世界卫生组织公布的全球十大死因中，慢性疾病占6个，包括：缺血性心脏病、中风、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、痴呆和糖尿病。对比2000年和2019年的数据发现：过去20年，虽然医学进步为许多疾病提供了更好的治疗手段，但全球的疾病负担并没有减轻，慢性疾病负担仍在加重^[1]。为应对疾病谱改变和老龄化社会带来的挑战，必须将医学目的从疾病治疗转向健康维护，寻找更有效、更经济的解决方案。中医药的理论和方法，能为解决世界医疗难题贡献力量。中医药临床价值的充分发挥，需要用现代科技方法“说明白，讲清楚”其临床疗效，才能得到国际医学界的广泛认同。因此，不断推进完善符合中医药作用特点的临床疗效评价方法至关重要，循证医学的发展带来了新的思路和方法学借鉴。

1 中医药的特点和优势

中医药具有独特的理论体系，在疾病认识和干预方面与西医显著不同。中医强调整体观念，关注患病的“人”，而不仅是人患的“病”，善于运用系统思维解决复杂的健康问题。在生理上，以脏腑经络、气血津液为基础，主张阴阳平衡，气血畅通；在治疗上，以辨证论治为特点进行个体化诊疗，重视个体差异和疾病的动态演变；在方药上，强调根据药物性味归经，运用七情和合的配伍法则，起到减毒增效的作用。中、西医的理论和方法虽不同，但目标一致，均是减轻患者的痛苦，维护患者的健康。面向未来，中医药大有可为^[2]。

张伯礼院士指出：“中医药虽然古老，但其理念和方法并不落后。”中医天人合一、整体观念、辨证论治的理论和现代医学强调的人与自然和谐、系统科学、精准医疗相对应。中医药理论体系与现代医学发展的前沿方向不谋而合，这也验证了中医药学是“前科学、潜科学”的重要论断。现代医学面临的许多挑战，在中医药中可能会找到答案，如青蒿素的发现，为解决疟疾提供了有力武器，挽救了全球数百万人的生命，屠呦呦研究员获得了中国第一个诺贝尔生理学或医学奖。青蒿素的发现是中医药原创思维和现代科技结合的成果，是中西医结合的成功案例。屠先生曾讲过：“中医药学是个伟大的宝库，但也不是捡来就可以用的。”中医药需要发掘和发扬，现代科学技术可以为其提供工具。

中医药在抗击新冠疫情中全过程发挥作用，在没有疫苗、没有针对性化学药物的情况下，第一时间使用中药，在控制疫情蔓延、缓解症状、减少重症、提高治愈率、促进康复等方面具有重要作用^[3]。中西医结合、中西药并用成为了疫情防控的一大亮点，也是中医药“传承精华、守正创新”的生动实践。习近平总书记指出“要科学总结和评估中西药在治疗新冠肺炎方面的效果，用科学的方法说明中药在治疗新冠肺炎中的疗效”。如何彰显中医药的疗效优势，如何在更广范围内取得共识，这都需要开展临床疗效评价研究。

2 新时代中医药高质量发展需要循证评价

中医药历经数千年的实践检验，临床有效是其历久弥新的根本所在。在宏观历史经验的基础上，需要科学的总结和系统的评价，让中医药疗效得到更好地传承和发扬。正如世界卫生组织提出的“世界要以开放的头脑接受传统医药，而传统医药要被广泛接受依赖于疗效的肯定，其中的关键环节在于研究方法的科学性”。这也强调了对中医药临床疗效进行科学评价的重要性。

不同专业、不同专家对守正创新中的“正”有不同的理解。在中医理论层面上看，是正本清源；在药物层面上看，可能是道地药材。但不管从哪个层面解读，最终仍需回归到临床疗效。由于缺乏科学的评价体系，人们对中医药的疗效存在疑虑。因此，必须提高对中医药疗效优势和临床价值的认识，通过科学评价来守正创新，通过高质量证据来消除偏见，推动中医药在新时代的高质量发展。

《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》指出，要加强中医药循证评价研究工作，综合运用循证医学等方法。过去几千年，中医药的评价主要是医案的总结，宏观描述、综合推理多，精确量化、具体分析少；直观观察多，实验研究少。反观世界医学的发展，真正的、规范的随机对照临床试验开展至今仅有60年的历史，循证医学的兴起至今仅30年。这30年促进了临床研究的快速进步和推广应用，推动临床医学进入了循证医学时代，给中医药发展带来了挑战，同时也为中医药临床评价提供了新理念和新方法。循证医学方法是发掘中医药伟大宝库的良好工具。

循证医学入选了百年医学里程碑，其对世界医学发展产生的巨大影响可总结为3个方面：一是临床试验透明化，从临床研究注册到发表，再到数据共享，形成了全过程质控方法体系；二是证据转化规范化，证据的系统评价、指南的研制流程均形成了系列规范；三是医疗决策科学化，临床实践指南的制定、医疗政策的制修订、医保基本药物制度的完善，都是医疗决策科学化的具体体现。循证医学深刻影响了医学研究、临床实践和管理政策的模式和进程。国际临床研究论文发表数量在1993年出现增长拐点，与循证医学起步的时间同步，这也是循证医学推动临床试验发展的一个证明。

3 中医药循证评价方法进展

1999年，李幼平教授发表《循证医学与中医药现代化》一文，标志着循证医学与中医药的首次碰面。过去20多年，循证医学与中医药从碰撞走向融合，主要表现为中医药临床试验及二次研究数量的快速增长，研究报告质量和透明化显著提升，一批高质量临床研究在国际知名期刊发表，产生了广泛的学术影响^[4]。

与20年前相比，临床研究的发展出现了显著变化：从重视病例报告转向重视随机对照试验；从单中心研究转向多中心研究；从小样本探索性研究转向大样本确证性研究；从重视研究结果转向重视研究过程质量控制。但也存在一些问题，主要表现为形式进步快，但内涵跟不上，存在低水平重复的问题；国家项目及企业支持的项目较少，临床医生自发开展的临床研究较多，大量自发研究的方法学质量亟待提升^[5]。

总结过去20年的发展经验，为更好地推动未来中医药循证评价研究的开展，笔者与李幼平教授、张伯礼院士率先提出了循证中医药学概念：借鉴循证医学理念和方法，收集、评价、生产、转化中医药有效性、安全性和经济性证据，揭示中医药临床作用特点和规律，指导临床指南、路径和卫生决策制定。同时，主编出版了第一部《循证中医药学》专著，明确了循证中医药研究的内涵。从二次研究、证据转化、疗效研究、安全研究、方法研究、标准制定、平台建设、学术交流、教育培训等9个方面明确了中医药循证评价的重点任务。

4 中医药循证评价方法的关键问题

循证医学的理念之所以能够得到国际学术界的广泛认同，关键是抓住了临床评价的本质，推动了认知模式的转变，推动感性认识转向理性认识，推动知其然转向知其所以然。中医药的发展同样要抓住临床评价的本质，彰显中医药临床疗效优势，使中医药得到更广泛的应用。中医药循证评价存在3个关键问题，也是中医药临床研究在方法学层面需要突破的难点问题。

4.1 临床价值定位

明确中医药临床价值是开展研究的前提和基础。例如，中医药对不同阶段、不同类型的新型冠状病毒感染患者发挥的作用不同，是对临床价值的综合判断和分析。但对临床价值的合理定位是一个难题，因为在临床实践中往往存在复杂干预的问题。中药大多作用缓和，表现为中、低程度的疗效，多种干预联用会掩盖待评价中药的效果。想要通过临床研究发现和验证中医药某些特殊效应比较困难，需要更大的样本量，或更长的观察周期。

与以往相比，中医药临床研究在报告质量、过程质量控制方面取得了较大的进步，但研究方案的科学性、合理性仍不足。临床研究需要实现从量到质的改变，不是需要更多的研究，而是需要好研究。流行病学、循证医学的先驱Douglas G. Altman曾提到“We need less research，better research and research done for the right reasons”，好的研究是指能够回答临床问题的高质量研究。因此，确定临床价值定位非常关键。

笔者建立了中医药临床价值定位的方法和技术流程，包括文献分析、系统评价、组方分析、同类比较和专家共识等。必要时，还需要开展先导试验或探索性研究获得更多信息，最终形成中药临床价值和特点的综合判断。

心速宁胶囊、稳心颗粒、通脉养心丸、参松养心胶囊等都是治疗心律失常的中成药，但不同中成药有不同的临床定位。心速宁胶囊治疗实证，稳心颗粒、通脉养心丸、参松养心胶囊等治疗虚证；其中，通脉养心丸更适合老年人，对交感神经兴奋所致的早搏效果较好；稳心颗粒兼具益气和活血功效，治疗房颤更有优势；参松养心胶囊的安神通络作用更突出。因此，在临床评价和使用时需要先明确临床价值定位，再优化方案设计。

4.2 科学的测量指标

流行病学的核心内容DME，即设计、测量和评价。测量是研究数据的来源，是研究过程中联通上下的关键环节，若数据不规范、不真实，将影响结果的真实性。因此，测量什么指标，如何测量，是研究实施过程的重中之重。

临床研究设计的4个要素：P（participants）研究对象、I（intervention）干预措施、C（comparison）对照措施、O（outcomes）结局指标。PICO之间不是孤立的关系，而是网状关系。其中指标非常关键，因为指标与研究目标、临床价值定位直接关联，尤其是主要指标与研究的样本量和观察周期相关联，将影响结果的价值和研究的投入。

临床研究中评价指标的选择存在诸多问题。如指标差异大，导致同类研究不能合并分析和比较，是开展系统评价过程中面临的突出问题；研究者只报告阳性指标，导致选择性报告偏倚；结局指标缺乏实用性，导致评价结果与患者、医生等主体的需求脱节；指标还存在测量方法不规范，观察周期太短等问题。中医药的评价指标还存在一个特殊问题，即把定量指标转换为等级指标，以百分率形式报告研究结果，不能体现用药后指标产生的变化，抹杀了原始研究数据的价值，不利于认识中医药的作用特点，不利于中医药价值的发现，导致了研究浪费。

为了解决指标选择和测量的问题，方法学专家开始重视并探索评价指标的遴选和测量方法。2011年，有效性试验核心结局指标（COMET）工作组成立并提出了核心指标集（COS）的概念，具有里程碑意义。核心指标集，即某一健康领域所有临床研究必需测量和报告的、统一的、标准化的最小指标集合^[6]。COS能增加同类研究之间的一致性和关联性，让临床研究和证据转化能够选用最重要、最合理的指标，也有利于减少选择性报告偏倚^[7]。

笔者于2006年提出中医药临床研究指标问题，此后紧跟国际相关领域的发展，与COMET工作组紧密交流。2012年，启动了第一个中医药核心指标集研究；2014年，获批了国家自然科学基金，开展核心指标集方法学和规范研制；2019年，成立了临床试验核心指标集研究中心（ChiCOS）。为解决中医药指标问题，提出实施中医药临床研究核心指标集（COS-TCM）策略，规范中医药临床研究评价指标的选择、测量与报告，提高研究结果的实用性、可比性和透明度，使单个研究数据的价值得到充分利用。在中华中医药学会支持下，开展中医药COS研制标准研究，在条目池形成、指标规范化处理、指标域划分、德尔菲（Delphi）调查和专家共识等方面，制定了中医药核心指标集研制6项标准操作规程，发布了中华中医药学会团体标准，同时出版了第一部核心指标集研究方法学专著。为了更好辅助核心指标集研究的开展、促进方法的传播，建立了核心指标集研究技术平台，实现了研究注册和Delphi问卷调查等功能，举办了首届核心指标集研究方法培训班，培养交叉学科人才。在新冠疫情暴发的早期，联合一线临床专家和国内外方法学专家，第一时间开展了全球首个新型冠状病毒感染核心指标研究，结合中医药的特点，首次提出“转重率”为核心指标，该成果得到了世界卫生组织新型冠状病毒感染特征工作组的高度评价。

4.3 公平比较

公平比较是临床研究质量控制的关键环节。关于临床对照试验的思想，中医药起源最早，在宋代《本草图经》中就提出了对照试验的设计思想，即“相传欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三五里许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也”。但这种研究思想，没有得到进一步发扬。

证据金字塔把证据分为9级，就临床决策而言，临床研究证据的等级高于细胞、动物实验证据；在临床研究中，从病案报告、病例系列、队列研究到随机对照试验，证据等级逐级升高。其中，随机对照试验实现了公平比较，在各个环节中采用相应方法控制偏倚、减少误差，让研究结果更真实，因而证据级别最高。研究实施过程的质量控制就是要实现公平比较，通过随机分组减少组间基线不一致问题，通过盲法控制主观因素影响，通过中心实验室来减少测量方面的问题。但随机对照试验实施难度大、成本高，尤其是医生、患者的依从性问题较难解决。

随着信息技术的发展和医学目的的改变，人们对健康证据的需求更加多元化。简单的临床试验不能回答更多的健康问题，特别是随机对照试验实施困难重重，医药学界开始重视真实世界研究。真实世界研究是观察性研究在信息时代的一种新表述。中医药领域在2009年就开始了真实世界研究实践，主要用于中药注射剂安全性再评价^[8]。

不同的研究设计，各有特点和作用，各有优势和不足。真实世界研究最大的弱项是难以保证公平比较。在国际上发表的几个关于中医药的真实世界研究中，研究结果存在明显的主观偏见，导致研究设计、数据分析和结果解释等方面都有不合理问题。因此，真实世界研究结果的可靠与否，关键在于研究过程透明化。笔者在《推进真实世界研究的透明化》一文中指出，研究透明化是实现公平比较的前提，并从方案注册、统计分析计划、数据清洗方案、结果判读及报告、数据共享等方面阐述了促进真实世界研究透明化的措施^[9]。

5 提高证据转化效率

循证医学的发展离不开信息技术的进步。信息技术的进步让全球临床研究信息的获取、加工和传播成为可能。2018年举办的第十届亚太地区循证医学研讨会发布了《“新时代循证医学发展”天津宣言》，指出“中医药+循证医学+人工智能”是未来中国循证医学发展的主要方向^[10]。

国际上已有多个证据转化应用信息系统，但缺乏中医药领域的专业化证据系统。基于此，天津中医药大学循证医学中心用6年时间，建成了全球首个中医药临床证据数据库（EVDS），现已完成了中药有效性、安全性和针灸临床证据库的智能化建设工作，并正式上线运行。基于建成的平台，开发了中药有效性证据指数，对同类中药产品的证据进行综合评分和推荐。目前，已发布了8个常见病种的中成药证据排行，推动了中医药临床研究的证据转化和应用。为进一步推动中医药临床循证评价研究的开展，产生更多高质量的证据，笔者团队和循证医学方法学专家联合发布了《循证中医药研究：北京宣言》，提出了“做临床需要的研究，做科学规范的研究，做透明可用的研究，做高效转化的研究”的发展目标和原则^[11]。

历经20多年的实践与探索，中医药循证评价研究已从学习跟进阶段进入到方法学创新发展的新阶段，需要根据中医药的特点和发展需求，不断完善研究方法学体系，加强方法学的普及推广应用，让中医药的疗效得到更好的彰显，这需要国内外、中西医、多学科专家共同努力。