“不寐”又称为“失眠”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间和深度的不足，入睡困难或寐而不酣，或醒后不能再寐，抑或是彻夜不能入睡^[1]。有研究报道^[2]，在全球范围内，睡眠不足在各个年龄段都很普遍，被认为是一种公共卫生流行病，影响日常生活、工作，危害心理健康，增加罹患心血管疾病的风险。中国失眠的综合患病率约为15%，并呈年轻趋势^[3]。当前针对不寐的治疗有西医治疗和中医药治疗，西医治疗多采用药物如镇静安眠类，代表药物有地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、右佐匹克隆等。然而，口服此类药物会出现戒断症状、反跳性失眠及成瘾性等不良反应^[4]，临床上患者不容易接受。不寐在临床中有诸多证型，有文献研究表明^[5-6]，最为常见的证型是心脾两虚型不寐（HSDI），约占49%，且治疗不寐的中药汤剂以补虚药为主，主入心、脾两经^[7]，因此辨证用药多采用归脾汤或归脾丸加减来治疗，而口感较差、滋味怪异的服药体验是制约其发挥临床疗效的重要原因，一些患者会出现服药依从性差，接受度低的现象^[8]。不寐的中医外治疗法有很多，比如推拿，针刺，功法锻炼，艾灸，穴位贴敷，药浴，拔罐等。其中推拿具有安全性高、疗效确切、经济费用低、无明显毒副作用等优点，被广大患者所接受。现将近年来推拿治疗心脾两虚型不寐的临床研究综述如下，以期为临床上使用推拿治疗该病提供诊疗依据。

1 推拿治疗HSDI的理论依据

中医认为饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等因素均可导致心神不安，神不守舍，故而导致失眠。其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。其病位在心，与肝、脾、肾关系密切。《素问》中提出：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”因此心是不寐发生的主要病位。心为君主之官，主神志，神志安则寐。心统领着五脏六腑生理功能和人体精神情志活动。内伤七情，心首先受到损害。《灵枢》中曰：“血者，神气也。”心之血脉失充，神志失养，则不得安卧。《景岳全书·不寐》指出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”《类证治裁》言“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”，劳倦或思虑太过损伤脾胃，脾为气血生化之源，为后天之本，脾气主升，在志为思。脾虚气弱，运化不健，气血生化不足，不能上充于心，心神失养而致不寐。脾不统血、血行无常，则血脉失充，可致元神失养，不得安卧。饮食不节，损伤脾胃，思虑劳倦伤及诸脏，精血内耗，导致心神失养，神不内守，发为不寐。

不寐病因虽多但其机制有共性就是气机不畅，阴阳不和，神不守舍而卧不得安。治疗重点应在于调畅气机，通达气血，调整脏腑，平衡阴阳而安神定志^[9]。人体在正常情况下，气血通达，心神安定，脏腑调和，阴平阳秘则可寐。推拿治疗失眠遵循“谨察阴阳所在而调之，以平为期”为原则。治疗时，推拿手法可施术于人体全身上下，能涉及到全部的经络与腧穴，以通调全身气血，调整脏腑，平衡阴阳，且手法灵活多变，可根据证型的不同灵活施术，随证治之。

2 单纯推拿疗法

推拿是在中医基础理论的指导下，辨证施治，用手法作用于相应的体表和腧穴，以达到调整脏腑、疏通经络、调和气血的作用。在临床中具有独特的优势和不可取代的地位。推拿治疗HSDI的作用机制主要是改善与睡眠相关脑区功能活动，提高生物钟调节中枢活性，改善了血清脑肠肽紊乱，激发与睡眠相关的代谢通路，最终起到治疗作用^[10]。临床中常见的评价患者睡眠质量的指标有诸多种，最常见的是匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）^[11]、焦虑自评量表（SAS）^[12]和雅典失眠量表（AIS）^[13]等。董娜等^[14]将30例患者连续推拿治疗28 d，利用远红外热成像仪检测，发现治疗前与治疗后额头与腹部的温度均有变化，且前后差异有统计学意义（P<0.000 1），为观察推拿治疗HSDI疗效指标提供了可视化基础。

2.1 三部推拿法

周运峰教授所创立的“三部推拿法”治疗失眠^[15]，用拿法、按揉法、分推法、侧击法、掌振法等作用于头部，对整个头面部进行全面疏通和调整，通经络，调气血，养其志，安其神；作用于腹部，畅达全身经络气血之枢纽，调理脾胃气机而安神；作用于背部，促进经络气血的畅通，交心肾，养心血，安神志，使阴阳平衡，神有所主，心神得安。周运峰等^[15]将166例患者采用多中心随机对照方法分为两组。试验组采用三部推拿法，每日1次；对照组口服归脾丸，每日3次，8粒/次。连续治疗15 d观察疗效。结果显示，两组疗效比较，差异有显著性意义（P＜0.001），PSQI总积分、SAS评分、抑郁自评量表（SDS）评分改善情况均优于对照组（P＜0.001），证明该方法对解除不寐患者失眠的临床症状、体征以及由于失眠导致的焦虑或抑郁状态具有明显的作用。

2.2 振腹环揉法

张红石等^[16]从腹部与五脏六腑的关系以及所在解剖学位置为角度出发，制定了振腹环揉腹部推拿法，用掌摩法、团揉法、闪振法、掌按法等集中作用于腹部，不仅能调节身体某一区域的功能，还能对机体全身都起调整和激发作用，可以调节脏腑功能，平衡阴阳气血，从而达到治疗疾病的目的。张红石将60例HSDI患者，采用数字随机法分为推拿治疗组和药物对照组，治疗组给予振腹环揉推拿法，每日1次；对照组给予中成药人参归脾丸，每日2次，两组治疗20 d后观察其治疗效果和PSQI评分、AIS评分。结果显示，治疗后两组总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），PSQI、AIS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。证明了腹部推拿在改善失眠患者症状上疗效可靠，且与药物组治疗作用相似。

2.3 运周推腹法

张勇等^[17]以道家小周天运气法则结合中医经络理论为基础，结合人体经脉运行和脏腑经络气机的关系，以腹部推拿引导“常留于阳”的卫气，推脾经运脾和胃，使胃和而卧安。用“掌按神阙”“运脾经”“摩腹”“导小药”“摩泥丸”等方法将脾胃所纳之气归于气海形成“小药”，导气上行，通调督脉，最终还纳髓海，运行一小周天，使五脏相搏之气以灌四旁而营卫相合。研究将50例心脾两虚型失眠患者随机分为对照组和治疗组，每组25例，治疗组予运周推腹法，每日1次；对照组予口服艾司唑仑片（ET）治疗，每日1次，1片/次，两组各治疗28 d。比较两组总有效率、PSQI评分、多导睡眠监测（PSG）参数和血清褪黑素（MT）含量。结果显示，治疗组总有效率、PSQI评分、PSG和MT水平显著高于对照组（P<0.05），证明运周推腹推拿法治疗HSDI功效显著，且优于口服ET。

3 二联疗法 3.1 推拿联合功法锻炼

中国现存最早的医学典籍《黄帝内经》中就有功法锻炼的记载，功法锻炼具备调身、调息、调心（神）属性，属于导引养生术的一种^[18]。通过提高患者的主观能动性，提高机体对体内脏腑变化的调控能力，达到辅助正气，自我调节与修复的作用^[19-20]。有研究发现^[21]，将推拿内功训练结合睡眠行为认知教育与单独睡眠行为认知教育相比，前者能增强心功能，改善睡眠质量。朱洁^[22]将72例HSDI患者随机分为试验组和对照组，试验组给予内功推拿结合功法锻炼；对照组给予常规推拿治疗。连续治疗8周后比较PSQI评分、失眠严重指数量表（ISI）、中医证候量表。结果显示治疗组总体有效率高于对照组，且两组治疗效果、PSQI、中医证候积分、ISI评分差异有统计学意义（P<0.05），证实推拿结合内功锻炼在改善HSDI患者精神、心理生活质量以及证候等方面疗效肯定，安全性高。

3.2 推拿联合穴位埋针

穴位埋针指的是根据针灸学理论，将特制的小型针具固定于腧穴皮内或皮下做较长时间留置的治疗方法。埋针疗法具有调整脏腑、疏通气血、平衡阴阳的作用。孙雅宁^[23]按照就诊先后顺序将96例HSDI患者分为研究组和对照组，研究组给予特定穴埋针联合头颈部推拿；对照组给予睡前口服ET，连续治疗21 d。结果显示研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且PSQI、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分均得到改善，差异有统计学意义（P<0.05）。证明埋针疗法结合头颈部推拿治疗HSDI疗效理想，且能改善负面情绪，具有临床推广应用价值。

3.3 推拿联合针灸

针灸作为中医外治法的一种，临床上治疗失眠经验理论十分成熟。西医认为，脑内的神经递质去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）参与睡眠机制的调节。有研究发现^[24]，在给予失眠患者常规针刺30 d后，PSQI评分得到明显改善，治疗前后差异有统计学意义（P<0.01），血浆内5-HT含量明显增高，说明针刺治疗失眠与调节5-HT代谢关系密切。

王进东^[25]发现，在对两组患者推拿联合针灸治疗和单纯针灸治疗30 d后，有效率明显提高，PSQI评分明显降低，且差异有统计学意义（P<0.05），说明推拿联合针灸治疗失眠效果优于单纯针灸治疗。荆红存^[26]在对46例患者针刺背俞穴联合推拿膀胱经，3个疗程后发现，总有效率及痊愈率（95.7%、67.4%）高于口服舒乐安定对照组（82.2%、40.0%），疗效显著。

3.4 推拿联合中药

中药是在中医基础理论指导下，用于诊治、预防疾病且具有康复与保健功效的物质。临床上常用归脾汤或归脾丸加减治疗心脾两虚型不寐，复发率低且不良反应少^[27]。有研究发现，归脾汤中的甘草苷、人参皂苷等糖苷成分可抑制海马神经元凋亡而发挥抗抑郁作用，这为临床上改善因失眠而引起的负面情绪提供了现代药理学基础^[28]。

朱吉鹏等^[29]将55例HSDI患者分为推拿对照组和归脾汤联合推拿治疗组，30 d比较两组有效率，血清白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）、5-HT水平指标，以及在治疗后15、30 d PSQI评分变化。结果发现联合治疗组有效率高于对照组；炎性因子IL-2、IL-6均降低，联合组低于对照组；5-HT水平均升高，联合组高于对照组；治疗后第15天、第30天两组患者PSQI评分呈降低趋势，联合组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。证明推拿联合中药汤剂可减缓HSDI患者的炎性症状，参与调节血清5-HT水平，利于改善患者的睡眠质量。

3.5 推拿联合穴位贴敷

穴位贴敷是中医外治法的一种，是用特制的中药材贴敷于特定的穴位上，两者双重刺激，进而达到治疗疾病的方法。经查阅文献发现^[30]，穴位贴敷可避免肝脏首过效应，减轻对胃肠道的刺激，刺激皮肤免疫细胞应答，调节皮肤微生物族群，参与神经-炎症调节机制等。

陈芳等^[31]发现，穴位贴敷提高HSDI患者血清脑源性神经营养因子（BDNF）水平，证明了该疾病的转归和发展与血清BDNF表达存在一定的关联。兰长安^[32]对36例HSDI患者采用耳穴贴敷联合按摩治疗30 d后发现，与常规治疗相比，有效率及PSQI评分均得到明显改善，证明了两者联合应用能调理脏腑气血，改善睡眠质量。毕晶等^[33]将中药穴位贴敷结合按摩与单纯按摩比较，结果发现，实验组PSQI评分、睡眠改善有效率优于对照组，能够减少入睡时间，延长睡眠时间，提高睡眠质量。

3.6 推拿联合药浴

药浴疗法就是将中药煎成汤液，洗浴、浸泡全身或局部的一种治疗方法。药浴治疗疾病历史悠久，早在《黄帝内经》中就有“可药可浴”“摩之浴之”的记载。中医认为^[34-35]，药浴具有流通精气、运营气血、通调经络的作用，一则其气味可通过皮肤吸收进入五脏六腑，洒陈于百脉，二则通过穴位的传递直接作用于病变的经脉。据文献报道，药浴通过对局部末梢神经的刺激，调节神经系统的反射，可以治疗焦虑、失眠、抑郁等精神系统疾病^[36]。谢晓磊等^[37]以按压心俞、脾俞、足三里等穴位的干预方法，对18例HSDI患者治疗28 d后，其睡眠效率、日间功能、睡眠障碍等均优于常规治疗、健康教育、中药足浴三者联合治疗，可见穴位按压与足浴联合对HSDI患者的睡眠有改善作用，无痛苦，便于推广，为临床上治疗该病提供了又一种安全有效的非药物治疗方法。

3.7 推拿联合艾灸

艾灸疗法就是用点燃的艾草来熏灼特定的穴位，刺激局部皮肤组织达到防治、养生保健的目的。中医认为，艾灸具有平衡阴阳、扶正祛邪、疏通经络等作用，现代医学发现，艾灸具有调节神经营养因子、神经递质，调控中枢神经功能进而起到改善睡眠的作用^[38-39]。肖爱娇等^[40]通过对失眠大鼠模型艾灸后发现，其血清内皮质酮（CORT）、甲状腺素（T4）、生长激素（GH）和MT水平降低，而促肾上腺皮质激素（ACTH）水平升高，昼夜活动节律好转，表明艾灸可能通过调节内分泌激素水平而调节睡眠。蔡欣^[41]采用头部按摩与回旋灸或雀啄灸相结合，治疗2个疗程后，有效率（97.3%）高于口服阿普唑仑（73.1%），可见按摩与艾灸联合治疗能有效改善患者的睡眠，减少西药为患者带来的依赖性与不良反应。

3.8 推拿联合拔罐

推拿与拔罐在临床上常作为联合使用治疗疾病。中医认为，对局部经脉、腧穴拔罐可以起到祛邪扶正、平衡阴阳的作用。现代医学发现^[42]，拔罐产生的负压可以让皮肤通透性改变，毛细血管扩张，组胺物质得以释放，起到调节神经-内分泌系统的作用。徐子莉等^[43]将背部推拿联合拔罐，根据证型重点按揉心俞、胃俞等，共同刺激背部督脉和膀胱经，两者动静结合、起伏有度，发挥平衡阴阳，调和营卫，改善睡眠的效果。陈美华等^[44]将70例HSDI患者按照随机数字表法分为两组，分别给予地西泮片和推拿联合走罐治疗，3个疗程后，结果发现，推拿联合走罐疗效与口服西药相当，另外避免了口服镇静药物产生的不良反应。

4 综合疗法

综合疗法就是用推拿与两种或两种以上治疗方法联合治疗。黄鹤^[45]将宁心安神中药组方与隔姜灸和推拿综合治疗与单纯宁心安神组方相比较，2个疗程后，结果发现，综合治疗组有效率、PSQI评分、HAMA评分均明显改善（P<0.05），证明该综合疗法可显著提高失眠患者睡眠质量，减轻焦虑情绪，疗效确切。韦日莲等^[46]将中药烫熨、推拿联合西药与单纯西药治疗进行对比，结果显示，治疗后观察组PSQI和AIS评分改善优于对照组（P<0.01）。廖晓东^[47]将推拿、中药、针刺联合治疗，3个疗程后，其有效率（95.83%）高于中药疗法（83.33%），且差异有统计学意义（P<0.05）。表明联合疗法在治疗HSDI与单独使用归脾汤相比，治疗效果提高，能降低患者睡眠质量评分，值得临床推广。

5 讨论

随着现代社会生活节奏加快，人们生活、工作压力不断加大，不寐逐渐成为常见问题，严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，对个人和社会都构成沉重的负担。

不寐以不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，面色少华，腹胀便溏，舌淡苔薄，脉细无力为主要临床表现。本证大多是由于心脾两虚，气血生化之源不足，导致失眠，宜采取健脾养血、益气安神的治法。脏腑是气血生化之源，脏腑之疾病通过经络反映到体表的穴位上，脏腑生理功能正常，则气血生化有源，精力旺盛，阴平阳秘。推拿根据中医辨证论治理论，经络腧穴理论的指导，通过运用直推法、点法、按法、揉法等特殊手法刺激背部相应俞穴，调节督脉和足太阳膀胱经，加强头部与背腰气血的沟通，达到镇静安神的效果。推拿施术于人体表面可以达到健脾和胃，促进人体气血的生成。在推拿治疗HSDI的手法中，如摩腹、振腹、一指禅推气海、关元等穴，按揉心俞、脾俞、胃俞等，直推背部督脉等手法，一方面根据腧穴的特性，进行手法刺激，发挥补虚作用，另外可以加强胃腑的通降之功能，以通为和，又促进脾主运化、升清功能。脾升胃降则水谷精微吸收正常，气血生化之源得以充盈，心脏亦得以濡养。人体所摄入的水谷食物经脾的运化、升清作用向上传输于心肺，进而通过心肺的作用化生气血，营养全身，达到养心安神效果。另外，推拿作用于腹部还有加强脾胃经气运行，强化气血流通的效果，正如《理瀹骈文》言“气血流通即是补，非必以参苓为补也”。以推法、擦法、揉法操作于腹部时，局部皮肤血液运行速度、流量增强，出现潮红，发热、出汗等现象，表明推拿可以鼓舞脾胃经气，激发脏腑生理功能，促进气血的产生与代谢速度，改善气血生化之源。按揉或指振头顶部有宁心安神之穴位，如神庭、印堂百会等，多种途径，彼此相得益彰，达到补益心脾、安神定志的目的。

对于HSDI中医可通过多种治疗方法来达到健脾益气，养心安神，调整阴阳的目的。中医对于不寐已有数千年的认识，除单纯推拿疗法外，有关针刺、艾灸、药浴、贴敷等联合治疗HSDI不寐的文献报道也逐年增多，这充分说明了中医药对HSDI的应用疗法呈现多元化趋势。再者，不论是推拿，抑或是推拿联合其他外治法均具有“简、验、效、廉”的独特优势，不但发挥彼此之间的疗效，还具有整体调节的功能，患者依从性较好，临床上被广大患者所接受。

然而，不寐患者一般都会存在反复发作的情况，有关推拿诊治不寐的文献报道观察周期较短，长期随访较少，如何才能够彻底根治，为患者解除病痛，仍需研究者们继续进行探索。另外，推拿治疗手法各异，取穴及治疗时间差异性较大，不利于总结规律进行推广；诊疗效果的评判参差不齐，容易受主观因素影响，不利于横向比较各治疗间的差异；临床研究观察多属个案，存在一定的局限性；基础理论研究深度较为单调，未对该治疗方案的具体应用机制和原理进一步深挖等诸多欠缺之处有待进一步改进。

今后学者们应当重视试验设计，优化诊治方案，完善相关客观化评价标准。除此之外，加强多领域的沟通交流，开展多中心、大样本的随机对照试验研究，探索理论创新，是今后推广应用推拿疗法治疗不寐工作的重中之重。总而言之，推拿治疗不寐的研究依然存在较大的提升空间，值得研究者们深入探讨。