失眠即经常难以获得正常睡眠，主要表现为睡眠深度和（或）睡眠时间的不足，从而影响白天社会生活的一种生理心理疾病，可分为慢性、短期及其他失眠。2017版《中国成人失眠诊断与治疗指南》指出，据流行病学研究显示，约有45.4%的中国被调查者在过去一年曾有不同程度的失眠^[1]。在中医上，失眠又可称之为不寐，病机总属阴阳失交，气血失和。《黄帝内经》将其称之为“目不瞑”“不得寐”，认为因邪气入脏，卫气行于阳而不得入阴所致。乌梅丸为厥阴病主方，张仲景最初用其治疗蛔厥及久利，后世医家发现，其对于厥阴上热下寒证的疾病均具有较好的疗效，在治疗厥阴失眠上亦有较好疗效。

1 从“开阖枢”谈厥阴失眠 1.1 “开阖枢”理论阐述

“开阖枢”出自《黄帝内经· 素问· 阴阳离合论》，阴阳合则为一阴一阳，离则有“开阖枢。”阴阳为万物生长、消亡之本，为天地间之道。老子《道德经· 第四十二章》中记载：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”当阴阳二分思想与三生万物思想相结合，则形成三阴三阳“开阖枢”理论^[2]。“开、阖、枢”为阴阳转化的通道，气为“开阖枢”的基础，当气机在人体三阴三阳经进行升降出入时便存在“开、阖、枢”三种状态^[3]。另外，“三阴三阳”在天为六气，在人为六经^[4]，三阴三阳“开阖枢”理论在时空定位上形成“六经欲解时”理论^[5]。六经皆有其欲解时，三阴三阳各有其“开阖枢”。《黄帝内经· 素问· 阴阳离合论》记载：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”《说文解字》言：“阖，门扇也，一曰闭也。从门阖声。”其意为两扇门相合的一种状态^[6]，与开相对，有关之义，厥阴为阖意即两扇门相合。睡眠和觉醒是阴阳之气规律转化的结果^[7]，当厥阴阖机不利，则会致阳不入阴，阴阳不相续接，阴阳失交，引发失眠。

1.2 厥阴失眠特点

厥阴失眠以上热下寒，丑时易醒、醒后难以入睡为特点。从厥阴经所处部位来看，厥阴为两阴交尽之经，阴气藏纳之所，阴尽则阳生，因而厥阴又为阳气蕴生之地，阴中蕴含小阳，是故阴阳错杂，寒热夹杂。从与厥阴经相关病机来看，厥阴失眠多与肝气郁结、心神被扰、肾阳虚衰影响厥阴阖机相关。肝气久郁易化热，火性炎上，上扰心神则会形成失眠，肾阳虚衰，则会产生下寒，又因肾阳虚衰难以制约上亢之肝阳，则会形成上热的特点，因此上热下寒是为厥阴失眠特点，临床上多表现为胸中满闷、心烦等上热之证及腹泻、手足厥冷等下寒之证。

在发病时间上，《伤寒论》言：“厥阴病欲解时从丑至卯上。”厥阴失眠多在凌晨1点至凌晨7点，即厥阴失眠患者多在这个时间段易醒，且醒后难以入睡。欲解时第一个时辰最为重要，因而厥阴欲解时以‘丑时’为要，即凌晨1点至凌晨3点，此时间段厥阴失眠患者症状更加明显也更加典型^[5]。

1.3 厥阴阖机不利病因病机

厥阴阖机不利病因主要为年老体衰、情志失常、饮食失节等，其病机主要责之于肝气郁结、心神被扰、肾阳虚衰。

1.3.1 肝气郁结

肝属足厥阴经，主疏泄，可调畅全身气机。《庄子· 知北游》^[8]：“人之生，气之聚也；聚则为生，散则为死。故曰：通天下一气耳。”气为万物的本原，自然界中的事物都由气所构成，同时气具有连接世间万物的中介作用，气的升降出入与人的生命活动关系密切，因此全身气机疏通畅达则百病不生，若气机失调、气化失司则易致五脏病变。气为“开阖枢”的基础，当气机在人体三阴三阳经运行时存在“开、阖、枢”三种状态。肝疏泄失职，则会导致气机郁滞不通，肝属厥阴，若肝气郁滞不通，则会致厥阴阖机不利。当今世界，人们工作生活压力大，忧思过度，肝主情志，过度的忧思易导致肝气的不舒，是致厥阴阖机不利的重要成因。

1.3.2 心神被扰

心主血脉为五脏六腑之大主，主血液生成及推动血液运行。当心失所养，心气不和，则导致血液运行失调、生成乏源。心气和与不和与肝肾皆有关系，当肾阳虚衰、肾水不足，则难以制约上亢之肝阳，肝失疏泄，郁而化火则上扰心神。心主神明，藏神，神为生命活动的体现及主宰，心气不和则影响心神，气聚则神生，神至则气动，神与气相辅相成，神思不属反过来又会影响气化及气的运行导致气机失调。气为“开阖枢”的基础，当气机失调时会影响厥阴阖机，导致厥阴阖机不利。

1.3.3 肾阳虚衰

肾藏精主水，肾精化为肾气，又分为肾阴、肾阳，肾阳虚衰者多为年老体弱者。《素问· 上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……”随着年岁渐长，肾气也逐渐衰弱，因而年老者肾气弱于年富力强者。体弱者多因先天或后天的因素对自身体质造成损害，导致肾阴及肾阳受损。此外，由于现今社会竞争激烈，人们不断压缩睡眠时间，长期熬夜易损伤肾阳，导致肾阳虚衰，难以制约上亢之肝阳。同时，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，当肾产生病变会影响到肝，肝疏泄失职，则阖藏血的功能失调，致使厥阴阖机不利。

2 厥阴病主方乌梅丸与失眠 2.1 古代医家对于乌梅丸的认识及应用

乌梅丸起于东汉张仲景《伤寒论》，为厥阴病篇主方。《伤寒论》载：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。”最初张仲景将其用于蛔厥及久利。关于乌梅丸的应用于蛔厥及久利，许多古籍中亦有记载。如《太平圣惠方· 卷十三》^[9]记载了乌梅丸加减运用于伤寒、下利腹痛之症。《圣济总录》^[10]记载了乌梅丸加减运用于蛔厥、寒疟以及气痢不愈等病症。然而乌梅丸的用途却不限于此，后世医家对其遣方用药进行研究，发现该方既有大热之品以温下，又有苦寒之品以清上，对各种寒热错杂型疑难杂症具有较好疗效。金元四大家之一的朱丹溪在其《丹溪心法· 卷三》^[11]记载了运用乌梅丸加减治疗酒毒，具有消食化痰的功效。尤其到了清代之后，一些医家对乌梅丸的遣方用药进行分析后，认为乌梅丸的使用不应囿于蛔厥、久利，并扩大了乌梅丸适应的疾病。清代著名伤寒学家柯韵伯^[12]认为：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”清代温病大家叶天士化裁了乌梅丸之苦辛降以用于温热病的治疗^[13]，并在其所著《临证指南医案》^[14]中详细记载了乌梅丸加减运用于痞病、疮疡、温病等病症之中。

2.2 当代医家对于乌梅丸的认识及应用

当代医家对于乌梅丸的运用更为广泛，如有部分医家将其用于治疗稳定性劳力性心绞痛^[15]、寒热错杂型糖尿病胃轻瘫^[16]等。然而，除用乌梅丸治疗以上所述疾病之外，近些年来部分临床医家及学者发现乌梅丸亦可用于治疗失眠。国医大师李士懋认为，乌梅丸主要应用于厥阴肝虚而形成的上热下寒型病证，且此类病证多伴有后半夜加重或发生特点^[17]。厥阴为两阴交尽之经，阴尽则阳生，同时厥阴为阖，当厥阴枢机不利，阴阳不顺接，阴阳失交则会发为失眠^[18]，因而乌梅丸可用于治疗厥阴失眠症。其次，厥阴病患者多为肝阴不足，此类患者素有肝病史或长期熬夜导致损伤肝阴，病情日久，阴损及阳则会导致阴阳俱损。林兴栋教授^[19]在治疗厥阴失眠患者时注重以补益阴阳、平调寒热为先并兼以平抑肝风。最后，年老则肾气衰退，肾阳可温煦一身阳气，肾阳虚衰则不能温煦肝阳，阳虚水寒导致肝失疏泄，久则郁而化火，上扰心神，形成上热下寒之失眠。秦绍林主任医师^[20]在本病的治疗上，从肾阳虚寒入手，以温肾疏肝，养心助眠为法，临床加减运用常常收获奇效。中医治疗疾病重在辨证，上述所列虽为乌梅丸治疗不同疾病，但其证型均为寒热错杂。综上可知，乌梅丸对于此种证型的疾病均有较好疗效。

2.3 从“厥阴为阖”论乌梅丸方义

乌梅丸在《伤寒论》中为厥阴病主方，其病证核心为寒热错杂，多表现为胸闷、口干口苦，四肢畏寒、纳差、大便稀等上热下寒之症。张仲景最初将其用于蛔厥及久利，随着医学的发展，蛔厥已几近不存于世，但乌梅丸在临床的应用不减反增，全因本方苦寒药与辛热药合用有辛开苦降之意，可清上温下，寒热并用，对于一切寒热错杂之证均有较好的疗效。厥阴为太阴、少阴两阴交尽之经，为阴之尽，厥阴为阖，“阖”即关，因而厥阴是门户关闭之所，门户关闭则可纳藏，故而厥阴又为藏阴之处，阴阳互根互用，消长平衡，阴尽则阳生，是以厥阴为涵阳之所，蕴涵阳气，阳气在此生发，因而厥阴之中既有阴，又有阳。若厥阴阖机不利，阴阳失交，寒热失衡，则会形成厥阴上热下寒型失眠，以乌梅丸治之，恰合其道。

2.4 从“厥阴为阖”分析乌梅丸方药

乌梅丸组成为乌梅、肉桂、细辛、黄连、黄柏、当归、人参、蜀椒、干姜、附子，全方共10味药。其一，乌梅为君药，味酸入肝经，酸甘化阴，可益肝阴，肝阴充足，则寒热调和，阴阳相交，失眠不生，此外，以苦酒醋渍之重用，可增强其酸性，加强其助益肝阴之效力。乌梅、当归、人参三药为酸甘柔润之品，三药合用可补益肝血以助益肝阳，蓄积肝之阳气，可阖厥阴、藏阴血，阴中求阳，使阴阳和调，阴阳和合则寤寐和合。其二，附子、细辛、干姜、肉桂、蜀椒五药性热以温阳，同时以性寒之黄连、黄柏散内郁之热同时制约温药热性，以防温热太过，若温热太过，阳气过盛，上亢或会加重失眠。方中细辛具有彻上彻下之功，以细辛温之，可由内而外托出厥阴之寒，同时激发阳气，阖厥阴，开少阴，阳气入阴，厥阴之阴寒外出转少阳而解^[21]。其三，方中以苦寒之药（黄连、黄柏）与辛温之药（细辛、干姜、附子）合用，起寒热平调之功，寒热平调，阖机功能正常，阳可入阴，阴阳和合，则眠自安。最后，本方由大建中汤、四逆汤、当归四逆汤多方组成，有大建中脏之阳，回阳救逆，温煦肝肾之阳，促进阳气运行之效，对于厥阴失眠症所致的泄泻、四肢厥冷等下焦虚寒症状均具有良好的改善效果，同时肾阳充足，厥阴阖藏功能无碍，肾水充盈，可制约上亢之肝阳，从而改善失眠症状。

3 典型病案

患者女性，63岁，已婚，因“无法入睡4个月”于2023年2月23日初诊，患者4个月前无明显诱因出现夜眠差，无法入睡，甚者彻夜难眠，以下半夜失眠为主，烦躁，伴胸闷，胸中足底灼热，头晕眼花昏沉感，时有口苦轻微口干，下肢恶寒，水样便或条形便交替，稍臭秽，水样便前腹胀痛，便后减轻，舌淡苔薄脉沉细涩。曾“清肝”治疗无明显改善。西医诊断（非器质性失眠）中医诊断：失眠（寒热错杂证）拟方：清上温下，养血安神。处方乌梅丸加减：乌梅30 g，当归10 g，红参10 g，干姜5 g，桂枝10 g，黄连10 g，黄柏10 g，黄芩10 g，花椒5 g，细辛5 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。2023年2月25日复诊，患者夜眠好转，夜间可入睡3 h，下半夜仍无法复眠，胸中足底灼热减轻，无汗出，舌淡苔薄脉沉细涩。上方去红参，加黄芪20 g，生地黄10 g，知母15 g。5剂。2023年3月1日复诊，患者症状减轻，继服前方，后续未再复诊。

按语：本病患者不明原因出现失眠，缠绵难愈。首先，六经病均有“欲解时”，厥阴病欲解时为丑至卯上，即凌晨1时至7时，此时所发疾病多病情严重，病症复杂。患者失眠日久，严重时可整夜未眠，但综合来看，患者后半夜失眠情况较前半夜严重，从发病时间及发病程度来看，患者失眠符合厥阴病特点。其次，厥阴为阖，乃藏阴之地，亦为涵阳之所，同时厥阴为半表半里之阴，与少阳相接，两者互为表里，厥阴阖机不利致阴阳失交，则易成寒热错杂之证。最后，失眠病位在心，与肝、脾、肾关系密切。患者胸闷、烦躁，多与肝疏泄失常，气机郁滞，郁而化火有关。头晕眼花昏沉感，则多因清阳不升。脾虚运化失职则见便溏，肾阳虚衰则见下肢恶寒，舌淡苔薄，脉沉细涩，为虚寒之象。综上，患者兼有上热与下寒之症，寒热错杂，乌梅丸为清上温下之方，以乌梅丸温阳散下部脾肾之寒，疏上方肝气郁滞之火，同时调畅厥阴阖机改善睡眠。另佐以黄芪补气升阳，生地黄清热生津，知母滋阴清热，方证相合，故疗效甚佳。

4 小结

随着生活、精神压力的增大，失眠人口呈逐年上升趋势，不论是青少年、中年人还是老年人，或多或少均有过失眠的经历。目前对于失眠的治疗，以西医为主，西医则主要以镇静催眠类药物来辅助患者睡眠，然而镇静催眠类药物长期使用具有损伤患者肝肾功能、使患者产生药物依赖等不良反应。相较于西医治疗失眠带来的不良反应，中医治疗失眠具有临床疗效显著，不良反应少等特点，因此近年来中医治疗失眠越来越受人们认可。中医认为，失眠病机总属阴阳失交，可因情志所伤、饮食失调等因素导致，在其治疗上，应查明病因病机，再对其辨证而治。厥阴上热下寒型失眠为失眠的证型之一，具有睡后易醒，醒后难以复眠，多发于凌晨1时至凌晨7时，尤以凌晨1时至凌晨3时最为常见，同时具有胸闷，烦躁，下肢怕冷，便溏等上热下寒的特点。厥阴为两阴交尽之经，为“开阖枢”之阖，阴阳之间相互转化，互根互用，阴尽则阳生，因此厥阴为阴尽之处，亦为涵阳之所，阳气在此生发。情志不畅，肝气郁结，久郁化火，心气不舒，肾阳虚衰，致使厥阴阖机不利，同时虚衰之肾阳难以制约上亢之肝阳，从而造成上热下寒型失眠。乌梅丸为《伤寒论》中厥阴病主方，最初张仲景用其治疗蛔厥及久利，然而乌梅丸的功用却不仅囿于此。乌梅丸中温热药与寒凉药并用，具有清上温下，寒热平调之功，对于一切寒热错杂之证均具有较好的疗效，应当正确的认识对待乌梅丸，对于厥阴上热下寒型顽固性失眠选用乌梅丸不但可以解决患者失眠问题，同时还能避免西药带来的不良反应，从根源上帮助患者解决失眠问题。