紫癜性肾炎（HSPN）是儿童最常见的继发性肾小球疾病之一^[1]。紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）将该病定义为：在过敏性紫癜病程6个月内，若出现尿检异常，包括血尿和（或）蛋白尿，即诊断为“紫癜性肾炎”^[2]。紫癜性肾炎的主要特征在于肾小球炎症的急性发作，伴有毛细血管内和系膜增生、纤维蛋白沉积和新月体形成，可进一步导致慢性病变^[3]。

该病多见于儿童，在儿童继发性肾脏疾病中位居首位，在成人继发性肾炎中位居第2位^[4]。在1项针对亚洲成年人的过敏性紫癜的研究中，发现其中56%的人有肾损伤^[5]。其发病率在冬春季节较高，男性高于女性，且本病最可能由感染引发^[6]。

目前针对紫癜性肾炎没有特效的治疗方法，指南^[2]推荐的治疗方案有激素联合免疫抑制剂治疗、ACEI/ARB治疗、抗凝治疗以及其他辅助治疗等，治疗虽有效，但存在远期疗效欠佳、复发率高、药物不良反应多、费用高等不足^[7]。中医药具有多成分、多靶点、作用温和等特点，且广泛应用于紫癜性肾炎的临床治疗，是一种优秀的补充治疗手段^[8]。

肾炎康复片收载于《中国药典》（2020年版），由西洋参、人参、地黄、盐杜仲、山药、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹参、泽泻、白茅根、桔梗13味中药组成^[9]。其功效为益气养阴、健脾补肾、清解余毒，临床用于气阴两虚，脾肾不足，水湿内停所致的水肿，症见面目、四肢水肿，神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软；以及慢性肾炎、蛋白尿、血尿见上述证候者。药理研究表明，肾炎康复片可恢复患儿肾小球细胞、增强免疫功能、抑制炎症反应、改善肾功能、降低尿蛋白水平^[10-12]。动物实验研究也显示了肾炎康复片可抑制肾间质纤维的分泌，减少肾病大鼠肾细胞外基质的积累，降低肾间质水肿和炎症细胞的浸润情况^[13]。

动物实验研究也显示了肾炎康复片在保护肾损伤方面的潜力。肾炎康复片中，阻碍转化生长因子-β1（TGF-β1）诱导的NRK-49F细胞分泌细胞外基质（ECM）活性的化学成分，具有调节肾间质内纤维连接蛋白和基质金属蛋白酶抑制剂-1表达的能力。这种调节可有效抑制肾间质纤维的分泌，减少肾病大鼠肾细胞外基质的积累，降低肾间质水肿和炎症细胞的浸润情况，进而阻碍肾小管上皮细胞中炎症介质和胶原蛋白的过度表达^[13]。另外肾炎康复片可以抑制慢性肾小球肾炎患者的核因子-κB（NF-κB）炎性通路，降低肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6、IL-10等炎性因子的表达^[11]。因此，肾炎康复片具有免疫调节、抑制炎症、减缓血液黏度、提高肾脏微循环、加强蛋白质合成、保护肾脏等功能^[12]。

目前，肾炎康复片已广泛应用于紫癜性肾炎的治疗，有一定数量的临床研究发表^[14-15]，但尚无系统评价对临床研究进行综合整理分析。本研究全面检索了关于肾炎康复片治疗紫癜性肾炎的随机对照试验（RCT），对其进行系统评价，以期为临床治疗提供进一步的证据。

1 资料与方法 1.1 纳入标准 1.1.1 研究类型

研究均为RCT。

1.1.2 研究对象

临床确诊为紫癜性肾炎的患者，没有性别、年龄、地域、病程以及病例来源的限制。

1.1.3 诊断标准

在过敏性紫癜病程6个月内，若出现尿检异常，包括血尿和（或）蛋白尿，即诊断为“紫癜性肾炎”。过敏性紫癜急性病程6个月后，紫癜复发，同时首次出现血尿和（或）蛋白尿者，肾活检若为免疫球蛋白（Ig）A系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，仍可诊断为紫癜性肾炎^[2]。

1.1.4 干预措施

对照组为西医常规治疗（以抗敏治疗、对症治疗为主，包括维生素C、双嘧达莫、甲泼尼龙等）或安慰剂联合西医常规治疗；试验组在常规治疗的基础上联用肾炎康复片。常规治疗在不同研究之间可以应用不同药物，但是同一研究中须一致。

1.1.5 结局指标

将各项研究的计数资料进行二分类转化，即有效和无效。主要指标为临床疗效（有效：临床症状和体征消失或基本消退，尿蛋白和尿红细胞计数恢复正常或减少50%以上；无效：症状改善不明显、尿蛋白和尿红细胞计数减少不足50%或者治疗无效甚至加重）。次要指标为24 h尿蛋白定量、蛋白尿疗效（显效：尿蛋白恢复正常或减少50%以上；无效：尿蛋白减少不足50%或者治疗无效甚至加重）、尿红细胞计数、血尿疗效（显效：尿红细胞计数恢复正常或减少50%以上；无效：尿红细胞计数减少不足50%或者治疗无效甚至加重）、尿白细胞介素（IL）-6含量、尿巨噬细胞移动抑制因子（MIF）表达情况、IL-17、IL-10。

1.2 排除标准

1）包含其他中医干预措施的研究。2）学位论文。3）会议论文。4）重复发表的研究。5）无法获取全文的研究。6）数据重复或者缺失的研究。

1.3 文献来源

中文数据库：中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（Wanfang）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）；英文数据库：PubMed、Cochrane Library、Web of Science。检索时间为各库建库至2023年6月20日。

1.4 检索策略

采取主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括肾炎康复片、过敏性紫癜、紫癜性肾炎、蛋白尿、血尿、随机对照试验等；英文检索词包括shenyankangfu、Shenyankangfu tablet，Henoch-Schonlein purpura，Henoch-Schonlein purpura nephritis，proteinuria，hematuria，randomized controlled trial等。以CNKI为例，检索式为SU %=‘肾炎康复片’+‘肾炎康’AND SU %=‘紫癜性肾炎’+‘小儿过敏性紫癜性肾炎’+‘儿童紫癜性肾炎’+‘过敏性紫癜肾炎’+‘过敏性紫癜性肾炎’+‘过敏性紫癜型肾炎’AND FT=‘随机’+‘随机对照’+‘随机对照试验’。

1.5 文献筛选与数据提取

由两名研究者根据先前制定的纳排标准，独立进行文献筛选与数据提取，随后交叉核对，存在分歧时，交由第3名研究者裁定。首先阅读题目和摘要进行初筛，排除掉明显不符合纳入标准的文章后，对剩下的文献进行全文阅读，以确定最终纳入的文献。

通过预先设计好的数据提取表对纳入文献进行数据提取，提取内容包含题目、第一作者、发表年份、研究对象基本特征、样本量、干预措施、疗程、结局指标等。

1.6 偏倚风险评价

采用Cochrane推荐的风险偏倚评估工具ROB2^[16]评估文献的偏倚风险，包括5个领域：随机化过程、既定干预的偏离情况、结局数据的缺失、结局测量、结果选择性报告。按照每个领域的不同信号问题进行判定，判定结果分为高偏倚风险、低偏倚风险和有一定偏倚风险3个等级。最后基于每个领域的偏倚风险，对每个研究的总体风险进行偏倚判断。两名研究者独立进行后交叉核对，若有分歧则由第3名研究者判决。

1.7 统计学方法

应用RevMan 5.4软件进行Meta分析。二分类变量选择相对危险度（RR），连续型变量选择标准化均数差（SMD），且均给予95%置信区间（CI）进行统计分析。对纳入研究的异质性采用卡方（χ²）检验进行分析，并结合I²定量和P值判断异质性大小，I²≤50%且P≥0.05时异质性较小，I²＞50%或者P＜0.05时异质性较大。如果研究间异质性较小，则采用固定效应模型进行Meta分析。如果研究间异质性较大，则进行敏感性分析，寻找异质性来源，根据异质性分组，并开展亚组分析。若异质性来源不清，则采用随机效应模型进行分析，必要时进行描述性分析。应用漏斗图评估潜在的发表偏倚。

2 结果 2.1 文献检索与筛选

初步检索获取文献共91篇，剔除重复文献58篇，阅读题目和摘要后剔除21篇，通过全文复筛剔除3篇，最终纳入文献9篇^[17-25]。图 1为文献筛选流程及结果。

2.2 纳入研究基本特征

纳入的9项研究均为中文文献，样本量共853例，其中试验组426例，干预措施为肾炎康复片联合西医常规治疗；对照组427例，干预措施为西医常规治疗；疗程范围在3周至3个月。纳入研究的作者、发表年份、样本量、研究对象基本特征、干预措施、疗程、结局指标见表 1。

2.3 偏倚风险评价

按照ROB2的5个领域对纳入的9项研究进行评价。总体偏倚风险中，2项研究^[17-18]评为高偏倚风险，7项研究评为有一定偏倚风险。在随机化过程中，有2项研究^{[22, 25]}使用了随机数字表法，评为低偏倚风险；其余7项研究仅提到“随机”字样，未描述具体随机方法，评为有一定偏倚风险。在既定干预的偏离情况方面，由于9项研究未描述使用盲法评为有一定偏倚风险。在结局数据的缺失方面，9项研究未有病例脱落现象发生，结局数据均完整，评为低偏倚风险。在结局测量方面，9项研究测量方法恰当，虽未描述对评估人员的施盲，但对结局测量无影响，评为低偏倚风险。在结果选择性报告方面，2项研究^[17-18]可能从多个数据分析结果中进行选择性报告，评为高偏倚风险，其余研究评为有一定偏倚风险。评价结果见图 2。

2.4 研究结果 2.4.1 临床疗效

4项研究^[22-25]报告了肾炎康复片联合西医常规治疗对紫癜性肾炎患儿的临床疗效，包含435例患儿，其中试验组217例，对照组218例。异质性检验显示各研究间异质性较小（P=0.58，I²=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，肾炎康复片联合西医常规治疗在临床疗效方面优于西医常规治疗[RR=1.19，95%CI（1.10，1.30），P < 0.000 1]，差异有统计学意义。根据文献报告的不同疗程（3、6周、3个月）进行亚组分析。结果显示，3、6周的疗程下，肾炎康复片联合西医常规治疗与西医常规治疗在临床疗效方面的差异无统计学意义。3个月的疗程下，肾炎康复片联合西医常规治疗在临床疗效方面优于西医常规治疗[RR=1.21，95%CI（1.08，1.35），P=0.000 9]，差异有统计学意义。见图 3。

2.4.2 24 h尿蛋白定量

4项研究^{[17-19, 25]}报告了24 h尿蛋白定量的改善情况，涉及331例患儿。异质性检验显示各研究间异质性较小（P=0.46，I²=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，肾炎康复片联合西医常规治疗在24 h尿蛋白定量方面优于西医常规治疗[SMD=-0.78，95%CI（-1.01，-0.56），P < 0.000 01]，差异有统计学意义。见图 4。

2.4.3 蛋白尿疗效

5项研究^[17-21]报告了肾炎康复片联合西医常规治疗对紫癜性肾炎患儿的蛋白尿疗效，涉及270例患儿。异质性检验显示各研究间异质性较小（P=0.20，I²=33%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，肾炎康复片联合西医常规治疗在蛋白尿疗效方面优于西医常规治疗[RR=2.23，95%CI（1.77，2.83），P < 0.000 01]，差异有统计学意义。见图 5。

2.4.4 尿红细胞计数

1项研究^[25]报告了尿红细胞计数的改善情况，涉及143例患儿。结果显示肾炎康复片联合西医常规治疗可降低尿红细胞计数[SMD=-0.70，95%CI（-1.04，-0.37），P < 0.000 1]，差异有统计学意义。

2.4.5 血尿疗效

在4项研究^{[17-18, 20-21]}中，血尿疗效作为结局指标之一，共涉及203例患儿。异质性检验显示各研究间异质性较大（P=0.008，I²=75%），异质性来源不清，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，肾炎康复片联合西医常规治疗在血尿疗效方面优于西医常规治疗[RR=1.66，95%CI（1.05，2.60），P=0.03]，差异有统计学意义。见图 6。

2.4.6 其他结局指标

1项研究^[25]报告了IL-17和IL-10的结果，显示肾炎康复片联合西医常规治疗可降低IL-17表达水平[SMD=-1.03，95%CI（-1.38，-0.68）]，以及升高IL-10表达水平[SMD=2.66，95%CI（2.21，3.11）]。另两项研究^[17-18]分别报告了尿IL－6含量和尿MIF表达的结果，显示差异无统计学意义。见表 2。

2.4.7 不良事件

3项研究^[19-21]报告试验组无不良事件发生，对照组未提及。3项研究^{[17-18, 25]}未报告不良事件。3项研究^[22-24]报告了不良事件的发生，共报告114例，其中试验组25例，对照组89例。不良事件包括腹痛、肾损害、肝损害、过敏。见表 1。研究显示，肾炎康复片联合西医常规治疗的不良事件少于单纯西医常规治疗。

2.5 发表偏倚

由于纳入研究的样本量较少，因此放弃了发表偏倚的评估。

3 讨论

本研究遵循系统评价/Meta分析的规则步骤，全面系统检索国内外关于肾炎康复片治疗紫癜性肾炎的随机对照试验，并通过对纳入研究的基本特征描述、偏倚风险评价和各个结局指标的分析，对临床疗效及安全性进行系统评价，为肾炎康复片对紫癜性肾炎患儿的临床治疗提供循证依据。

本研究共纳入9篇RCTs，文献发表年限在2007—2020年，所有的研究都在中国进行，且均为单中心，并发表为中文期刊。样本量共853例，疗程范围在3周至3个月。这表明目前关于肾炎康复片治疗紫癜性肾炎的临床研究相对较少，规模较小，且聚焦于国内。

通过偏倚风险评估，结果显示在总体偏倚风险中，2项研究评为高偏倚风险，7项研究评为有一定偏倚风险。在ROB2的5个领域中，结果选择性报告方面，有2项研究可能从多个数据统计分析结果中进行了选择性报道，评为高偏倚风险，其他方面均为低偏倚风险或有一定偏倚风险。说明各项研究因方法学质量等问题，存在偏倚风险。

对各项结局指标的Meta分析结果显示，与西医常规治疗相比，肾炎康复片联合西医常规治疗能改善临床疗效、血尿疗效和蛋白尿疗效，降低24 h尿蛋白定量。同时在研究中发现，肾炎康复片能够降低患儿尿红细胞计数，并且调节IL－17/IL－10平衡。由于肾炎康复片益气养阴、健脾补肾、清解余毒的功效，针对紫癜性肾炎“虚、热、毒、瘀”的病机，故能有效改善临床疗效。另外，改善血尿疗效和蛋白尿疗效与邹迪等^[26]的动物实验研究结果相一致，肾炎康复片降低IgA肾病大鼠的尿总蛋白（UTP）、尿红细胞（RBC）、肌酐（Scr）、尿素氧（BUN），说明肾炎康复片可以有效控制尿蛋白，减少RBC。

在安全性方面，结果显示肾炎康复片联合西医常规治疗的不良事件较少，这可能是因为肾炎康复片具有增强机体免疫功能，改善肝肾功能，减轻肾脏损伤的作用。以上结果表明，肾炎康复片对西医常规治疗紫癜性肾炎有增效减毒的作用，肾炎康复片可能作为治疗紫癜性肾炎的补充和替代药物，增强疗效的同时减少不良事件的发生。

本项研究存在的局限性：1）纳入的研究存在方法学质量问题，整体质量水平不高，分配隐藏、盲法实施均未提及，可能存在选择、实施和报告偏倚等，降低了结果的可信度。2）本研究纳入的研究数量较少，样本量小，这降低了结果的证据效能。3）仅有3项研究报告了两组的不良事件，其余研究未报告不良事件或仅报告试验组无不良事件，且缺乏随访。4）各项研究并未报告纳入病例的中医证候分型，无法明确药物与证候之间的关联，从而影响疗效评价。

对今后开展肾炎康复片治疗紫癜性肾炎的临床试验的建议：1）规范研究方法和试验设计，保证试验的科学性；统一测量标准、疗效判定及结局指标，避免研究资源浪费；同时每项临床试验前，制定研究方案并注册，确保试验的严谨性与真实性。2）开展大规模、多中心的RCTs。3）进一步研究安全性评价，关注疾病预后转归及患者生活质量的相关评价。4）加强对中医证候的研究，发挥中医药的优势与特色。

综上，肾炎康复片可能在治疗紫癜性肾炎的过程中带来临床获益，且减少不良事件的发生。但由于原始文献数量及质量的限制，具有一定局限性。未来需要开展更多高质量的RCT以为该药的临床应用提供更可靠的证据支持。