癌性发热亦称肿瘤相关性发热，其非感染性、反复性、伴发性的特点与临床常见的感染性发热有明显差异，热势多以中等热度为主，重者可发展至高热伴寒战、惊厥等症状。西医多以物理降温为主，配合使用非甾体消炎药、糖皮质激素、姑息性手术、放化疗等，效果欠佳，因此联合中医药的临床应用成为越来越常见的选择。笔者宗“痞坚伏阳”理论从三焦层面探究癌性发热病机及治则要点，以期丰富中医药辨治癌性发热的诊疗思路。

“伏阳”一词首载于《素问·本病论篇》“民病伏阳在内，烦热生中，心神惊骇，寒热间争”，尤在泾深解其义而论曰“支饮上为喘满，而下为痞坚……而痞坚之处，必有伏阳；吐下之余，定无完气”，张秉成在方剂注解中指出郁证病理状态下同湿、痰、瘀、积裹结，日久化热而成“伏阳”，相继为“痞坚伏阳”理论成形奠定了基础。痞坚之“痞者，闭也，痞必有块，块则有形，总在皮里膜外”且“坚者削之”，从侧面印证“痞坚”质实牢固的特性，妄动之阳气同样与肿瘤形成密不可分^[1]。诸气通行，伏阳纵贯，伏阳根生痞坚之所，三焦为其流注通渠，所以邪热外达的症状各不相同。

痞坚相比较于癌瘤而言，实质都在于关注物质形态。其中主要差别表现在形态与体势。癌瘤重态而轻势，痞坚则态势皆全，以“痞”定气郁交阻之势，用“坚”论肿瘤坚岩之性。癌瘤固居形位，形态牢固，痞坚则势化而成。相较于外感发热，癌性发热不同于六淫之伤，恶寒症状较轻但病程中易于反复，原因就在于“伏”邪内滞。清代刘吉人在《伏邪新书》中指出“有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”，民国时期王德宣通过《温病正宗》阐明伏邪潜伏性、复发性、迷惑性的特点，伏阳阳性善动，遇外邪引诱便随即旋升，癌热自生。可见痞坚为伏阳内生的先决条件，瘤阻气机，阳郁内蕴，痼守一隅，伏阳待阴阳变动火遏而发^[2]。

1 探“痞坚伏阳”与癌热内涵

癌性发热可归于中医学“内伤发热”范畴。然三焦“总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也”，诸气升降出入皆受其节制，亦成为伏阳内伏外跃的通衢。元气经三焦通达五脏六腑以促进发育、温煦并激发器官组织运转，假如体内脏腑一处元气不及，便为痞坚成实埋下潜在隐患^[3]。

1.1 在上焦伏阳，营卫失和

如伏阳困扰上焦，娇脏肺则首当其冲。营卫从中焦化生，清者为营，浊者为卫，上焦宣卫，布散阳气以护卫周身。心、肺、膈膜、皮毛等受卫气温煦才能舒展。若营卫失谐，卫阳闭郁化热，就会引动上焦伏阳旁及周围清窍，癌热则骤起即现。

肺主一身之气，皮毛孔窍通乎天气，故调和营卫、宣通玄府可为外解癌性发热的可行之法^[4]。由于痞坚窒碍上焦清旷之区，肺气宣降失常则导致营卫循环障碍，卫气闭塞就成为伏阳外出不可忽视的诱因。形寒乃卫气温煦无力，身热属伏阳引动逸外，伏阳潜伏于肺，遭遇外感引动，易逆传心包。心包居上中二焦膜原连接的位置相当于西医膈膜，心包代心受邪，任伏阳肆虐，“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。伏阳上下流动，煎灼其间与病理产物相伍，自胸膈而起，伴发结胸、痰饮，之后弥漫肉腠，随呼吸出于咽可见唇焦、口疮或齿衄等，下移于肠而见溲赤便结，或与经络联及则有脾胃痞满之貌，“若邪入心包，则见神昏谵语诸证，其势最虑内闭”，临床治疗当重清解而透伏邪于表，亟须与清心开窍结合，畅达气机使上焦心肺功能调和，急透热势，截断邪路，而不可一味滥用下法，导致热与痞满愈重，壅滞上焦，冲逆心肺，变症危殆。

1.2 居中焦伏阳，运化失常

脾胃为水谷仓廪，食物经胃熟脾化后已成糟粕，下幽门而出谷道，肠道秉持肺金肃降的品性，用药润燥相济才能使得肠腑传导正常。癌毒据守中州，术后气血损耗，气机升降失调，伏阳乘虚内陷，充斥中下二焦，循环往复反噬气血，临床以持续低热伴神疲乏力等气血虚怠的症状为主要表现。接受放、化疗序贯治疗的肿瘤患者，中焦脾胃受伤，肌表蒸蒸热弛，兼恶热、自汗、口渴、腹胀便秘等津亏阴伤内结诸症。五脏藏精气而不泻，六腑传化物而不藏，脾胃中焦虚滞，肠道燥化无度，通降受阻，随着伏阳蓄积，内蕴热势蒸迫肉腠甚至癌瘤进展蔓延肠络，只有釜底抽薪急下存阴之法方能清解癌热。

1.3 驻下焦伏阳，精血暗耗

趋上弥漫属于阳气典型的特质，然伏阳潜游下焦消烁精血损及肝肾二脏，多见低热潮发伴有骨蒸颧赤、手足心热之状，阴血耗损难复致使病程深延。肾属水火之宅，内寄相火，伏阳炙烤封藏的水脏，逼迫水底之阳外逐，伏阳与相火同流旁系血脉，随相火内收肾中待时而发，渐至液枯精竭，或患者入夜发热伴手足蠕动、舌短囊缩等阴竭风动之症。故伏阳随正气愈衰而潜“伏”层次愈深，精血耗损则癌热难净。临床以清热滋阴、泻南补北法，泻心之君火制约妄动相火以利于透泄伏阳。

2 析“痞坚伏阳”与三焦膜原

伏阳下沉徘徊三焦，但此处三焦并非单独指代部位“器官”^[5]，膜原外联“通道”同样是伏邪藏匿的关键。痞坚既可积生于五脏六腑，也可寄生在三焦膜原之中，且三焦膜原半表半里位置的独特性为伏邪侵犯、藏匿提供了有利的场所。水液的输布要依靠三焦气化来实现，就意味着核心气化平衡功能最为脆弱^[6]。伏阳气化偏盛，炼液为浊，太过则燥化失濡，不及则酿成积液、囊肿，均为癌毒转移的极佳窠巢^[7]。上焦宗气、中焦中气、下焦元气三部运动其中，宗气积心胸贯血脉呼吸，营卫缘中气护内外皮毛，元气出两肾命门随相火温肉充肤。若有伏阳徘徊，扰乱宗气，呼吸喘热悸烦不休；营卫失谐，寒热相兼自汗身痛；元气耗伤，颧赤胫热梦多腰痛，故伏阳一动则致三焦受累癌热四溢。

3 结合三焦谈伏阳治法要点 3.1 在上辛散升阳，宣降合一

阳气本性善动，围绕痞坚及次生病理产物的黏滞性而蛰伏三焦膜原，上焦受阴邪蒙昧，玄府受约闭合。故当以辛味透散药物治之，呼应阳气升腾的趋势，顺势而解则伏阳自消。组方以“辛”药为主，可以升降散借僵蚕、蝉蜕二虫质轻上浮之性开腠透郁，合姜黄、大黄宣降协同以“涤疵疠旱潦之气”“辟一切怫郁”^[8]。用麻黄附子细辛汤之辛温峻势共散郁滞伏阳，气机通畅癌热可调。由于辛散发汗有耗气伤阴之嫌，因此借助凉苦甘味来解温燥偏性，丰实“治上焦如羽”的内涵。伏阳经三焦走窜表里尤速，故可配以银花、薄荷、桑叶外解清透皮腠热邪，内入肌肉当速投石膏、知母、葛根直折火势，以辛为舟载调寒热，予邪以出路，营卫自安方能消退癌热。

3.2 居中甘温生阳，意除大热

癌热内生应考虑元气虚弱的原因，脾胃贵为后天之本，只有甘温补养中宫则癌热可退。临证当细审虚实，土败火衰则洞泄无度。李杲创以补中益气汤为代表的甘温除热大法，善用参、术、芪等扶正中阳，阳气复生，中土旋动，佐以甘寒泻妄动之火，伏阳外发活跃之势自溃，逆乱气机顺归脏腑制化则大热自除^[9]。

甘温除热法的核心关键是升阳气与泻阴火。升阳气则是借芪、术、归补足脾胃亏虚促使阳气腾跃，大剂补益药物气味雄厚，若缺乏升麻、柴胡引经向导，即使气血丰沛，但群龙无首导致气机壅塞化热反助伏阳之势^[10-11]。升麻、柴胡味薄通少阳木气，属风药畅行经络，顺风升浮之性以散郁遏伏阳^[12]。阴火虽有火邪之状，然不可一味泻之，恐伤脾胃中气。

3.3 位下酸收苦泄，引火归元

癌性发热进展到中后期，正气渐衰而热势鸱张，热势起伏与气血留藏程度紧密相关。伏阳妄动炼耗精血，阳无所依，故夜半热势反扑，治疗当以恢复肾水封藏及肝木疏泄功能为先，酸以入肝敛外散风气，苦以降下泄伏阳火逆，少佐咸味启肾封藏，填补耗损精血，临床酌选引火汤、镇肝息风汤、大定风珠等，以五味子、白芍味酸敛外迫之精血，玄参、黄连之苦清心直泻，龟板、鳖甲、牡蛎等咸味下沉引群药入肾，软痞坚唤肾脏本性，截断伏阳化火而取效。

引火之法，皆由于坎水素亏相火无依，水浅真龙不养而形成升腾浮越之热，服用清热解毒药物热势反彰，需酌用引火归元之品使龙潜水中热散自安^[13]。临床可以潜阳封髓丹为代表，该方中潜阳丹用附子、龟板可通阴助阳，封髓丹中配黄柏以“降心火、滋肾水”。阳春砂仁凭辛味发散以宣肺运脾，宣肃上下而升降得宜，通肾行津以润肾燥之弊，为“纳气归肾”之机栝尔^[14]。

3.4 不忘咸软润腑，肃通上下

治疗癌性发热不应忽视腑实内结的存在。伏阳流入肠道与腑实之物胶着，耗损津液成实结块，腑实一旦通泄，伏阳也随之而去则癌热自解^[15]。治疗须立足“下”法而秉肠腑空传“通”性，根据病情疾徐分峻下、攻下、缓下，评估寒热轻重分清下、温下，衡量气血虚实分补下、润下、导下等不同治疗要点，因势利导以“通”为要。通腑为第一要义，若与糟粕内结，咸寒之芒硝借厚朴、大黄苦降之力通散实热积滞。若瘀血内结不除，配以全蝎、水蛭、土鳖虫等入血分散恶血积聚^[16]。合牡蛎、僵蚕、海藻、旋覆花等升降推陈，扫荡癌浊自魄门逐出，上下通畅则热无所依。然遣方用药不可一味重用苦寒咸降，需配软坚涤化并佐以清透滑润之物俱增疗效。

4 典型病案

患者男性，65岁。2023年4月15日，因“渐进性黄染伴瘙痒1周”查磁共振成像（MRI）结果显示：肝内胆管癌；胆囊内结石。5 d后MRI平扫联合强化检查：1）肝总管肿物，考虑胆管癌累及右叶部分肝管、左右肝管、胆囊管汇入肝总管处及肝右叶部分肝实质；胆总管上段异常信号；2）肝右叶灌注异常；3）胆囊腺肌症；4）双肾多发囊肿。4月25日，患者全麻下内镜逆行胰胆管造影并置入胆管支架，之后黄疸逐渐消退。2023年8月9日，求治中医。刻诊：述3 d来皮肤及巩膜黄染，小便黄赤，高热无汗，体温39 ℃，神倦面赤，纳差胃胀，偶恶心呕吐，大便稀薄。舌红偏绛少苔，脉细数。西医诊断：肝内胆管癌、梗阻性黄疸、高热、胆道感染。中医诊断：胆癌发热，伏阳郁遏胆腑证。治法：清心凉肝，清透伏阳，解毒荣络。

处方：金银花15 g，连翘10 g，玉竹30 g，麦冬25 g，蜜麻黄6 g，炒苦杏仁10 g，紫苏叶10 g，炙甘草10 g，鬼箭羽15 g，夏枯草25 g，白花蛇舌草10 g，牡丹皮30 g，玄参15 g，黄连3 g，淡竹叶10 g，生石膏30 g（先煎），6剂，每日1剂水煎分3次温服，每次150~200 mL。配合牛黄清心丸每次1丸随汤药同服。

2诊：患者诉服药后第2天热势渐减，体温逐渐下降至37.3 ℃，皮肤及巩膜黄染消减，小便赤涩，主动索食，口干甚，舌暗偏红少津，脉数。于前方加芦根30 g，白茅根40 g，又6剂，煎服法同前。3诊：患者体温正常，小便自利，仅有手足心热，神清语利，纳可口干，舌红暗，苔少，脉细。上方去连翘、玉竹、夏枯草、黄连，加干石斛15 g，北沙参15 g，郁金15 g，酒萸肉6 g。14剂，煎服法改为每日2次分服。半月后间断随诊处置。

按语：患者中年男性，肝内胆管癌诊断近半年，结合发热特征及检查属中医的胆癌病、内伤发热，辨为伏阳郁遏胆腑证，病位虽在胆，实与肺卫、肝、脾胃相关，病性属标实本虚，病因缘病体劳倦加感冒外邪，病机为中州已虚痞坚内阻，饮食不调脾胃失和，外邪乘袭，肝胆疏泄不利，伏阳熏炽胆腑，胆汁难循常道而成。急当截断病势，清心凉营、解毒退黄，防气营两燔逆传心包。

病案病机关键在痞坚积于胆腑，伏阳燔烁，三焦被扰，高热神倦舌红偏绛已有入里逆传之兆，以清心凉肝、调营解毒才可透热转气，故施牛黄清心丸折断病势进展。谨循三焦伏阳辨治，用辛凉金银花、连翘联合炙麻黄、炒杏仁、生石膏清解透散肺卫邪热，黄连、淡竹叶导少阴蓄热下行解毒以退黄，以紫苏叶辛温宣展上焦气机，调和寒热以奏枢机协调利于透热。鬼箭羽、白花蛇舌草随夏枯草苦降直荡胆腑郁浊癌毒，虽为清热解毒之品却不欺主利胆，重用麦冬、玉竹、玄参养润阴津以荣通胆络，牡丹皮凉血化瘀以清营退黄。汤药与丸剂共奏清心凉肝、解毒化浊、逐瘀透热之效。2诊已初见成效，方中加入芦根、茅根甘味缓制伏热化毒又甘寒益津。3诊伏阳退散，瘀热内敛伤津，风阳上扰，邪潜下焦，以酸收苦下法治之，去连翘、玉竹、夏枯草、黄连，加郁金利胆清热，增石斛、沙参、酒萸肉以酸甘敛液，安下焦、填肾水防贼反复。全程遣方用药针对病机，重视透热、固阴、解郁之法的运用^[17]，清透上焦，防邪逆传，涵养下焦，潜阳定风，步步不离培护中土，三焦分治。

基于“痞坚伏阳”从三焦角度探究癌性发热的核心病机为痞坚内结、伏阳火遏，伏阳稽居三焦各部各层均有其相应演变特点，关注上、中、下焦部位差别对于伏阳生成、传变以及与癌热之间的关联性非常必要，临证治法要点应承古拓新，与时俱进，视癌热与其疾病特征，辨精血津液损耗程度，以清透伏邪为主急则治标、辅正内清三焦缓调其本，才能勠力提升癌性发热患者的治疗效果。