朴、砂仁等辛开苦降，斡旋中焦升枢机；“湿在下者，引而竭之”，当以淡渗、利湿之品通利下焦，以茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、通草、车前子等淡利渗下，复开阖之司。邪从三焦分消，以利三焦气化。湿与热易互结难消，祛湿兼以清热，分消病邪，祛其依附，势孤易消。湿热偏于中上二焦者，配以藿香、佩兰、茵陈等芳香除浊；湿热偏于中下二焦者，可配以黄芩、黄连、大黄、黄柏、金钱草等利湿降浊^[10]。

4.2.2 分消表里，疏利三焦气血之瘀滞

邪聚三焦，气血运行不畅，气郁化热，炼液为痰，血溢脉外，停而成瘀。痰瘀同源，皆本气血。“痰乃津液所成”（《医学入门》），热毒内聚，熬津为痰。津血同源，津以“入脉化血”，肝失藏泄，津不化血，血溢脉外，日久成瘀。“血积既久，亦能化为痰水”（《血证论》），瘀血阻络，津行不畅，亦可聚而生痰^[11]。痰瘀同源，互生互化，胶结不解，而成癌肿之源。津血皆为肝体之阴，痰自津来，瘀本乎血，痰、瘀同为肝阴受损之果，亦可为因。三焦气化不利，津液停聚为痰饮，血溢脉外而为瘀；血瘀痰结，阻于三焦通道，又可进一步伤津耗气，动血留瘀，如此反复，恶性循环。痰瘀郁蒸，腐化成毒，终至正气愈虚，痰瘀愈深，损肝伤络，败坏生机。

治痰瘀者，当以气、血同调，分消痰瘀，祛邪外出，走泄不守。如关幼波先生所言：“治瘀必治气，气畅则瘀除”，“治瘀必化痰，痰化则血活”，“治痰必治气，气顺则痰消”，“治痰要活血，血活则痰化”^[12]。痰在上焦，治以瓜蒌、紫苏子、桔梗等宽胸理气、肃肺降痰；痰凝中焦，治以半夏、莱菔子、枳实等豁痰消滞、醒脾化浊，培土以绝生痰之源；下焦痰湿之证，治以车前子、萹蓄、淡竹叶等泌别清浊，利水化痰。辅以软坚化痰、散结化痰、通络化痰之品，可选用生牡蛎、鸡内金、路路通等化痰消癥，祛邪而不伤正。气郁者，行之；气虚者，补之；气逆者，理之。邪气入血，当以“和血”之法^[11]，使邪从血分得解。如，热毒淫血，可以蒲公英、牡丹皮、赤芍、玄参等清热凉血解毒；血虚者，可以当归、白芍、泽兰等养血活血。补而不滞，行而不伤，阴血足则脉道充，气血相助，三焦通利，气化有节。

4.2.3 和解少阳枢机，复三焦气化之司

《难经正义》言：“三焦主持相火，为肾中原气之别使，是十二经之营卫流行，皆三焦之所使也”，元气源于先天，系于命门，肾中元阳借三焦之道，随肝之升发，周流全身，从而激发和维持各脏腑经络形体官窍的生理功能。乙癸同源，肝肾阴亏，相火妄动，气化失司，上焦失于“雾”化宗气，治节失司；中焦失于“沤”化精微，中土失抟；下焦失于“渎”化清浊，开阖不利；上下相阻，升降乖戾，纳运失常，气、血、精、津运化失常。补益肝肾，阴中求阳，阳中求阴，补肾益髓以生阴阳精血，益三焦气化之源；宣上益肺以表固卫实，健脾运中以斡旋中州，补水济火以司开阖，复三焦气化枢机。

肝癌患者久病体虚，上焦治节失司，易感邪气，故需扶助正气，以固表实卫，抵御外邪。黄芪味甘，性温，归于脾、肺两经，气薄而味厚，可升可降，为阳中之阳也。黄芪禀少阳之气，入胆而助中正之气，入三焦而助决渎之用；禀太阴之味，入脾而救受克之伤，入肺而制风木之动^[13]。对于肝癌患者，大剂量生黄芪不仅可大补元气，复三焦枢机，以扶正祛邪，亦可壮脾胃，活血生血，补诸虚不足^[14]，辅以桔梗等。土壅木郁，中州不运，脾胃乃气血生化之源，“气为血帅，血为气母”，以党参、炒白术、山药等培土固本，健脾益气，补养后天。“肝为刚脏，非柔养不克”，可以甘缓、酸补，补益肝阴、肝血，可以当归、白芍、鸡血藤等补血和血之品。“肝肾同源”，精血相生，可以气味俱厚，或血肉有情之品以滋养肝肾之阴，可选用地黄、阿胶、枸杞子、龟甲等；水火失调，可黄连、黄芩等清心热，茯神、远志等宁心安神，以肉桂、菟丝子、巴戟天等温肾以助气化，兼以引火归原，沟通上下，心肾相引，水火既济。

肝癌者，从三焦论治，不仅可以体现肝癌发展过程中病变的整体态势，还可据三焦病变传变规律，分辨累及脏腑之病位病性，判断疾病转归，以先安未受邪之地，达未病先防、既病防变、截断脏腑传变之势。针对病邪、病位、病性之异，顺消长之势、阴阳之性、三焦病位，给邪以出路，融“疏利少阳、斡旋三焦”于清热解毒、活血消癥、降浊化痰、补益肝肾、健脾固中之内，调节三焦气化，恢复气、血、精、津运行、敷布，亦是恢复肝之体用。周学海在《读医随笔》中言“和肝者，伸其郁，开其结也；或行气，或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之气理矣”。人体五脏相生相克，当以整体审查，固本清源，五脏相和、气血调达、阴阳平衡，则病可缓矣。