头痛是临床中常见的神经系统疾病，主要分为原发性头痛和继发性头痛。头痛疾病对公众健康具有非常大的威胁，是导致全球失能、伤残的第二大原因^[1]，也是15~49岁人群中生命健康质量下降的主要原因^[2]。头痛，古称“脑风” “首风”，最早载于《黄帝内经》，首次作为疾病的名称见于马王堆汉墓出土帛书《阴阳十一脉灸经》，后世医家对头痛病因病机的认识不断深入，中医药治疗头痛历史悠久，有特色且疗效良好持久，不良反应小。

张简斋先生为民国时期著名医家，有“一代医宗”之美誉，他崇尚经典，勤求古训，善用经方，博采众长，形成了自己独特的学术思想。《邹云翔手录孤本张简斋医案》（以下简称医案）一书为国医大师邹燕勤整理出版，笔者根据张简斋先生诊治头痛的医案，分析总结先生治疗头痛的用药思路和经验，现将其辨治头痛病证的特点介绍如下。

1 病因病机 1.1 下虚受风，六经辨证

《医碥· 头痛》云：“头为清阳之分，外而六淫之邪气相侵，内而六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛，须分内外虚实。”头乃诸阳之会，是五脏六腑精华及清阳之气上升之地，外感六淫、脏腑阴阳失衡均可导致经络气血逆乱，清气不循常道，清窍失养而痛。

张简斋认为风邪与头痛密切相关。风为百病之长。风邪是外感病因的先导，多合他邪，形成风寒、风热、风火，痰湿内着，又可见风痰互裹。《素问· 太阴阳明论》有云：“伤于风者，上先受之。”风为阳邪，其性主动清扬开泄，头为诸阳之会，巅顶之上，唯风可到。正如张景岳^[3]所论述：“凡头痛每以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也。”陈士铎^[4]认为外感头痛病机乃风邪袭络，其邪外束肌表。

内伤头痛多与气血亏虚、肝肾不足、肝阳、痰浊、瘀血等有关。《灵枢· 海论》云：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府……髓海有余，则轻劲多力……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”脑依赖于肝肾精血及脾胃运化之水谷精微的濡养，若久病失养，伤脾损肾，气血乏源，久则气血两亏，或肝血不足、肾精亏损无以生髓，髓海空虚，则头痛。兰茂在《医门揽要· 头痛》中提出“水为万物之母，头为人之元气”的观点，认为头部与肾密切相关，其中内伤头痛的根源在于肾或命门之亏虚。从经络的角度来看，肝经循行于头部，肝经失常与偏头痛有着密切的联系。同时《临证指南医案》指出肝为刚脏，体阴而用阳，肝喜条达、恶抑郁的生理特性使得肝阳常有余，肝阳上亢，气血上逆，发为头痛。同时痰瘀等病理产物相互转化、结合阻滞于脑络，使清气不能上荣于脑窍，脑窍失养则头部作痛。

张简斋认为外感头痛的发生不仅仅在于风邪入侵，其病机概括起来为“下虚受风”，虚实错杂之证。他认为“下虚”为根本，这与古人论述有所不同。在先生外感头痛病案中，患者皆有下焦亏虚（肝肾脾亏虚，气血不足）症状，阴虚阳亢，阳亢风动，同时营卫不固，复感外风，两气相合，正气无力驱邪外出，经络气血失和，经络不通则痛，发为头痛。张简斋临床经验丰富，学术著作甚少，医案多由其弟子据实记录，可反映其学术思想。外感头痛患者往往因下焦亏虚为根本，同时不慎外感受风。张简斋先生认为它既非单纯的外感证，亦非一般的本虚证，而是肝肾亏虚，血气不足，复感风邪，虚实夹杂的外感证，治疗上既不能单纯的发散，也不能专门补虚，如偏在上述任何一面，都可能发生误汗伤正或引邪深入之弊^[5]。

张简斋学术思想深受《伤寒论》的影响，临证擅六经辨证，根据患者发病的不同部位，辨别风邪侵袭的经络，使用引经药以直达病所。九味羌活汤是分经论治的经典方剂，药备六经，通治四时，灵活权变。张简斋在传统的六经用药的基础上，增加自己的认识，认为风药皆辛，“辛者得天地之金气，于人则为义，故能匡正而黜邪” ^[6]，风药辛散则能鼓舞机体正气，托举外邪而出，但辛燥之品最易助热伤津，常配伍清热滋阴之品，与补剂同用，填补下焦亏虚，补益不离疏泄，开合配合，甚是合宜；同时平肝熄风。“袁右”医案中，患者已怀妊六月余，血虚肝旺，复因风袭日曝而头痛，方用九味羌活汤加减，风邪犯于太阳经，则保留羌活、防风祛风，引药入太阳；兼顾厥阴、太阴，生地黄以蛤粉拌炒，防止滋阴生腻，余随证加减。先生用药平和，祛邪扶正并用，疏风不耗气，养血不动血，将治病与安胎相结合。

张简斋先生学习古人优秀的经验和理论，结合自身多年临床观察和治疗，形成了自己独特的治疗经验，尤其在头痛诊治方面。对于“下虚受风”的外感头痛，张简斋先生常予以疏化和养法^[5]，即和养肝肾，疏散风邪为其治疗原则。“和”为平和、和缓，肝肾不足，不宜峻补；“疏化”，重在化而不是单一疏散风邪，张简斋先生认为虚体感受风寒则应结合扶正，“和表托化”，其中“托”乃提升正气，托散外邪^[7]。

1.2 肝脏失调，气逆而上

张简斋认为头痛发作的关键病机是肝功能失调，治疗更离不开息肝风。《素问· 脏气法时论》云：“肝病者，气逆则头痛。”《证治准绳· 卷四》云：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”《柳宝诒医案· 肝火》亦提到：“木火上窜，则头痛目眩。”张锡纯认为：“盖肝属木，中藏相火，木盛火炽，即能生风也。”肝为风木之脏，喜条达恶抑郁，肝失疏泄，肝气郁结，痹阻不通，不通则痛；化火生风，风气上逆，清阳不能上达于脑；或肝阴不足，阴虚无以制阳，阳亢风动，扰动清窍则头痛，同时风邪挟痰瘀走窜脑络加重患者疼痛症状。先生在治疗头痛时分为平肝、清肝、柔肝等，辨而治之。如“欧右”“偏左头部奇痛”，以方测证，证属阳亢风动，天麻、池菊平肝息风，蛤壳、牡丹皮清肝泻火；伴有情绪急躁，肝气郁滞者，加柴胡、白蒺藜等疏肝理气；“赵右，血虚肝旺，络脉失养，头眩且痛”，方中加用秦当归、白芍等养血柔肝；张简斋先生专门指出“怡悦性情，俾免厥中”，意在强调防微杜渐，未病先防，应重视调畅情志，以防加重病情。

1.3 痰湿中阻，清窍失养

张简斋在辨证过程中重视痰湿在头痛形成过程中的作用，其在病因病机分析时多次提及“胃有神经通脑”“胃之痰浊”等，重视从脾论治头痛。《素问· 生气通天论》云：“因于湿，首如裹。”朱丹溪认为“头痛多主于痰”，《诸病源候论》中记载：“膈痰者……上冲于头，即令头痛，或数岁不已，久连脑痛，故云膈痰风厥头痛”，认为胸膈痰饮可上冲于头而导致头痛。张简斋地处江南，气候多湿热、民众多饮食甘甜之品，日久内生痰热，伤及脾胃，或肝旺乘脾土，抑或脾肾亏虚等皆可导致痰从内生，因此“痰浊”是江南一带重要且常见的病因^[8]。“何右”一案中，“气湿合病，肝胃失和”，头昏痛伴“神疲食少，脘闷欲呕，面黄腹胀”，患者平素肝胃不和，脾虚生湿，湿聚成痰，脾不升清，上蒙清窍而致头痛。多用天麻、法半夏息风化痰，陈皮、橘白、建曲健脾化痰，茯苓、泽泻健脾利水以绝生痰之源。

2 用药特色 2.1 平缓之中有奇妙

用药轻灵简便为张简斋的用药特色^[9]。费伯雄《医醇賸义· 自序》曰：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”^[10]张简斋主张“用药如用兵，在精而不在多”，用药轻灵，剂量甚小，颇有孟河医风。20个头痛医案中，每张处方平均使用药物约14味，用量较轻，药少力专，其中用药大多以和缓平淡取效，若非精通理法，如何能配伍好如此众多的药味而取效卓绝呢？用药多选用风药之润剂——防风疏风不耗气；天麻甘润不烈，作用平和；茯苓、茯神气平味和，和胃安神；蛤粉拌生地黄经过特殊处理后降低生地黄滋腻之性等。朱右一案中，“头痛稍剧。痛愈甚，肢愈冷。气上撞胸。厥阴论治。用吴茱萸汤。”厥阴阴阳气不相顺接，寒邪痹阻、血虚、痰浊致“痛愈甚，肢愈冷。气上冲胸。干呕不出。”方选吴茱萸汤合当归四逆汤加减。方中共11味药，《伤寒论》记载吴茱萸主治“干呕，吐涎沫，头痛者”，温胃暖肝散寒，和胃降逆止呕，为厥阴经引经药，和黄连相佐，一苦一辛，一寒一热，一升一降，相反相成。桂枝、白芍、甘草调和阴阳，温经散寒；当归、川芎、白芍具有补血养血作用；法半夏、陈皮、茯苓、茯神燥湿健脾。此案中，张简斋先生用药仅11味，药性和缓，兼顾了风寒、血虚，并健脾化痰，达到了最佳的治疗效果，可谓是“四两拨千斤”。

张简斋的弟子深受先生用药风格的影响，其嫡传弟子濮青宇独创“加味连苏饮”，仅4味中药，用量极少，而收效甚佳，效如桴鼓；另一嫡传弟子傅宗翰创制的红花檀香茶（红花3 g，白檀香1 g）对治疗冠心病缓解期及轻型冠心病有良好的效果^[11]。

2.2 药对配伍增疗效

张简斋先生擅用药对，配伍精当，药简力专，制短展长，相生相长。1）羌活、防风是张简斋先生临证中疏法常用的药对。《雷公炮制药性解》记载“羌活气属清阳，善行气分，舒而不敛，升而能沉，雄而善散，可发表邪，故入手太阳小肠，足太阳膀胱，以理游风。”羌活可散肌表八风之邪，去周身板结之痛，既可祛外风，也善治伏风，以祛上半身筋骨间的风寒湿邪为佳。防风“乃风药中润剂也”，《脾胃论》提出“肝阳不足不舒，风药疏补之”，防风辛能散肝息风，香能舒脾升清，风能胜湿，引药入脾，肝脾同治。两药相伍，共祛一身内外之风邪，且防风能增强羌活解表和祛风通络的作用^[12]，充分发挥其疏风解表、通络胜湿之功。2）天麻与池菊亦是治疗头痛的药对。“天麻去风，故入厥阴”，平肝潜阳，息肝风，甘润不烈，作用平和，内外合治。池菊又名滁菊，为道地药材。《本草经疏》云：“菊花专制风木，故为去风之要药。”池菊具有疏散风热、平肝明目之意。两者相须为用以达平肝泄热之效，常用于治疗肝阳上亢之头痛。3）白芍、白薇是治疗肝阳上亢头痛常用的药对。白芍味苦、酸，微寒，入肝、脾经。黄元御在《长沙药解》中写道：“入肝家而清风，走胆腑而泄热。”白芍具有养血柔肝，清肝止痛作用，尤擅缓急止痛。白薇，味苦、咸，性寒，《本草正义》：“凡苦寒之药多偏于燥，惟白薇则虽亦属寒而不伤阴液精血，故其主治各病，多属血分之热邪，而不及湿热诸证。”白薇具有清热凉血不伤阴的作用。两者配伍，一敛一泄，动静结合，可清热凉血，养血柔肝，平肝息风，解痉止痛，为治疗头痛之良药。张简斋先生擅用药对，起到协同增效或反佐相制的作用，足见其技巧之娴熟。在“陈右”医案中，“头痛如掣，喉干鼻燥，脊痛腿软，脉弦劲。拟疏肝之用，柔肝之体”。患者因肝肾不足，肝阳偏亢，生风化热导致头痛，方中同时用到了以上3种药对，羌活与防风、天麻与池菊平肝潜阳祛风以治标，白芍、白薇具有养阴柔肝之用，达到“疏肝之用，柔肝之体”的作用。

2.3 兼顾脾胃治未病

先生处方用药深受李东垣的影响，遵循“人以胃气为本”，“有胃气则生，无胃气则死”，“脾胃为血气阴阳之根蒂”等宗旨，处处顾护脾胃^[13]。先生治疗头痛时常注重健脾，顾护中焦，以求畅运，多以茯苓、茯神、半夏、橘皮（络）等燥湿健脾之类；菊花炒炭存性后缓和其苦寒之性，以防苦寒伤胃；使用龟板、牡蛎、鳖甲、石决明等质重坚硬者，性多偏寒，多先煎煨药，待有效成分充分溶解后再纳入他药，减轻其咸寒之性，避免损伤脾胃^[14]。顾护脾胃的用意在于：一则和中固本，脾健则后天之本强壮，气血生化有源，鼓舞正气驱风外出；二则调和诸药，以防养阴滋腻、腥臊秽浊之品碍胃；三则防肝木横逆克脾，脾失健运，痰湿内生，肝风挟痰上扰清窍。“邹左”，“肝肾不足，辛劳太过，虚阳上僭……腹痛便泻。”患者肾虚肝旺，木乘克土，脾失运化，致腹痛泄泻，方中药物多炒炭存性，避免寒凉碍胃。

2.4 道地药材效更佳

张简斋先生认为道地药材是传统中医药文化的瑰宝，相较于其他地区所产的同种药材具有品质佳、疗效好的优点。《本草衍义》认为：“凡用药必须择州土所宜者，则药力具，用之有据。”张简斋先生喜用滁菊，此菊为产自安徽滁州的道地药材，名列中国“四大药菊”之首。张山雷云：“（白滁菊）此菊为滁邑特产，色白而气味不烈，清芬微甘，能和肝阴、润肝燥，近世医家甚重之。”《现代实用中药》对其评价为“安徽滁州产者味最清凉，不苦不甘，白菊中以为最良”。方中天麻与滁菊相须配伍使用，增强平肝息风之效。秦当归亦是先生治疗头痛常用的道地药材，产于秦岭一带，为补血之要药，与岷当归、川当归相比其辛散力量较弱，滋阴养血力量稍强，用秦当归治疗头痛一是以防辛散耗气之弊，二养血活血，达到“治风先治血，血行风自灭”的目的，祛血中之风，行血中之气，从而发挥其上行头目、疏风止痛之功效，防止阴血亏虚，阳亢风动。川石斛是产自四川凉山的道地药材，《神农本草经》及《本草纲目》记载其可“除痹下气”“补五脏虚劳” “久服厚肠胃”等，《本草纲目拾遗》则补充石斛能“生津己劳损……能镇痰”，具有养阴生津治疗虚损性疾病的作用。张简斋先生常用于补肝肾之阴。

3 小结

综上张简斋头痛部分医案可见，先生治疗的丰富经验多源于仲景和孟河医派，师古不泥，标新立异，并重理法，集历代医家之所长，主张遣方用药最宜通变。头痛辨证中，外感头痛多为内有虚证，外受风邪，辨别风邪所犯经络，用引经药物直达病变部位；内伤头痛从肝肾脾三脏出发，与痰湿这一病理因素密切相关。用药上推崇简便轻灵；善用药对增强药物疗效，达到事半功倍的效果；脾胃为先天之本，通过药物炮制、去性存用等，顾护脾胃以扶养正气、驱邪外出；选用道地药材，保证药物质量的同时确保临床疗效。通过整理学习张简斋先生医案，体会其用药思路，对于临证思维拓展和疗效的提升都有积极意义。