反流性食管炎（RE）是指胃或十二指肠内容物反流入食管引发的食管炎症性病变，临床以烧心、反酸和胸骨痛为典型症状，其中，经过8周质子泵抑制剂治疗无效者被称之为难治性反流性食管炎（RRE）^[1]。近年来RE发病率呈增长趋势，各地的报道虽有差异，但基本介于1.5%~10%，RE反复发作可并发食管溃疡出血、食管狭窄、Barrett食管，甚至食管腺癌^[2]，严重影响人们的健康。RE可归属于中医的“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴，基本病机为脾、胃气机升降失常，浊邪上逆^[3]。将RE的主证作为中医疾病的诊断依据，过于简单机械，既分割了病种之间的联系，也弱化了病名的指导作用，且现有RE辨证分型，阐常者多，述变者少，缺乏动态观，难以满足临床多变的需求。正所谓“中医要治中医的病”，张仲景的六经辨证正是基于中医疾病观而立，采用六经辨证对RRE进行辨治可充分发挥中医药的优势。

1 分属六经，病机各异

六经辨证论治体系以六经所联属的脏腑、经络等物质基础作为内涵，结合临床实际，将脏腑、经络的生理病理有机地联系起来，用以反映病位之所在、病性之所属、正虚与邪实^[4]。六经辨证包含了八纲辨证、脏腑辨证的意义和方法，高度概括了疾病的发病规律，从定位与定性的角度统领了诸病，柯韵伯曰：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”“盖伤寒之外皆杂病，病不能脱六经，故立六经而分司之”，故有“以六经铃百病，为确定之总诀”之说。六经辨证不单为外感而设，亦可辨治内伤杂病之说，并认为六经辨证是中医整体观与系统论的具体体现。《伤寒论》中有诸多反流相关症状的描述，基于六经的病证分类，RE不再是一个独立性疾病，而是分属于六经病，病机治法也不尽相同。

1.1 太阳表虚，水饮停蓄

太阳病证包括因感受邪气，卫阳郁遏，营卫失和，以恶寒发热为主要临床表现的太阳经证和因水饮、瘀血停蓄以渴欲饮水、小便不利为主要临床表现的太阳腑证。太阳主人体之表，为诸经藩篱，外邪侵袭，多由表而入，正气奋起抗邪，首先表现为太阳病证候。《素问·热病》言“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也”太阳经为六经之长，统摄诸阳，且太阳的经脉连于风府，与督脉、阳维相会，循行于巅背之表，所以太阳为诸阳主气，主一身之表。张志聪在《灵枢集注·卷二》指出“太阳之气，生于膀胱水中，而为诸阳主气”。陈修园谓：“太阳主寒水之气，运行于皮肤，出入于心胸，今不能运行出入，以致寒水之气泛溢而无所底止，水停于胃则干呕。”《灵枢·根结》言“太阳主开”。太阳经本质为营卫、水饮运行的通路，进而护卫、滋养周身，当太阳经气不利、水饮不得运化时，常可现水饮不化，甚则停蓄胃脘、膀胱，进而有反流症状的产生，如《伤寒论》言“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”此型RE除外反流，常有渴不欲饮，饮水痞满加重，小便不利等症状，治法应当以开太阳、化水饮为主，可选择苓桂术甘汤、五苓散以及旋覆代赭汤等经方治疗。

1.2 阳明经热，胃失和降

阳明病证包括邪热入里，以大热、大渴、大汗出为主要临床表现的阳明经证和以大便干结、日晡潮热为主要表现的阳明腑证。《素问·热论》言“阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。”足阳明胃经主全身肌肉，其循行路线为挟鼻络于目，故出现身热、眼睛痛、鼻腔干燥、睡眠不安的症状。《素问·阳明脉解篇》言“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火”指出足阳明经主肌肉，且其经脉多血多气，受邪易化热恶火的特征。“阳明主阖”，三阳经之阳气，为阳明闭于内，更易于化热，阳明经热可导致胃失和降，从而出现反流症状，如《伤寒论》“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。此型RE除外常伴有烦渴欲饮、面生痤疮、舌红苔黄、脉洪滑等症状，治法应当以清热益气生津为主，可选白虎加人参汤、竹叶石膏汤等经方治疗。阳明邪热内传与胃肠中糟粕相结，则发为阳明腑证。阳明腑主容纳、腐熟水谷，传化糟粕，失常则引起腹胀便秘，口干口渴等症状，正如尤在泾所言：“胃家实者，邪热入胃，与糟粕相结而成，实非胃气自盛也。凡伤寒腹满便闭、潮热、转失气、手足汗出等证，皆是阳明胃实之证也。”临床中RRE阳明腑证，常有反酸烧心、口中异味、腹胀疼痛、大便干燥、小便少黄等症状，治疗时应当以泄热通腑为主，可选大承气汤、调胃承气汤等经方进行治疗。

1.3 少阳失和，枢机不利

少阳病证是指胆经受邪，临床以口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食为主症的病变，病位在半表半里。《素问·热论》言“少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”由足少阳胆经的经络巡行可知，胁肋和耳部的病症与少阳胆经病变关系密切，且诸多脏腑活动依赖于胆的气化调和，如《素问·六节藏象论》言“凡十一脏取决于胆”，《杂病源流犀烛》言“十一脏皆赖胆气以为和”这表示胆气在调节脏腑功能方面起着重要的作用。胆的功能主要与肝、脾密切相关，在《医学见能》言“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土”，且《灵枢·根结》中指出“少阳为枢”将少阳经称为人体气机升降出入的枢纽，少阳之气疏泄通畅，不郁不结，人体阳气才能运转正常。在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中指出“胆者，少阳春升之气，春气升则万物化安，故胆气春升，则余脏从之。胆气不升，则飧泄、肠痹不一而起矣”，进一步强调了胆气升发的重要作用，若胆气不得升发，则引发脾胃失调、食欲不振、消化不良等症状。故袁红霞教授认为胆经本质为气机升降出入的枢纽，一旦少阳枢机不利，则气机升降失常，累及胃腑，则出现呕苦等反流症状，如《伤寒论》言“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。此型RE除外反流，常有口苦咽干、情绪默然、脉弦等症状，治法应当以解郁结、和枢机为主，可选小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等经方治疗。

1.4 太阴虚寒，水饮不化

太阴病是指脾阳素虚，或内有寒湿，复感外邪，致脾虚不运，寒湿内停；或是三阳病误治，伤及脾阳，致脾虚不运，寒湿内停；或邪陷脾络，脾络不通的病证，病性虚、寒、湿为特点，症见腹满而吐、下利、食不下、腹痛。《素问·热论》言“太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干”，表明太阴脉络贯穿胃脏，连接咽喉，所以太阴病常表现为腹满胀而呕吐。《素问·太阴阳明论》中指出“足太阴者三阴也，其脉贯胃，属脾，络溢，故太阴为之行气于三阴……为胃行其津液”，这意味着太阴经是人体内运行气血和津液的重要通道，与胃的功能密切相关。《素问·六微旨大论》言“是以升降出入，无器不有”“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，强调了脾与升降运动的重要关系，脾主升运阳气，胃主降运阴液，唯有脾胃的升降运行正常，才能保证人体的生长、壮老、化收等各种功能。《格致余论》言“脾有坤静之德，而有乾健之运”；《临证指南医案》言“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”，故袁红霞教授认为太阴脾经主为人体运化布达津液、健运气机，一旦脾经虚寒，水饮泛溢，停蓄中焦胃脘则可出现反流、反食等症状，如《伤寒论》言“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛；若下之，必胸下结硬”“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。此型RE除外反流，常有脘腹、四肢怕凉、但欲饮热等症状，治法应当以温阳化饮为主，可选理中丸、四逆辈等经方治疗。

1.5 少阴热化，饮热犯胃

少阴病是指以心肾两脏虚衰为特征的病变，由三阳病传变或外邪直中少阴而引起，其主要症状有脉微细，但欲寐，恶寒蜷卧，下利清谷等。本病虽然以虚寒为主，又有从阴化寒的寒化证和从阳化热的热化证两种类型，其中心肾阴虚，阴虚内热，则病从热化，以心烦不得卧，身热，口燥咽干，舌红少津，脉细数等为主症。《素问·热论》言“少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”，说明少阴经脉巡行从肾脏出发，贯穿肺脏，连结于舌。因此，少阴病会导致口干舌燥、口渴难耐。《证治汇补》亦有言“盖五脏之津液，皆本乎肾”，少阴经不利，水液代谢失常，亦会导致干燥类症状。《素问·水热穴论》言“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”。肾作为胃的水谷精微代谢之关卡，关门不利，或伴有水肿类疾病。《右医方论》言：“人之一身，阴阳是也，肾兼水火……倘肾中无阳，则脾之枢机虽运而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主。”肾内藏元阴元阳，分主一身之阴阳，“乃人生身之本，立命之根也。”可见肾脏在体内的作用十分重要，其失常不仅影响胃腑，甚至各种器官的正常运作均受到干扰。袁教授认为少阴肾经主为人体封藏真阴、滋养五脏，一旦肾经虚热，热与水结，累及胃腑则可出现反流、心烦等症状，如《伤寒论》言“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”“少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。此型RE除外反流，常有心烦少寐、舌红少苔、脉细数等症状，治法应当以育阴、清热、利水为主，可选猪苓汤、黄连阿胶汤等经方治疗。

1.6 厥阴阳虚，寒热错杂

厥阴病以阴阳胜复、寒热错杂（多为上热下寒）为主要病机，症见心中疼热、饥不欲食。《素问·热论》言“厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩”强调了厥阴经从阴器起始，经过肝脏，并与肝气相互影响。《素问·阴阳应象大论》提到，“在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝”，将肝形象地比拟为风木之脏。在《临证指南医案》中也有相关的论述，如“肝为风木之脏，又为将军之官”，以及“肝为风木之脏，体阴用阳，内寄相火，主升，主动”等，以上强调了肝脏在厥阴病中的重要作用，且肝的性质刚健、主动上升的特点，也说明了肝与相火、阴阳、升浮的关系。另外，《格致余论》中提到“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，进一步强调了肝脏的功能，肝脏在体内司疏泄的作用。故袁红霞教授认为厥阴肝经主为人体调达气机、游溢相火，一旦肝阳虚寒，相火郁遏，则会出现阴阳胜负、寒热错杂，累及胃腑则可出现反流、胸骨痛等症状，如《伤寒论》言“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，《伤寒指掌》言“此皆厥阴自病之热证，并非伤寒传经之热邪。盖厥阴内藏相火，其消渴，火盛水亏也；气上撞心，心中疼热，肝火乘心也；饥不欲食，食即吐蛔，风木克土，胃中空虚也；下之即利，土受木贼，不禁再利也”。此证型的RE除外反流，常有饥不欲食、胸中灼热、心烦易怒等症状，治法应当以温振肝阳、平调寒热为主，可选乌梅丸等经方治疗。

2 临证应用

张仲景创建六经辨证体系，开历史之先河，提高了后世医家对于外感疾病以及疑难杂病的诊治水平。面对复杂的临床情况中，六经并非独立的体系，张仲景提出合病、并病理论，对于RRE的临床治疗大有裨益。若两经同时发病，则为合病；先后发病，则为并病。当多经同时发病，张仲景提出，病偏表者，“当先解表，表解乃可攻痞”。病偏里者，“急当救里”，对于偏重不明显的情况，张仲景亦有合方之法，如“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”乃太阳、少阳合病，以调和营卫之桂枝汤与解疏解少阳之柴胡汤合而治之。

2.1 太阳、阳明合病

患者女性，57岁，就诊时间2019年8月，反酸伴咯血半年，患者半年前由于饮食不节，出现呕吐，此后反酸反复发作，幽门螺杆菌（+），胃镜提示反流性食管炎，慢性胃炎，行根除幽门螺杆菌治疗，服用PPI，症状改善不明显。刻见：反酸，心下痞满不适，渴欲饮水，饮水加重，易生气着急，口周有痤疮，无口干口苦，大便质干，两日1次，小便不利，无疼痛，寐可，舌红苔薄黄，脉沉。西医诊断为难治性反流性食管炎，中医诊断为太阳、阳明合病—太阳腑实，水蓄膀胱，阳明腑虚，浊气上逆。处方为五苓散合旋覆代赭汤加味：泽泻25 g，茯苓15 g，猪苓15 g，生白术15 g，桂枝10 g，旋覆花15 g（包煎），代赭石5 g，清半夏10 g，党参10 g，仙鹤草30 g，白及2 g，炙甘草6 g，熟大黄3 g，生姜8片，大枣5枚。7剂，水煎服；复诊：反酸大减，呕吐次数减少，觉咽喉部偶有不适，但咳血近无，大便每日1次，小便不利改善，舌红苔薄黄，脉沉缓，遂将清半夏、党参改为6 g，加桑白皮10 g，续服14剂，余症俱减。

按语：患者反酸，心下痞满不适，渴欲饮水，饮水加重，据《伤寒论》所言“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”，故选五苓散为主方合旋复代赭汤降逆除满，且患者大便干燥、情绪急躁、口周部有痤疮，依证辨病，属太阳、阳明合病，据病辨证，属太阳腑实，水蓄膀胱，此病变在胃脘，病位实在太阳膀胱、阳明胃腑也，病性为虚与水，治法开太阳，行水气，通补阳明是务，随症加减：伤及血络，加入仙鹤草、白及收敛生肌止血。

2.2 少阳、太阴合病

患者女性，63岁，就诊时间2018年7月，胸骨后灼烧感1年，患者1年前结肠癌术后行放化疗治疗，后出现胸骨后灼热，食物反流，偶有咳嗽，多方治疗，疗效不佳。刻见：胸骨后灼热，自觉食物反流，口干口苦明显，胸胁胀满，情绪低落，头汗出，心烦，寐差梦多，入睡困难，腰酸背痛，腹部胀满，两目干涩，大便溏，每日2~3次，小便量少，舌淡红苔白，脉弦细。西医诊断为难治性反流性食管炎，结肠癌术后，中医诊断为少阳病、太阴合病—少阳枢机不利，太阴虚寒，水饮不化。处方为柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参10 g，干姜10 g，生牡蛎30 g（先煎），桂枝10 g，酸枣仁15 g，天花粉20 g，川芎12 g，知母8 g，炙甘草6 g，黄连12 g，吴茱萸2 g。7剂，水煎服。复诊：患者自述胸骨后灼烧感缓解，睡眠略有改善，情绪仍有低落，大便每日3~4次，舌红苔薄白，脉沉弦。上方酸枣仁改为20 g，天花粉改为10 g，症状基本消失，后调理其自汗、失眠等症，患者自述反流一直未作。

按语：患者自觉食物反流至口中，口干口苦明显，胸胁胀满，情绪低落，头汗出，少阳证辨证明显。据条文：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”袁红霞教授以柴胡桂枝干姜汤为主方。依证辨病，属少阳、太阴合病，据病辨证，少阳枢机不利，太阴虚寒，水饮不化，此病变在胃，病位实在少阳胆经、太阴脾脏也，病性为虚与水，治法结郁结，温中阳，化水饮是务，随症加减：寐差梦多，肝血不足之征，参入酸枣仁汤以养血安神。

3 小结

六经病分类包罗万象，极富中医内涵，其中三阴三阳病、合病、并病值得临床不断领悟学习。学习经典，背诵是基本功，建立经方思维是关键。临证之中，遇到疑难病症，特别是常规辨证效果不佳时，可尝试从六经辨证入手，合用经方，常有出奇制胜之功。对于RE，其难治性可能在于尚未真正做到见病知源，而一味和胃降逆，故不能取得预期疗效，“见反休治反”，辨析病源是关键。经典魅力无穷，智慧无限，学习经典，使用经典，领悟经典是每位中医师的必修之路。