窦性心动过缓是指由多种原因引起的心脏起搏或传导功能异常，导致心室率低于60次/min为特征的心血管系统疾病，临床主要表现为胸闷、心悸、头晕、乏力，重者可致晕厥、黑矇。心血管病介入报告显示，目前中国每年因该病置入心电起搏器的患者数量迅速增长，2019年已达9.05万人，且以约10%的年均复合增速持续提升^[1]。现代医学主要采用药物及起搏器治疗，临床上常用异丙肾上腺素、阿托品、氨茶碱等西药，不良反应较多，可诱发或加重心肌缺血，造成恶性心律失常，不宜作为长期药物持续服用。心脏起搏器植入仍是提高患者心率有效的治疗方案，但由于起搏器治疗为有创性，费用昂贵，且需长期随访治疗，尚难普及^[2]。中医药对于缓慢性心律失常的治疗具有确切疗效，临床上毒副作用小，多相伍为用，增效减毒，不良反应较少，亦不会诱发新的心律失常^[3]。

窦性心动过缓可归属于中医学“心悸”“胸痹”“怔忡”“迟脉证”等范畴，对其病因病机的记载可追溯至《黄帝内经素问》，即“迟者为阴”。《诊家枢要》云：“迟为阴盛阳衰之候，为寒，为不足。”《濒湖脉学》记载“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”，由此可见阳虚阴盛是窦性心动过缓的基本病机。张伯礼教授从事心脑血管疾病临床和科学研究数十载，学验俱丰，笔者有幸从师学习，现将张教授辨治窦性心动过缓治验进行整理，总结经验如下。

1 病证结合，虚实异治

窦性心动过缓常作为多种心脏基础疾病的继发病证，病机复杂，症状表现多样。张教授临证时强调审证求因，辨病与辨证有机结合。西医诊断当讲求明确，从现代医学的角度全面认识该病的病因、病理、预后和转归，西医学对“病”的认识是对中医证候分析的重要补充^[4]。临床上患者虽见心悸、脉迟之征，但因原发疾病不同，中医证候亦有所异。病毒性心肌炎导致的心动过缓，由于邪毒犯及心脉，耗气伤阴，多表现为气阴两虚之证；冠心病导致的心动过缓，多属虚实夹杂之证，经心电图检查多存在心肌缺血状态，临床上亦多见胸痛、舌紫、苔腻等血瘀之象。

中医辨证要力求准确，以分其寒热虚实为重，明察气血之盛衰，阴阳之偏颇。张教授指出缓慢性心律失常之病机可宗张仲景胸痹之“阳微阴弦”。“阳微”即指上焦心阳之不足，气血之虚损，“阴弦”则为痰浊、水饮、瘀血等病理产物之蓄积^[5]。血脉为心所主，气为血之帅，心阳虚滞，鼓动乏力，血行迟缓，因见脉象迟滞。脾居中焦，为阳气升降枢纽，脾失心血之养，无以运化水谷，则津液异化，弥漫为湿。湿邪为病，其性黏腻，壅滞气机，阻塞经络血脉，易与“瘀”胶结为患。阴邪久居，心、肾之阳气愈受其损。阳损及阴，阴损及阳。故本病以心、脾、肾阳气之虚滞为本，痰浊、血瘀、寒湿为标。临床上宜酌其轻重缓急，理法方药当因势利导，随证而变。阳虚者治之宜温，阳郁者治之宜通；疫邪所致，重在平复气阴，畅达枢机；阴邪内盛者，祛邪当早，痰瘀兼治。

2 察其所苦，温通相宜

《黄帝内经》有言：“寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”窦性心动过缓患者，症见夜间、劳累或感寒时发作之心悸，伴有胸闷、短气，脉迟者，此为阳气之虚馁，阴寒之凝结。张教授指出面对虚实夹杂、症状繁多的患者时，医者要分清病情主次，明察患者所苦之处。迟脉之辨治当别“阳郁”“阳虚”之异，滞者宜通，虚者宜补。心阳不振者，就诊时除心悸、脉迟之外，尚为胸闷不舒、头身困重等阳郁之征所苦，治以通阳宣痹为要，薤白当属首选。薤白味辛气温，善通胸阳之痹结，散阴寒之凝滞，《本草求真》中载其为“通气、滑窍、助阳之佳品”。现代研究表明，薤白单味药及其有效成分具有抗心肌缺血损伤、保护心肌细胞和血管细胞之用，亦能降低血脂，抗动脉粥样硬化^[6]。对于痰湿壅盛，痹阻胸阳者，常与瓜蒌、半夏相伍，以奏涤痰散结之功。张教授指出，薤白通阳可量轻后下，取其辛温之气可通阳散结。

心阳不足者，就诊时多为气短、自汗、恶寒等虚象所苦，此类患者当酌阳虚之轻重，采取通补兼施的治疗策略。张教授临床上常以炙麻黄、桂枝、枳壳共为药队，桂枝通阳散寒，枳壳理气行滞，炙麻黄辛温发散通行上下，三者可共达通阳、散寒、行滞之效。久病虚甚，累及中下二焦，症见神疲乏力，四肢厥冷，脉细微者，急投附子、干姜等辛热之品，逐其阴寒，复其胸阳，正如《医门法律》所言：“胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴。”

3 气阴双调，畅达枢机

窦性心动过缓部分患者既往有流行性急性传染病感染史，仍存在疲乏、眩晕、咳嗽、咽痛等后遗症症状。病毒感染是心动过缓的重要诱发因素之一，病毒侵及心肌，引起心肌细胞的凋亡，心肌间质的增生，心肌纤维化的形成，此类组织结构的异常变化是导致心动过缓的核心病理环节。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，肺为娇脏，清虚娇嫩，不耐邪气，温热邪毒侵袭人体，临床多兼肺卫之损。心肺同居上焦，病邪继犯心脉，耗气伤阴^[7]。“诸血者皆属于心，诸气者皆属于肺”，心肺不足，气血失和，发而为悸。此类患者疫病虽瘥，余邪未清，正气未复，遣方当清补兼施，气阴双调。张教授临床上常以生脉饮为主方，药选太子参、麦冬、五味子益气养阴，太子参药性较为平和，温润而无伤阴之弊；气虚较甚，症见倦怠乏力、畏凉、自汗者，以党参代太子参，增用茯苓、白术，举四君子汤培土生金之法；阴虚甚者，症见口干舌燥，心烦不寐，宜选沙参、麦冬、玉竹等甘寒之品，益气生津，滋养肺胃之阴；虚热内盛者，酌用生地黄、知母，清退虚热，养阴液，佐以芦根、浙贝母、苦参，清其余邪。

心动过缓由湿热邪毒所致者，湿性黏腻，最易壅滞中焦，困阻气机，临床上多见脘腹痞满、纳呆食少、反酸烧心等脾胃升降失常之象，正如《黄帝内经素问》所载：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”张教授指出中焦气滞，清阳不升，浊阴不降，当以畅达枢机为要，遣方用药多宗左金丸“辛开苦降”之法，常取半夏、吴茱萸之辛温配以黄连之苦寒，寒温并用，以助脾升胃降，运中焦之郁滞。亦可将升发清阳之荷叶与利水渗湿之泽泻相伍为用，调畅水液之升降。补益之剂用之当慎，以防滋腻碍胃之患，常佐砂仁醒脾开胃，佛手理气和中，使诸药补而不滞。

4 痰瘀并治，以祛阴邪

《温热论》有言“湿胜则阳微”，窦性心动过缓的病因病机中湿浊、痰饮、瘀血既是脏腑功能失调，津液异化而产生的病理产物，也是其重要的致病因素。阴邪蓄积，蒙蔽清窍，常兼他邪，多生变证，是病情缠绵难愈的重要原因，对疾病的进展、恶化具有重要的促进作用。张教授总结多年临床经验，提出湿浊痰饮类病学说，指出湿邪类病具有发病隐匿、蓄积成病、黏腻胶结、易损阳气、兼邪为患的致病特点，临证当见湿先治湿，祛邪宜早，除之务尽，舌诊为辨治之要^[8]。如见舌淡红、苔白腻、脘闷等症，湿尚清浅，宜选藿香、佩兰，芳香化浊，醒脾开胃。湿郁化热，症见舌红、苔黄腻、脉滑数者，常以茵陈、苍术相伍为用，芳化清利，燥湿健脾。茵陈在清利湿热之余兼具凉血散瘀之功，亦可制苍术燥烈之偏，而除上中下之湿，痰瘀互结者用之宜佳。

瘀血常存在于整个病程中，窦性心动过缓患者伴见口唇紫暗、爪甲青紫、胸闷胸痛等症者，此为瘀阻脉络。临床上痰瘀往往相兼为患，张教授发扬张仲景“血不利则为水”之旨，提出“水不行亦可为瘀”的学术见解，治疗上强调“治痰不忘消瘀，除瘀不忘祛痰”的原则，临床上在使用化痰祛湿药物的同时常配合活血化瘀药物。瘀滞作痛者，多以降香、五灵脂、延胡索、丹参、郁金伍为药队，活血行血的同时兼具理气之用，气畅则血行。张教授强调过用活血化瘀药易生耗血动血之弊，运用此类药物时常配以当归、白芍、生地黄等养血和血之品，慎用三棱、莪术等破血、逐血之属。疼痛较著，症见胸痛彻背、背痛彻心者，增用三七、乳香、没药以散瘀定痛。语声重浊，咳喘痰鸣者，酌加浙贝母、橘红、马鞭草、金荞麦、鱼腥草等药，兼具化痰、散瘀之效。对于顽痰瘀浊盘踞中焦，日久化热者，大黄配瓜蒌是张教授常用的药对之一，大黄性味苦寒，能入血分，功擅破逐瘀血、泻热通便，瓜蒌味甘、微苦、性寒，宽胸涤痰，利气散结，两药合用，化瘀消痰，相得益彰^[9]。

5 典型病案

患者女性，74岁。初诊（2024年7月17日）：患者于2023年7月新型冠状病毒感染后出现心悸、胸闷，间断发作，未予重视，4个月前无明显诱因发作频次较前增加，就诊于某医院，动态心电图（Holter）检查显示：平均心率：48次/min，最慢心率40次/min，最快心率100次/min，房性早搏514次，室性早搏19次。冠状动脉CTA检查显示：冠状动脉多发钙化病变。诊断：窦性心动过缓，频发房性早搏，冠心病，高血压。予心宝丸及茶碱类药物治疗，未见明显改善，患者为求中医调治，遂于2024年7月17日就诊。

现症：活动、劳累后出现心悸、胸闷，偶伴肩胛区困重，持续数小时后自行缓解，头昏，突然改变体位后出现黑矇。神疲乏力，自汗，干咳无痰，口干，口苦，纳差，寐安，大便偶不成形，每日一行，小便调。舌紫暗胖，苔白少津，脉沉细涩缓。

既往史：高血压病史20余年，血压最高达收缩压170 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）、舒张压65 mmHg，平素血压控制波动范围：收缩压120~170 mmHg、舒张压50~65 mmHg，直肠癌根治术后11年，否认其他慢性病史。

中医诊断：心悸，气阴两虚兼心脉痹阻证。西医诊断：窦性心动过缓。处方：党参20 g，白术15 g，云苓20 g，当归15 g，沙参20 g，麦冬15 g，紫菀20 g，半夏15 g，黄连15 g，薤白20 g，丹参30 g，郁金20 g，葛根20 g，三七粉6 g（冲服），牛膝15 g，女贞子20 g，旱莲草20 g，苏梗20 g，杜仲20 g，芡实20 g，生龙齿30 g。10剂，每剂3煎，两日1剂。

2诊：患者服用上方后头昏、黑矇、乏力、自汗等不适明显好转，心率较前回升，平均心率：58次/min，心悸发作次数明显减少，约每日1次，自测发作时心率46次/min。食欲转佳，血糖较前平稳。纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。处方：前方去芡实，加山药20 g，陈皮15 g，桑寄生20 g。14剂，每剂3煎，两日1剂。

按语：本案患者年逾古稀，新型冠状病毒感染后发作心动过缓，初诊症见心悸胸闷，头昏黑矇，乏力自汗，口干口苦，纳差，舌紫暗胖，苔白少津，脉沉细涩缓，此为气阴两虚兼心脉痹阻之象。心阳不振，则运血无力，血行迟滞，因虚致瘀，故见舌紫暗，脉沉细涩缓。脾虚则清阳不升，水谷不运，则为纳差。气血生化乏源，不能上荣脑窍，因见头昏黑矇，无以濡养四肢百骸，故致乏力。肺虚则卫表不固，发为自汗。新型冠状病毒感染以湿毒为主要致病因素，耗气伤阴，恢复期患者多表现为肺脾两虚之证。故初诊以益气养阴，活血通脉立法，方中以党参、白术、茯苓伍为君药，取四君子汤补气健脾养心之义，臣以甘寒滋润之沙参、麦冬，以养心肺之阴；半夏、黄连辛开苦降，以助中焦运化，复脾胃升清降浊之能。佐薤白温振胸阳，散气血之凝滞，葛根升发脾胃之清阳，紫苏梗芳香化浊，散滞理气消胀；丹参活血兼具养血之功，与当归、郁金、三七粉合用，活血祛瘀而不伤正；女贞子、旱莲草、杜仲、牛膝滋补肝肾，固本培元，资先天以养后天。患者大便不成形，酌加芡实以健脾固肾止泻。

2诊时患者平均心率较前回升，心悸、头昏、黑矇等症较前显著改善，食欲转佳，可知药后心脾阳气得复，舌色转红，可知瘀血渐消，察其脉仍沉缓，此为脾肾不足之象，遂守上方益气养阴通脉之法，酌加山药、陈皮等健脾理气之品，并以桑寄生增培补下元之效。大便已调，故去芡实。回顾治疗全程，益气养阴与通阳宣痹并用，祛瘀化浊与固本培元相伍，阴阳平衡，气血冲和，则诸症自愈。