再生障碍性贫血，是一种具有多种病因及发病机制的骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少及由此导致的贫血、各类出血及感染综合征^[1]，其主要发病机制为T细胞功能异常亢进，引起细胞毒作用或细胞因子介导的造血干细胞过度凋亡^[2]。现阶段临床采取免疫抑制剂、促造血治疗、造血干细胞移植等治疗方法。再生障碍性贫血在中医学中并无确切病名，根据其临床特点可归入“虚劳”“血证”范围，现代医家根据其发病原因命名为“髓劳” ^[3]，病机为热毒伤髓，血溢脉外，故治疗多从益精填髓、清热解毒、凉血止血等入手。

然而再生障碍性贫血患者经免疫抑制治疗后，6个月后复发率在30%~50%^[4]，晚期死亡多与粒细胞减少、血小板减少导致的感染与出血有关^[5]，单纯雄激素纠正贫血效果有限，长期输血易产生输血依赖；中医药治疗再生障碍性贫血以辨证论治为基础，疗效显著，而证候是某一阶段疾病本质的概括，短期内诸症皆消，长期则邪气稽留，遇伏气引动，则反复发作，迁延不愈。“伏邪托透法”则着眼于再生障碍性贫血治疗的动态变化，运用六经与卫气营血辨证，针对“感而不发”的“平台期”和“伏气引动”的“发作期”动态变化进行分期论治，以“托透”为核心，多次将潜伏至深的邪气通过药物作用，透达至肌表，邪正交争，根据机体反映的不同症状随证治之，架构起“平台期-发作期”的桥梁，其治疗模式是动态、主动的。故笔者以“伏邪托透法”为中心论治再生障碍性贫血，梳理疾病变化的关键点与分期论治方案，为再生障碍性贫血发病机制与治疗提供思路。

1 伏邪托透法治疗再生障碍性贫血的理论溯源 1.1 六经之“关、阖、枢”，奠定再生障碍性贫血治疗基础

早在黄帝内经时期就揭示了六经经气的运行规律。《素问· 阴阳离合论》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。”《灵枢· 根结》中引《素问》原文，将“开”写为“关”。《针灸甲乙经》注：“关，实为开也。”而《说文解字》言：“关，以木横持门户也。”即门闩，具有开关门户之用，故“开关”之辨其本质一也。“枢，户所以转动开关之枢机也；阖，门户也。”如果把气机的升降出入与阴阳平衡看作门户的正常开关，那么太阳太阴为门闩，是邪气传入与伏邪转出的第一步；少阳少阴为门槽，即疾病的动态演变，邪正交争的转折点；阳明厥阴为门户，即无形之气血转化为有形病理产物如痰、湿、瘀、痹的阶段。气足才可维持门闩开关之功能，门槽光滑才可转动门户，门户完整才不会漏风，此为一个“门户”运行规律。三阴与三阳各自为一个整体，邪气转出遵从“门户”规律，非传统理论中“太-少-阳明/厥阴”的线性传变规律。至张仲景《伤寒杂病论》则进一步确定了六经辨治的纲领与辨证论治思路，并提出了明确的治疗方药。因此，若把再生障碍性贫血看作伏邪，再生障碍性贫血可至“邪伏骨髓”，病程久则深入厥阴。《灵枢· 根结》继言：“关折者仓廪无所输膈洞，膈洞者取之太阴，故关折者，气不足则生病也；枢折者则脉有所结而不通，不通者取之少阴。”故厥阴伏邪外透，首先需要太阴气足，少阴枢机通利，气足枢机利则门户开，门户开，则三阴转出至三阳，至三阳转出，则随证治之，此为“伏邪托透法”治疗再生障碍性贫血的基本原则。

1.2 伏气温病之“卫气营血”，丰富再生障碍性贫血治疗理论

如果说《伤寒杂病论》在《黄帝内经》基础上提出了伏邪托透的治疗原则，那么伏气温病则进一步丰富了伏邪托透的治法。温病形成了“卫气营血”的理论体系，在不同的阶段均有相应的治疗，这极大拓宽了伏邪外透的治疗思路。如《温热经纬》言：“伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分。”描述了伏邪从血分至气分透出的治疗思路。《温热论》云：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气。”阐述了邪气进入不同阶段的治疗原则，气—营阶段为邪正交争的转折点，即用金银花、连翘等清热解毒药，取其辛之透散，将邪气由营分托出，至气分则清解之，进一步完善由营分至气分托出的治法。再生障碍性贫血后期新感引动伏邪，至营血分邪气妄动，耗血动血，出现各类出血症状，“急则治其标”，故凉血止血是对症，而非正治，须主动将伏邪托至气分阶段，气分热盛，邪正交争，多为肌间或皮下血肿，红肿热痛，以清解法治之，邪气则一战而解，再以益精填髓之法将息，以图收尾。

1.3 免疫学概念引入再生障碍性贫血治疗

机体免疫应答有两种形式^[6]：对病原体或抗原的应答及时，为“感而即发”；对病原体或抗原的应答耐受，为“伏而不发”，邪气从“伏”至“发”的过程中涉及淋巴细胞的免疫活化，打破原有的免疫稳态，则出现免疫功能的紊乱，从而引起一系列免疫损伤^[7]。再生障碍性贫血本质为免疫功能失调导致造血细胞凋亡，看似T细胞功能亢进，然《顾氏医镜》言“至虚有盛候”，实为紊乱，为不足。脾在西医学中多为免疫器官，许多自身免疫病或过敏性疾病多从脾入手^[8]，太阴又为三阴病伏邪转出第一关，故气不足者，从太阴入手；至气足，当伏邪转出，若不出，则枢机不利，从少阴入手；至枢机通利，伏邪转出至三阳，表现为多种形式的免疫反应。涉及到神经—内分泌—免疫与下丘脑—垂体—靶腺轴的激素分泌，多与少阴肾有关^[9]。《素问· 金匮真言论》亦言：“冬藏于精者，春不病温。”故治法为益精填髓。涉及红肿热痛等炎症反应，多与气分实热有关，治法为清热解毒。涉及各种出血，多与血分热盛有关，治法为凉血止血。以上治法为免疫稳态被打破后，伏邪托透的外应表现，应随证治之。

2 伏邪托透法对再生障碍性贫血的分期论治

再生障碍性贫血从“伏”至“发”的过程意味着免疫稳态被打破，出现疾病的动态变化，这是“伏邪托透法”的核心所在，其治疗亦是动态变化的。“伏”，即疾病的平台期（潜伏期），“发”，即疾病的急性发作期。急性发作期是切入点，通过六经或卫气营血辨证，将邪气外透至不同病位转出，以太阴、太阳与阳明为主；平台期则是调节免疫功能的基础，以少阴、少阳为主。正如前文介绍三阴三阳门户运转规律，太阴/太阳气不足可贯穿再生障碍性贫血整个阶段，故不必拘泥分期，观其脉症、临证灵活治之。

2.1 急性发作期的病机与诊治思路 2.1.1 太阴不足时营—血受邪提示免疫稳态被打破

再生障碍性贫血在急性发作期，邪气从厥阴转出，若太阴气不足兼营血受邪，气不固血，血溢脉外，可见各类出血，如溶血反应，常伴随胆红素升高，出现身目发黄、衄血、酱油尿、乏力、烦躁等症状^[10]。《金匮要略· 血痹篇》言：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”急性溶血出现肌肉酸痛、伴有发热、头痛、呕吐，继而面色苍白或萎黄及酱油尿，之后可能出现黄疸、心率增快和烦躁等症状，与上述方证不谋而合。再生障碍性贫血患者病程日久，气血虚损，颇应“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”之条文，且《静香楼医案》言其“小便自利，是谓虚黄，即以仲景法治之，主黄芪建中汤”。故此阶段辨病为虚劳黄疸，辨证为脾胃气虚证，病位在太阴，选用黄芪建中汤，视其寒热偏胜酌加凉血和营药。小建中汤里芍药倍桂枝，收敛肝气，养血和营，配伍大剂量黄芪补气，合“有形之血不能速生，无形之气所当即固”之理，同时，黄芪作为沟通表里气血的桥梁，拓里达表，通利三焦，托举阳气，引邪外出，形成了动态的气机出入过程，此时疾病原有的免疫稳态被打破，邪气由深至浅，出现肌表血肿或疮疡，即“邪正交争”，法当清解宣透，此为顺；若邪气内陷至厥阴心包，出现手足厥冷、气短不续、神昏谵语，为疾病进展至休克阶段，此为逆。若邪气深入厥阴肝，则转化为骨髓异常增生综合征或急慢性白血病等 ^[11]，亦为逆。

2.1.2 气—营邪正交争为病情发展的转折点

再生障碍性贫血急性发作期合并感染，邪气从三阴外透至三阳，阳明多血多气，邪正交争最剧，气—营邪气转出多表现为溃疡、肌层血肿或脓肿^[12]，出现皮温升高、发热等症状，提示正气盛，与邪气汇于肌表相争，临床辨病为痈，辨证为气营热盛证，病位在阳明，选用仙方活命饮或托里消毒散。此类感染表现为局部炎症反应，可反复发作，局部皮肤红肿热痛，脓成可有波动感，这是伏邪发作的典型表现，多为外感、饮食不节等因素“新感引动伏邪”，并非疾病进展，而是古人所言“独处藏奸”之转折点，邪气透达肌表，当乘胜追击，以清解宣透之法“托”出，若难以托透完全，当一“托”再“托”，将伏于厥阴的邪气透散至肌表，而非内陷。此法并非孤案，许多免疫性疾病急性发作期均有肌表或免疫屏障的炎症反应，即外应表现，在经过托透法后外应表现可加重^[13]，例如系统性红斑狼疮在面部的蝶形红斑、紫癜性肾炎出现皮肤紫癜、风湿性心脏病出现扁桃体肿大、类风湿性关节炎发作的关节红肿等。因此，既要托透，又要缓解炎症反应，是为疾病治疗之次第。

2.1.3 太阳不足时卫—气受邪以补托为主

再生障碍性贫血的伏邪转出一般至气分即可通过清解宣透之法转出，然再生障碍性贫血合并感染的患者中，有70%左右^[14-15]为呼吸道感染，严重者可致肺部感染。此阶段多为“新感引动伏邪”的表现，邪气在卫—气分，多太阳经证，在常规按太阳病辨证的同时，应考虑其“本虚”，以扶正气为主，祛邪为辅。用药以“补托”为主^[16]，如柴胡、葛根、黄芪等。若太阳气不足，腑证气化不利，出现四肢水肿或皮肤紫癜的症状，则按“太阳蓄水证”或“蓄血证”治之。

2.2 平台期的病机与诊治思路 2.2.1 少阴肾主藏精是平台期治疗的基础

“急则治其标，缓则治其本。”平台期患者多表现为乏力、腰酸腿沉，更要遵循“冬藏于精者，春不病温”的思路，把握少阴枢机不利的根本原则，以补少阴为基础，若出现太阴不足，可同补太阴，临床多辨病为虚劳，辨证为肝肾亏虚证或脾胃气虚证，治法为温肾助阳、益精填髓或健运中焦。代表药有菟丝子、巴戟天、淫羊藿等温肾助阳；女贞子、墨旱莲等补肾清热；人参、干姜、白芍等健运中焦；鸡血藤、赤芍、牡丹皮、丹参等养血凉血。

2.2.2 通过脉象解析少阳气机的升降出入与疾病转归

非血容量减少的贫血，如再生障碍性贫血或者溶血性贫血，严重者其脉多弦多革；血容量减少性贫血，脉管空虚，如产后、外伤或失血性休克，严重者其脉多芤多散。革脉“浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮”，芤脉则“浮大中空，如按葱管”^[17]，两者区别即是脉管紧张度及是否有力，有余者邪之所盛，故而有力；不足者正气衰，脉必虚弱。同时亦暗示再生障碍性贫血体内有余邪的可能性。《素问· 脉要精微论》言：“浑浑革至如涌泉，病进而色弊。”提示疾病脉出现“革”象，面色颓弊，则病情进展。《文魁脉学》亦言：“血虚脉必细弦，气虚脉必虚弱。血虚极，脉反上浮而成革；气虚极，脉必下沉而成散。”血容量降低后，即气随血脱，伴随气虚的相关症状，面色多苍白、疲倦乏力。非血容量减少时伴随血液有形成分的稀释，内有余邪，面色多萎黄，在乏力基础上还多伴随烦躁。然此分类并不绝对，当得病日久，阴损及阳，气血两虚，其症状可同时出现。《金匮要略· 血痹篇》言：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”另外二者脉位上浮，均与阴虚阳越有关，故临床治疗多重正气收敛与引火归元，如建中汤里倍芍药，即有敛血柔肝之用。这与邪气由内向外透散并不矛盾，反而因为正气收敛与邪气外透，形成了气机的升降出入，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。其重要性可见一斑。因此，脉象的转变亦提示疾病的转归，如发作期革脉、弦数脉转为芤脉散脉，则为逆；脉转滑数或细数，则提示邪气转出，应随证治之。

3 典型病案

患者女性，42岁。主因“全血细胞减少7年，加重伴酱油尿3周”于2020年7月就诊于北京大学人民医院。既往诊断为“再生障碍性贫血”，口服环孢素及雄激素半年，白细胞1.99×10⁹/L，红细胞1.70×10¹²/L，血小板12×10⁹/L，血红蛋白68 g/L，血清生化学检查提示转氨酶及胆红素升高。刻下症见面色萎黄、头晕乏力、时有烦躁，晨起可见酱油尿，双下肢凹陷性水肿，躯干及四肢可见紫癜，口苦，牙龈及口唇可见溃疡，腰酸背痛，无发热，无腹痛，纳眠可，大便干燥。舌淡苔薄黄，脉革。中医辨病为虚劳黄疸，辨证为脾胃气虚证，予黄芪建中汤口服。处方：生黄芪30 g，炒白芍20 g，桂枝10 g，大枣10 g，生姜10 g，蜜炙甘草10 g。7剂，水煎服200 mL，每日2次。1周后2诊，患者诉乏力减轻，续服上方3剂后晨起酱油尿消失，未见下肢水肿，躯干及四肢可见紫癜，手足凉汗，复查生化指标均正常。3诊时患者出现左前臂肿痛及腋窝脓肿，局部皮温升高，红肿，舌红苔黄腻，脉滑数，中医辨病为腋痈，辨证为火毒凝结证，予仙方活命饮加减。处方：生黄芪15 g，防风6 g，天花粉6 g，金银花15 g，白芷3 g，陈皮6 g，醋乳香6 g，醋没药6 g，生甘草6 g，赤芍6 g，当归尾6 g，生大黄6 g，生蒲黄6 g，茜草10 g，生地榆10 g，仙鹤草15 g。14剂，煎服方法同前。4诊：皮温降低，脓液逐渐减少，舌淡红苔薄白，脉细滑。处方：生黄芪60 g，防风6 g，天花粉10 g，金银花20 g，白芷3 g，陈皮6 g，醋乳香6 g，醋没药6 g，连翘10 g，生甘草6 g，当归尾6 g，仙鹤草15 g，紫花地丁20 g，蒲公英20 g，皂角刺6 g，天花粉20 g。14剂，煎服方法同前。5诊：患者感染控制，血肿吸收，脓肿消退，续用仙方活命饮，去皂角刺、防风、陈皮、白芷，加当归至10 g，加丹参10 g，仙鹤草30 g，女贞子30 g，熟地黄30 g。躯干及四肢紫癜消退，诸症见好，以此法间断口服中药汤剂2年。

2022年9月患者门诊复查白细胞3.75×10⁹/L，红细胞4.12×10¹²/L，血小板150×10⁹/L，血红蛋白104 g/L。自初诊后未再输血。指标达缓解标准^[2]。

按语：伏邪外透，即免疫稳态的打破存在两种情况，一种是被外感六淫、饮食不节或七情内伤等因素引动，易反复，病情进展迅速且不可控；一种是药物催动，托邪于外，掌握主动权，可“应透尽透”，关键点在肌表或免疫屏障的外应表现。本例患者属于急性发作期出现溶血，应用黄芪建中汤2个月后出现肌间血肿与腋窝脓肿，舌脉均提示热毒壅盛，但其本虚仍在，故予仙方活命饮加重剂生黄芪，取金银花、连翘、乳香、没药之透散、清热、化瘀与生黄芪之托毒外出、沟通表里，促进邪去正复，后期配合熟地黄、女贞子等滋养精血之品，暗合“冬藏于精者，春不病温”之法。本案体现了补太阴后伏邪从三阴转出至三阳，至阳明气血涌动，清解托透，邪气透出后，本虚逐渐显现，继补少阴以复正气。其脉象由革至滑至细，亦提示疾病由阴虚阳越到正气收敛，从邪至气分鼓动气血，到邪去正虚的动态演变。

4 总结

再生障碍性贫血虽作为血液系统疾病，但其发病机制与免疫系统关系紧密，临床免疫抑制治疗多因粒细胞及血小板减少导致反复感染、出血风险，长期输血出现铁过载^[18]，复发率高。中医药治疗再生障碍性贫血，着眼于平台期的辨证论治，从肾入手，以益精填髓为主，常用淫羊藿、鹿茸、巴戟天、阿胶等大补元精之品。然治法多以抑制免疫、规避出血、控制感染为重，易致其“炉烟虽熄，灰中有火” ^[19]，且多联用免疫抑制及输血治疗。因此，笔者团队提出中医药治疗再生障碍性贫血的新思路——伏邪托透法。再生障碍性贫血的伏邪为厥阴伏邪，平台期以三系减少、疲劳乏力为主；发作期表现为伏邪从厥阴—三阳的托出，根据其病位有不同的表现形式，托至阳明，可见“腋痈”等痈肿、血肿或溃疡；托至太阳，太阳经证可见各类外感，即呼吸道感染，严重者可至肺炎；太阳腑证可见四肢水肿或皮肤紫癜；少阳作为气机出入的枢纽，则贯穿始终。三阴为一个整体，太阴气不足，可见溶血或黄疸；少阴气不足，肾精无以运化，故平台期多以培补少阴太阴为主，气足则伏邪外透，随证治之。厥阴伏邪内陷，则再生障碍性贫血转化为骨髓异常增生综合征、急慢性白血病，或出现多脏器衰竭及休克，此为逆。伏邪托透的过程会打破免疫稳态，通过一补一托一透，最终重建机体阴阳平衡，达到缓解症状、减少甚至减停口服免疫抑制剂，降低或摆脱输血依赖，最后达到基本治愈再生障碍性贫血的目的。另外，因再生障碍性贫血急性发作期病情凶险，使用中医治疗的案例较少，多采用中西医联合治疗^[20]，如对再生障碍性贫血合并溶血采用输注免疫球蛋白或输血，合并呼吸道感染高热者优选敏感抗生素，合并血肿或脓肿联合外科清创等。而发作期作为邪气外透的转折点，于整体治疗至关重要，中医药治疗具有相当的优势，姑且论之以供同道参考。