冠状动脉起源异常（CAAs）是一种复杂的先天性冠状动脉畸形变异。该病包含多种类型，其中以CAAs起源于对侧冠状窦多为常见，患者多在幼年及青少年时期因冠状动脉供血不足出现胸痛、心悸、胸闷甚至晕厥等症状，部分患者未及时治疗最终可因心力衰竭、心源性猝死或致死性心律失常而死亡^[1]。目前患者在明确诊断后可进行外科手术治疗，但术后部分患者仍存在心功能差，临床预后不良^[2]。CAAs术后心力衰竭可归属于中医“心衰病”范畴，在临床中发现，中医药治疗心力衰竭具有一定优势，针对此例术后心力衰竭应以改善心力衰竭症状，增加活动耐受量，提高患者生活质量及免疫力，减少、减轻呼吸道感染，进而避免术后心力衰竭加重为治疗目标。

张伯礼教授指出此病患者多先天不足、正气亏损，且易感受外邪而使病情加重、影响术后心功能恢复，故以“正虚易感，阴邪丛生”立论辨治该病。在既病防变、扶正祛邪、标本兼顾的思想指导下，通过益气养阴、化痰祛湿、理气活血等治疗策略，加以积极预防上呼吸道感染达到治病求本、既病防变的目标。现将张伯礼教授辨治CAAs术后心力衰竭验案一则进行整理，分享如下。

1 病案分析

患者男性，15岁，2023年11月6日以“反复上呼吸道感染伴乏力1年余”为主诉来诊。患者曾有两次剧烈运动时晕厥史，患者可休息后自行恢复，家长未予重视。2022年5月20日患者剧烈运动时再次出现晕厥呼之不应，遂被送到当地医院急诊，给予心肺复苏，静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）等治疗后患者恢复欠佳，当地医院建议转院治疗。结合患者病史及影像学检查，上级医院考虑诊断为：1）急性心肌梗死，心尖部室壁瘤形成，完全性右束支传导阻滞，心功能Ⅳ级（killip分级）；2）CAAs：左冠状动脉起源于右冠状动脉窦。于当年7月7日，行CAAs矫正术，术后给予强心利尿抗感染等对症治疗后好转出院。出院时超声心动图提示：左心室射血分数（LVEF）：32%，二尖瓣反流（重度）。出院后患者运动耐量明显下降，常有咳嗽咯痰，生活质量差。现症：患者神疲乏力，活动耐量差，易感冒（平均每月2次），咳嗽咳痰，白痰易咯，下睑苍白，面色黄，纳可，寐尚可，二便调，舌淡苔黄腻，脉细弱。中医诊断：心力衰竭（气阴两虚、痰瘀互结），治以益气养阴，化痰祛瘀。处方：太子参30 g，麦冬15 g，茯苓20 g，玉竹20 g，夏枯草20 g，葶苈子15 g（包煎），丹参20 g，郁金20 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，苦参15 g，紫苏梗20 g，浙贝母20 g，金荞麦30 g，芦根30 g，荆芥15 g，生龙齿30 g。10剂，每剂3煎，水煎服，两日1剂，早晚温服，并嘱患者早晚及外出后冰盐水漱口洗鼻进行黏膜预防。

2024年1月29日2诊：患者坚持服药2月余，乏力及活动耐量较前明显好转，服药期间未感冒，咳嗽咳痰较前减轻。现症：咳嗽伴白痰，手足肢冷，面色苍白，偶有双下肢轻度水肿，偶见胃肠胀气不适，纳可，寐佳，二便调，舌淡红，舌中苔腻稍黄，脉细滑。结合患者2024年1月4日复查的超声心动图[LVEF：35%，二尖瓣反流（中度）]结果，上方加当归15 g，草果12 g，车前草15 g。14剂，水煎服，两日1剂，并嘱患者早晚及外出后冰盐水漱口洗鼻进行黏膜预防。

后于2024年2月和4月进行两次随访，患者诸症见缓，病情稳定，至2024年4月患者活动耐量显著提升（治疗前爬楼两层即出现心悸气喘，现可无停歇爬楼至4层且无明显心悸气喘），嘱患者续服中药，避免感冒。2024年8月再次进行电话随访，患者病情稳定，嘱患者间服中药，适时增减衣物，谨防感冒，定期复查心脏彩超。

2 按语

患者正值少年，本当气血充盛，但因其先天CAAs以令正气不充，易受外感，且未加防范多次感受外邪，虚损更甚，而致津液异化，阴邪丛生，痰湿阻滞，血瘀相伴，心脏供血功能更弱。剧烈运动时心脏耗氧增加，而该患者由于上焦正气不足，血脉鼓动无力，加之冠状动脉走行异常影响供血，终发生心肌梗死。

张伯礼教授在临证中重视标本兼治，气阴亏损为该病之本，湿浊痰饮瘀为标。标应除，本当补，单祛邪不扶正，阴邪虽祛可复生；仅扶正不祛邪，阴邪未除补而重。用药上采用补而有疏加以祛邪的策略，内截“阳微阴弦，气阴失养”之病势，外断病邪侵袭之诱因，内安正气，外祛邪气，相得益彰。

2.1 益气养阴，御邪补心

初诊时患者虽行CAAs矫正术，但术后心功能恢复不理想，左心室射血分数仅为32%，伴有神疲乏力，活动耐受性差，咳嗽咯痰，易受外感。心肺同居上焦，心气亏虚可及于肺，故心肺气虚较甚。阳微而令阴弦，痰湿阻滞，气阴难以充养，呈现出心肺两虚、气阴失养的病机特点，故当以顾护正气，预防外感，祛除阴邪为根本宗旨。患者心肺既虚，卫气不固，外邪易袭，故当治病求本，针对本虚之证虚则补之，扶正固本令正气得充，防御外邪。患者心之气阴素亏加多次外感耗损正气，虽术后暂无胸闷心悸症状，但脉细弱，仍当“舍症从脉”以生脉饮益气养阴。因其气阴两虚较为明显，故将生脉饮中人参易为太子参一味，且加入玉竹更助气阴恢复，从而令正气存内，邪不可干。紫苏梗，辛、温，归肺、脾二经，善于理气，斡旋中焦，令补而不滞。女贞子，旱莲草两味，以滋肾养阴，补肾宁心，合用苦参清除湿热，并以生龙齿镇心安神，助心阳下潜，交通阴阳，心肾相交。

2.2 活血化瘀，调气生新

患者平素痰多，水湿较盛，张伯礼教授提出“水不行亦可为瘀”^[3]，痰源于津液异化，瘀源于血行涩滞，两者津血同源，故常相因为病，故心力衰竭患者应注意活血与祛痰共同施治^[4]。从而应化瘀尽早，虽未见瘀但见湿浊痰饮类病邪亦当佐以活血，阴邪同治，故以丹参、郁金活血化瘀。紫苏梗行气通滞，令气郁得开，助祛阴邪，同时取其辛温之性，意合“血得温则行”之理，令瘀去新生。如若疼痛较为明显，张伯礼教授常在此基础上加入降香、五灵脂、延胡索以增活血理气之功；瘀痛较重者，则以三七粉6 g（两日总量）冲服，疼痛更甚者可酌情加入乳香、没药活血止痛。张伯礼教授指出：“乳香、没药用量不宜过大，常以各4 g分两日服用即可，避免其对患者脾胃功能产生影响。”

2.3 治从肺脾，予邪出路

基于“湿浊痰饮类病”学说，肺脾两脏有明显的关联性，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，外感类病邪首当犯肺，患者多咳痰、流涕等呼吸道症状。所以针对此类体虚易感，阴邪较重的患者，在临床上当治从肺脾。患者咳嗽咳痰，白痰易咯，下睑苍白，可知其痰湿较深。表邪入里则肺气失宣，水湿痰饮及瘀血内生，停聚日久而化热^[5]。痰湿停聚郁久化热，兼见舌苔黄腻，故予芦根、金荞麦、浙贝母、葶苈子以清热化痰，泻肺利水。茯苓淡渗利水，给予邪气出路，令阳气得通，正所谓“通阳不在温而在利小便”，且茯苓可入中焦健运脾胃，更助于运化水湿，与治从太阴，予邪出路的治疗思想相合。水不行则气不通，夏枯草一味可防术后粘连，又可抑制左心室重构，软坚散结，除体内日久顽固痰栓。如若痰热较重可将金荞麦易为鱼腥草增强清热解毒化痰之功，且对于痰黏难咯者可加入皂刺，以涤痰通窍。

2.4 预防调护，谨防外感

此患者上焦气阴两虚则令正气不足，卫表不固，易受外邪，可令本虚之证愈演愈重。水液得人体正化则为津液，失于正化则生湿、浊、痰、饮类阴邪产生壅滞停聚之变^[6]。现代临床中发现，心肌收缩力降低、心脏泵血能力减弱的心力衰竭患者中，可因不同程度的体循环或肺循环瘀血导致肺部顺应性降低，而不利痰液排出，更易发生肺感染，同时肺部感染亦可加重心功能受损，恶性循环^[7]。可见，积极预防外感对心力衰竭的恢复具有重要意义。

荆芥疏风解表，一则疏新感在表之邪，截断病势，谨防外感；二则还邪于皮毛令邪有所出，荆芥性质最为平和，无论寒热皆可用之，为预防佳品。此外，张伯礼教授嘱患者以淡盐水进行预防，方法如下：用食盐及白开水配制淡盐水，以口尝微咸为度，置于冰箱冷藏，每日早晚及户外活动后以棉签蘸取刷洗鼻腔且漱口以清洁杀菌，预防上呼吸道感染。

2诊时患者诸症见缓，左心室射血分数有所上升，仍咳嗽咯痰且偶有下肢水肿，故加车前草15 g利水渗湿。偶见胃肠胀气不适，手足肢冷，舌中苔腻稍黄，可知湿浊困脾较重，四肢为诸阳之本，脾主四肢，手足肢冷亦因湿困中焦，故加入草果燥湿温中，温通中阳，令气达四末则肢冷可缓。后追访生活质量明显改善，活动能力大幅提高，愈后可期。

3 小结

对于先天性CAAs的心脏结构性疾病，理应选取手术进行矫正，此为西医之优势；但术后患者心脏功能恢复不理想，活动耐量差，反复外感，针对此等功能性问题，中医通过整体论治、辨证施治、扶正祛邪可令患者心功能改善，活动耐量增加，免疫力提升，生活质量得以明显提高，此为中医之优势。中医治疗此类疾病时应以患者为中心，提升患者生活质量作为根本要务，正所谓“知其所苦，缓其所苦”。张伯礼教授多次指出：“对于心力衰竭疾病治疗，除关注各项检查结果，还应重视患者的活动耐量及生活质量，复诊应详细询问患者治疗前后活动耐量是否有所变化，以此作为判断治疗效果的重要依据之一。”

由此可见，临证时应重视疾病全过程，以中医思维看待疾病，在中医整体观指导下将中医之道与西医之术相结合，力求优势互补。此例患者心脏术后的顽固心力衰竭状态，张伯礼教授在治疗采用补而有疏、祛除阴邪的治疗策略，扶正祛邪，调和阴阳，从而改善了心脏功能，提高了患者生活质量，取得良好的治疗效果。