癌因性疲乏（CRF）是肿瘤患者较为常见的症状，其发病原理缺乏统一定论，目前已知的致病因素与肿瘤药物治疗、免疫炎性反应、中枢神经系统病变有关。CRF和普通的疲乏不同，影响了肿瘤患者的身心健康，因此亟待探寻相应的治疗手段以减轻患者的不适。当下对于CRF的治疗以药物与非药物疗法为主，中医药辨治CRF具有独特优势，已经成为重要的治疗手段之一。中医学认为癌乏的病机属正虚邪实，其发生离不开“虚、毒、瘀”三者的转化和影响，且与脾肾关系密切。在治疗方面与普通疲乏有所不同，CRF要在辨治肿瘤的基础上遣方用药，以“扶正解毒祛瘀法”为指导法则，扶正为本，尤重脾肾；动态调节，攻补兼施；治取中州，化生气血；旺气磨积，补气生血；兼顾化瘀，不忘解毒，灵活遣方用药，达到扶正抗癌的效果。

1 CRF的概念

癌因性疲乏又称癌症相关性疲乏，其症状主要表现为非特异性的疲乏无力、体力虚弱、肢体无力、嗜睡、身体机能衰退等。CRF的发生率为60%~90%，给患者的身心健康造成极大损害^[1]。在中医古书籍中并没有明确的病名记载与之对应，根据其临床症状，现代人将其归属于中医“虚劳”的范畴。如《素问·玉机真脏论》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破困，真脏见，十月之内死。”CRF的疲乏程度更重、持续时间更久，一旦发生便难以完全缓解或消失，给患者的日常活动带来不便^[2-3]。有研究显示中医药在改善CRF方面具有一定疗效，能有效提高患者的生存质量^[4]。

2 “黜浊培本”理论与CRF

《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。《景岳全书》言“凡脾肾不足及虚弱失调之人，皆有积聚之病”“血积有形而不移，或坚硬而拒按”，古籍中的这些记载为辨治癌瘤提供了理论基础。

中医认为本病的病因包括先天禀赋不足、情志失调、饮食失宜、劳逸失常、药物损伤^[5]。“黜浊培本”理论认为癌乏出现的关键在于“正气内虚，毒瘀并存”，故治疗应针对癌乏的病因病机，扶正解毒，兼以祛瘀法^[6]。CRF为本虚标实之证，肿瘤患者“虚、毒、瘀”交织，病程延绵，在不同的阶段呈现出虚实夹杂的病机，“虚”“毒”“瘀”三者交织，产生“痰”“瘀”“毒”等病理产物，癌毒、血瘀等邪存于内，日久难愈，耗伤气血，损伤正气，导致癌因性疲乏不适症状的出现，CRF的病因病机主要归纳为以下3个方面。

2.1 正虚——病邪入侵，正气受损

正气虚是CRF发生的病理基础，体内正气不足，表卫不固，外邪入侵后难以抵御，使得邪气留于体内，损耗正气，癌毒内蕴，阻滞机体，气血脏腑功能受损，正气受损，尤伤脾胃。《校注医醇剩义》中言“虚劳内伤，不出气血两途，治气血虚者，莫重于脾肾”，治病必求其本。机体在正气亏虚的情况下感受外来毒邪，毒邪加剧机体虚损的程度，疲乏、劳倦，头晕等症随之发生，日久更耗气伤血。此外，放化疗等手段亦会耗伤正气，损伤脏腑功能^[7]。后天之本受损，气血生化乏源，表现出头晕，乏力，纳差、面色苍白等脾虚之象；先天之本受损，肾虚精耗，表现为头晕耳鸣、腰膝酸软之象，损伤脏腑，耗气伤血^[8]。

2.2 毒蕴——毒邪内蕴，正气受损

毒邪是癌病发生、发展和变化的特异性因素，分为内生之毒和外生之毒。内生之毒邪如嗜食肥甘厚味等损伤脾胃，浊邪难以排出，久居脏腑，化生毒邪，癌瘤导致局部组织发生病变，释放毒素损伤正气导致癌因性疲乏。外生之毒为癌病化疗所致，化疗药物本身而言是一种药毒，在治疗肿瘤的同时也会损伤人体正气，药物副作用下产生的毒性难以及时排出，癌浊、瘀毒等病理产物，阻碍经络气血运行，脏腑失于濡养，脾肾虚损，造成气血匮乏，难以濡养全身^[9]。癌浊具有伏藏性、恶耗性、胶结性、流注性，既是病理产物，又是致病因素，贯穿癌症发生发展的全过程^[10]。毒损伤正气导致机体功能紊乱，机体脏腑气血日渐亏虚，加重CRF的表现。

2.3 血瘀——血瘀阻络，气血失衡

《医门法律》云：“滞血不消，新血无以养之。”癌症患者正气亏虚，癌毒内蕴，积久成瘤，加之放化疗等药物产生的毒邪，致使经络受阻，气血津液运行失常，痰浊、邪实积聚，毒瘀互结，脏腑功能失调，三焦气化失司，升降失调，气血运行受阻，难濡四末，阴阳失衡，精气渐虚，虚损日久发展为虚劳。

3 “黜浊培本”理论在CRF中的治疗应用

目前，西医治疗手段主要包括药物治疗和非药物治疗两方面，多为兴奋中枢、改善贫血、营养支持等对症处理，效果仍不尽如人意^[11-12]。中医药能够有效改善症状，在CRF的治疗方面显示出独特的优势^[13]。“黜浊培本”理论贯穿肿瘤疾病发生发展的全过程，动态把握癌因性疲乏患者虚、瘀、毒的比重情况，立体诊疗CRF，确立“扶正解毒祛瘀”为根本治疗方法，从脾肾着手，健脾扶正，旺气磨积，解毒祛瘀，重用黄芪，攻补兼施。

3.1 扶正为本，尤重脾肾

CRF以“虚”立名，古今医家多立补法为基本治则^[14]。《活法机要》云：“壮人盛无积，虚人则有之……故治积者，宜先养正则积自除。”现代研究表明，运用益肾健脾法能够调节血清中的辅助性T细胞，从而降低CRF的发生率^[15]。治疗时要以养正为本，祛邪为辅，兼以祛瘀解毒。气血的生成离不开脾肾两脏，脾胃为后天之本，气血化生之源，中焦受气取汁变化而赤是谓血；肾藏精纳气，精血同源。在治疗时注重补益脾肾，以四君子汤合六味地黄丸加减，脾肾双补。补虚方面宜重用黄芪，一般以30 g作为起始用量，结合患者自身状况进行加减，最多可达60、90 g，甚者120 g。在补虚的过程中亦注重“阴中求阳”，需常配伍生脉散、生地等药以资生化之源，多补脾益肾，益气固本，平调阴阳，疗效甚佳。常用白术、茯苓、薏苡仁、砂仁等以健脾化湿，理气和胃；辅以柴胡、香附、木香等药疏肝和胃，健脾理气；肾为先天之本，因此用生地黄、山茱萸、川续断、桑寄生等补肾填精。对于癌乏患者，邪气祛而正气虚时，病情较为稳定，此时应补气养血，培固本元。

3.2 分清虚实，动态调节

《景岳全书·积聚》指出：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”肿瘤的病机多为本虚标实，因此在治疗肿瘤的过程中要注意把握肿瘤发展与变化的不同阶段。根据患者的不同时期的表现，灵活施治。CRF的治疗亦是如此，癌乏的发生是正虚与邪实之间的转化，应根据虚实的变化，动态调节，遣方用药，达到最佳治疗效果。癌乏虽有虚有实，但不能纯补或纯攻，分清虚实孰轻孰重才是治疗的重点。若只补不攻，则会出现虚不受补，而且可能会在提高免疫功能的同时也促进肿瘤的异常增生；若只攻不补，则会在减毒抗癌的同时损伤人体正气，免疫低下，正气更虚，加剧癌乏的程度。因此，癌乏初期，正气尚足，邪气不衰，应以攻法为首，扶正为辅，以祛邪留正；中期时邪气渐盛，正气渐衰，正邪交织，此时要攻补兼施，以培本祛邪；后期时正气大衰，毒邪留连不褪，应以补为主，巧用攻法，以扶正退邪。要灵活掌握治疗时机，分清虚实，把握疾病的转归预后，合理运用攻与补，才能做到祛邪而不伤正，扶正而不碍邪。

3.3 治取中州，化生气血

治疗恶性肿瘤相关疾病，应注重胃气的强弱，晚期肿瘤患者正气亏虚，气血不足，不耐攻伐，治疗应以扶正培本。癌乏的治疗亦应注重调理脾胃，贯穿于诊疗的全过程，是谓“占据中焦，方可一统天下”。抗癌药物大多攻伐力量较大，清热解毒、活血化瘀之品伤及脾胃，脾胃升降失常，运化失司，则浊邪内生，气机受阻，三焦运化失调，正气虚弱难以祛邪外出。多见脾胃呆滞之象，脾胃失运气血生化乏源，因此癌乏患者常一派虚羸之象。中焦脾胃是三焦通畅的核心，是三焦正常运行的基础，因此癌乏的治疗必须调理脾胃，调理必先调气机。脾以升发为主，胃应以通降为顺，脾胃升降相因则三焦通畅，三焦得通则癌浊可去。治疗多用黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等药健脾和胃，同时基于“补脾而不碍脾”的治疗法则，常配伍鸡内金、神曲、砂仁、焦山楂等消积导滞，醒脾开胃；配伍莱菔子、枳壳、厚朴以降气和胃；配伍陈皮、豆蔻、佩兰以芳香化浊，醒脾行气；配伍黄芪、党参、太子参等以健脾补气。以培补本元为根，以调畅三焦通畅为路，攻补兼施，改善癌乏状态。

3.4 旺气磨积，补气生血

《黄帝内经》云：“大积大聚，其可犯者，衰其大半而止，过者死。”攻伐之品虽能消积，但亦耗伤正气，加之自身正虚，则气血不通，癌乏症状由此而生，正所谓“气之为用，无所不至。一有不调，则无所不病……欲求其本，则只一气字足以尽之”。因此，气旺则血行，气旺可攻积，治疗癌乏时要旺其气，补其虚，养其血。扶助正气，防止苦寒药物耗损脾胃阳气。“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，旺气之药当首选黄芪，为补气之要药，用量可至60 g，既可补三焦，实卫气，又可补五脏之虚。亦选用党参、太子参、白术以补气，选用熟地黄、山萸肉以养精化气；正所谓“血为气之母”，故选用丹参等药补血以生气，又在临证时适当配伍三棱、莪术、夏枯草、牡蛎等药以加强磨积之效，诸药配伍使得旺气而不伤正，根据具体辨证侧重选药，以期气旺血生。

3.5 兼顾化瘀，不忘解毒

CRF不同于普通的疲乏，多由“虚、毒、瘀”相互交织形成，因此在辨证施治时不可单纯补虚，要根据患者毒盛正虚的轻重程度和所处阶段加减用药，将解毒祛瘀贯穿肿瘤治疗的始末。CRF由癌瘤引起，放化疗等药物的毒邪与癌毒、瘀血癌浊长期积于体内，瘀毒内阻，气血运行不畅。若只扶正、祛瘀而不解毒则毒蕴体内，正虚更甚，瘀血更重，循环往复，难以解决根本问题。因此，防治CRF要扶正培本，但解毒祛瘀不可缺少，做到攻补兼施。临床上三棱、莪术、丹参、猫爪草、白花蛇舌草、山慈姑可解毒抗癌，对药配伍常用郁金和姜黄、半枝莲和半边莲、蛇六谷和铁包金，诸药配伍，共奏解毒抗癌之效。

4 典型病案

患者女性，60岁。初诊（2023年12月19日）：主诉卵巢恶性肿瘤5年余，伴周身乏力2月余。现病史：2019年8月，患者无明显诱因自行触及右下腹肿块伴压痛，查彩超示：右下腹肿物，后行穿刺活检示：右下腹见腺癌。2019年9月9日行卵巢恶性肿瘤联合多脏器切除术。术后病理：高级别浆液性癌，盆腹腔多部位病灶：（大网膜、盆底腹膜）见癌累及。瘤细胞示：雌激素受体（ER，部分+），孕激素受体（PR，-），肿瘤细胞增殖相关核抗原（Ki-67，+30%），人表皮生长因子受体2（HER2，+）。2019年10月7日—2021年1月4日，共行白蛋白紫杉醇+卡铂化疗11个周期。2021年8月—2021年12月27日，因卵巢癌复发和转移行多柔比星脂质体+卡铂化疗6个周期。2022年12月28日，复查腹部电子计算机断层扫描（CT）：肝内转移较前增大，故行白蛋白紫杉醇+卡铂化疗6个周期，后间断口服中药治疗。近两月患者自觉乏力，为求进一步综合诊治就诊于本院。刻下症见：患者神清，精神可，周身乏力，饱食后偶胃脘胀痛及肩背部、小腹部疼痛，双足趾麻木，口苦，咽干，纳呆，寐欠安，需药物助眠，大便干结，舌暗，苔白腻，脉沉涩。诊断：积聚，卵巢癌。证型诊断：气虚毒瘀证。治法：益气活血、解毒祛瘀。处方：黄芪60 g，党参15 g，当归15 g，川芎15 g，北柴胡10 g，郁金10 g，姜黄15 g，红景天15 g，麸炒枳壳30 g，炒莱菔子30 g，虎杖15 g，青蒿30 g，大黄12 g，鸡血藤15 g，醋香附10 g，醋延胡索15 g，猫爪草15 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15 g，佩兰15 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2诊（2024年1月5日）：患者诉大便干结缓解，乏力、纳呆及腹胀减轻，疼痛未明显缓解，故原方大黄减至6 g，黄芪减至30 g，枳壳减至20 g，炒莱菔子减至15 g，去佩兰加醋莪术15 g，山慈菇10 g。14剂，服法同前。

3诊（2024年1月22日）：患者诉睡眠仍较差，疼痛缓解，其余诸症均见好转，故继上方中加合欢皮、酸枣仁，去大黄、青蒿。14剂，服法同前。

按语：该患者为卵巢癌术后，手术耗气伤血，加之化疗之毒邪损伤正气，毒瘀存内，气血乏源。该患者中医辨证分型为气虚毒瘀证，脾胃失运，气血失于濡养，故周身乏力，双足趾麻木，咽干，纳呆，故以黄芪健脾益胃，补虚抗癌，同时佐以党参健脾生津，红景天益气养血。川芎、当归养血活血，使得祛瘀而不伤气，养血而不壅滞。郁金、姜黄寒温并用，行气疏肝、活血化瘀。大黄泻浊通便，配伍枳壳、莱菔子加强理气宽中，消食除胀之效，佩兰芳香化浊，共调三焦之气滞。香附、延胡索理气止痛，猫爪草、白花蛇舌草、夏枯草3味药解毒消肿，散结抗癌。虎杖、青蒿疏肝利胆，解毒祛瘀。全方益气养血，解毒祛瘀，共奏黜浊培本之效。2诊中患者大便已下，故去大黄剂量减半，中病即止，以防黜浊过度，耗伤阴液，又加山慈菇、莪术化瘀散结，消积止痛。3诊中睡眠较差，余症减轻，加用合欢皮、酸枣仁养心安神、养血补虚。

5 小结

CRF病机复杂，治疗周期漫长，调节机体状态是防治肿瘤相关疾病的要点。西医治疗手段局限，中医药治疗效果显著，可以有效改善临床症状，且不良反应较小。癌乏治疗应扶正为主，脾肾两脏同调；须分清虚实，动态辨治；要调燮脾胃，斡旋中焦；要补益气血，气旺磨积；要解毒祛瘀，攻补兼施。CRF的病因病机、证候类型以及治法方药均未形成统一的标准，故今后仍需进一步的基础和临床研究来探索CRF的诊疗方案，发挥中医优势，提高诊疗效果。