过敏性紫癜是儿童时期最常见的全身性小血管炎综合征，年发病率为3~26.7/100 000^[1-2]。它是以免疫球蛋白A（IgA）及其免疫复合物沉积为主的小血管炎，临床以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要特征^[3]。虽然过敏性紫癜的病程大多为自限性，多数患儿临床症状可自行消退，但其复发率却高达三分之一^[4]。反复发作的紫癜和严重的胃肠道症状可能引起肾脏损伤^[5]。多达30%~50%的患儿会发生肾炎症状，大多数肾炎患儿病情较轻，仅表现为血尿和/或轻度蛋白尿，恢复的机会很大，1%~7%的肾炎患儿可能发展为终末期肾病^[6]，从而危害小儿的身心健康。近年来随着中医药研究的不断深入，中医学对过敏性紫癜的认识、诊断、治疗和预防调护均取得了新的研究进展。大量研究表明^[7-9]，中医药治疗在控制皮疹反复、减轻不良反应、预防和治疗肾脏损伤等方面具有明显的优势。

中华中医药学会于2011年发布了《过敏性紫癜中医诊疗指南》（以下简称《指南》），距今已有十余年^[10]。临床实践指南（CPGs）是基于系统评价的证据和平衡不同干预措施的利弊，形成的推荐意见声明，旨在为临床医生和医疗团队提供最佳保健服务和优化患者管理^[11]。因此，随着医学研究的不断发展和临床实践需求的增长，现行指南可能会滞后于医学研究的发展，为了确保指南与最新科学证据和最佳实践的一致性，保持其持续的科学性、有效性和适用性，应适时进行证据监测和评估，全面总结指南相关的新领域和新问题，系统性评估现有证据的质量和建议的等级，当重要的新证据表明需要修改建议时，须酌情重新审议和修订^[12]。定期评估和合理更新CPGs有助于确保其时效性以及在临床指导中的权威性^[13]。现介绍本指南工作组采用德尔菲法构建临床问题的流程、经验，以期为后续中医CPGs的修订提供参考。

1 资料与方法 1.1 成立指南共识专家组

在全国范围内邀请相关领域的临床专家和方法学专家，组成指南共识专家组。全面考虑专家组成员的性别、年龄、学科、专业、地理分布的平衡性。选择儿科相关领域的专家：1）长期从事中医儿科、中西医结合儿科专业，工作年限超过10年且工龄阶段不同；2）临床经验丰富，熟悉疾病的中医诊疗过程；3）具有高级职称和较高权威性，熟悉本领域的研究现状和热点；4）地域上覆盖中国7个地理区域。

1.2 制作调研问卷

在前期文献研究和专家访谈的基础上，初步拟定临床问题和结局指标清单，经指南修订工作组讨论后，制作专家调研问卷，问卷包括4个部分：1）专家基本信息；2）临床问题调研；3）结局指标调研；4）专家综合性评价。

1.3 德尔菲法实施流程

第一轮：通过问卷星网络平台将问卷发放给专家组成员，专家无须考虑如何回答临床问题，仅对初步拟定的临床问题和结局指标的重要性进行评分，允许专家组成员对初始临床问题和结局指标提出修改建议或补充新的条目。专家组成员根据“是否有必要在指南中形成推荐意见”，采用Likert 5分制^[14]对临床问题的重要程度进行评分，1~5分随重要程度递增，1分表示“非常不重要，即非常没有必要纳入指南讨论”，5分表示“非常重要，即非常有必要纳入指南讨论”；专家组成员根据结局指标的“重要程度”，采用9分制^[15]进行评分，1~9分随重要程度递增，7~9分为“关键结局”，4~6分为“重要结局”，1~3分为“一般结局”，前两类会对推荐意见形成产生重要影响，第3类可能产生，也可能不产生影响。共识程度低的临床问题和结局指标将进入第二轮调查。临床问题和结局指标重要性评价结束后，邀请专家组成员基于判断系数和熟悉程度系数两方面开展自评。

第二轮：汇总第一轮问卷调研结果及专家意见，总结报告已达成共识的条目。分析专家意见，结合其建议对未达成共识的条目进行修改和增补新的条目。再经课题组讨论和修改，拟定第二轮临床问题和结局指标清单。第二轮调研问卷仍采用问卷星网络平台进行投票，将第一轮问卷调研结果和第二轮问卷一同发放给共识组专家，进行第二轮调研。

1.4 德尔菲法统计学分析

采用Excel 2019与SPSS Statistics 26进行数据处理，通过计算均数（x）、变异系数（CV）进行重要性评价，通过计算专家积极系数、权威程度和问卷信度进行质量控制。

1.5 德尔菲法分析规则

第一轮问卷调研评估变异系数（CV）和均数（x）。对于临床问题，若CV≤15%，且x≥4分，表明该条目达成共识，即临床问题具有研究意义，直接纳入指南研究，不再进入第二轮问卷调研，且必须在指南后续研究中形成推荐意见或说明；若CV≤15%，且x≤3分，也表明该条目达成共识，但该临床问题不具有研究意义，予以删除该条目，不再进入第二轮问卷调研；若CV＞15%，或3＜x＜4分则进入第二轮问卷调研。对于结局指标，仅考察CV，若CV≤30%，则达成共识，并根据专家重要性评分确定结局指标重要程度级别，否则进入第二轮调研。

第二轮问卷调研共识规则基本同第一轮。对于临床问题，仅考察x，若x≥4分，则必须在指南中形成推荐意见或说明；若x≤3分，则不在指南中形成推荐意见；若x为3~4分，则该条目的纳入情况取决于推荐意见的共识。CV=SD/x，对于结局指标，若CV≤30%，则形成共识，根据评分确定重要程度分级；若CV＞30%，则不再纳入指南研究。临床问题共识图见图 1。

1.6 德尔菲法质量控制

1）专家积极系数（Ε）是专家问卷的实际回收数（n）和发放总数（Ν）的比值，即专家问卷的有效回收率或应答率，反映专家对本研究课题的关注程度和参与积极性，E=n/N，通常认为Ε＞60%提示问卷回收率较好，专家对研究课题的支持度较高^[16-17]。

2）权威程度即专家在本专业领域中的理论和实践水平，反映了本指南的可信度与权威度，通常采用权威系数（Cr）来表示。说明各专家在本专业领域中均具有较高的理论和实践水平，本指南的可信度与权威度越高。Cr=（Ca+Cs）/2，当Cr≥0.70时，认为专家权威程度较高^[18]。Cr的计算包含两个因素，判断标准（Ca和）熟悉程度（Cs），由专家自我评价打分，具体信息见表 1、表 2。

3）问卷信度反映专家问卷调查所获得结果的可靠性，采用格朗巴赫α系数（Cronbach’s Alpha）表示。用于考察问卷总体和（或）各个大类的信度。其值0.70可认为问卷信度良好，结果可靠性高^[18]。

2 结果 2.1 专家组基本信息情况

共遴选44名专家，年龄41~78岁，均具有高级职称，硕士及以上学历39名，占比88.64%，专业领域涉及中医和中西医结合专业。专家组成员分别来自河南、天津、上海、广东、湖北、云南、宁夏、内蒙古、吉林、北京等，覆盖全国7个地理区域。所有专家均参加过指南相关研究。专家基本信息见表 3。

2.2 临床问题及结局指标原始清单

指南修订工作组基于前期文献研究和专家访谈，经课题组讨论后，初步拟定12个临床问题及31个结局指标进行专家调研，涉及过敏性紫癜诊断标准、辨证分型、干预方法、预防和调护、复发和随访等方面，具体信息见表 4、表 5。

2.3 临床问题及结局指标共识情况

第一轮共发放问卷44份，回收有效问卷41份，回收率93.18%。对原始清单中的7个临床问题和25个结局指标达成共识，并结合专家意见，补充了2个临床问题（见表 6），修改了1个临床问题的表述以及新增了6个结局指标（见表 7）。

第二轮共发出问卷44份，回收有效问卷37份，回收率84.09%。根据共识规则，第二轮问卷调研中，有7个临床问题≥4分，予以纳入指南研究；2个结局指标CV≤30%，纳入指南研究，并依据均值进行分级。最终经两轮德尔菲法投票后，根据专家投票结果确定了14个临床问题（见表 8）及27个结局指标（见表 9）。

2.4 德尔菲法质量控制结果 2.4.1 积极系数

第一轮问卷调研发出44份问卷，回收有效问卷41份，专家积极系数为93.18%；第二轮调研发出44份问卷，回收有效问卷37份，专家积极系数为84.09%，两轮问卷＞60%，表明绝大多数专家对笔者课题有较高的关注程度和参与的积极性。

2.4.2 权威程度

经调研专家对判断标准和熟悉程度进行自评赋分，两轮问卷调研分别为0.87和0.85，均高于0.70，反映本次调研的专家组成员在专业领域中具有较高的理论水平和实践经验，在一定程度上反映指南本身的可信度与权威度。

2.4.3 问卷信度

两轮问卷调研结果格朗巴赫α系数分别为0.95和0.89，其值均≥0.70，问卷信度良好，结果可靠性高，具体信息见表 10。

3 讨论

基于循证医学的方法学原则确定CPGs制修订的临床指导意见，是国内外CPGs制修订的主流趋势与共识，也是中医药标准化进程的重要环节^[18]。国内外CPGs研究以临床问题为导向，以系统评价的证据和干预措施的利弊为基础，形成推荐意见。

3.1 临床问题和结局指标的确定

确定临床问题是指南制修订的目的与核心，也是CPGs制修订非常重要的一步。前期明确CPGs拟解决的临床问题决定了后期需要检索和评价证据的范围，也决定了CPGs最终推荐意见的内容。确保这一步的科学性和规范性至关重要。目前对于如何形成临床问题尚无“金标准”或指南。经验上常通过相关指南、系统综述等的检索来拟定临床问题^[19]，最终通过德尔菲法确定临床问题凝聚专家共识。

笔者研究经两轮专家问卷调研，最终形成了14个临床问题和27个结局指标。研究发现，形成的14个临床问题中，儿童过敏性紫癜的诊断标准、治疗原则、中医辨证分型、中药汤剂、预防和调护、疗效评判标准和随访在第一轮达成共识，表明临床专家对上述相关问题的关注度高，协调性好，是需要重点考虑、优先评价的条目。关于儿童过敏性紫癜的严重程度分级、中医适宜技术治疗、顽固性紫癜定义和中医药干预的指征、切入时机、疗程，在第二轮达成共识。研究发现，形成的27个结局指标中，过敏性紫癜的临床总有效率、临床症状消退时间、24 h尿蛋白定量和不良事件/反应发生率的CV＜15%且≥8分，说明临床专家认为上述结局指标对推荐意见的方向和强度有重要影响。

3.2 德尔菲法应用分析

德尔菲法又称专家调查法，是确定临床问题凝聚专家共识的常用方法，广泛应用于指南的研究，如《扩张型心肌病中医诊疗指南》^[20]《小儿癫痫中医诊疗指南》^[21]《霉酚酸治疗药物监测指南》^[22]等，均通过德尔菲法形成专家共识。德尔菲法^[17]是以通过发放问卷评分的方式，广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据其综合意见做出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。德尔菲法的应用保证了信息反馈沟通的同时，在一定程度上避免了集体讨论时可能出现的盲从与权威专家影响过大等缺陷，以能反映出真实的研究结果^[23]。质量控制结果显示，两轮问卷结果的专家积极系数较高（93.18%和84.09%），反映指南研究范围受专家关注度较高；权威系数较高（0.87和0.85），反映指南本身的专业性和权威性；格朗巴赫α系数较高（0.95和0.89），说明问卷信度良好，结果具有较高的可靠性。

3.3 研究的局限性与展望

在共识组的遴选中，专家均来自三级医院或高等院校等工作单位，缺少基层医院的医务工作者；专家对德尔菲法评分规则的理解存在差异，且对临床问题和结局指标“重要程度”的主观把握不一致，这可能带来一定的局限性。在后期研究中，一方面要将基层医务人员纳入指南修订研究，提供代表性意见；另一方面要积极探索中医CPGs制修订的方法学研究，促进中医CPGs研究的科学性与规范性。

4 结语

临床问题反映医务人员在临床当中的困惑和需求，也能够在被解答和实施后，促进医疗水平的提升。笔者课题组采用德尔菲法构建指南修订的14个临床问题及27个结局指标，既填补了原指南相关内容的空白，又为后续《指南》修订奠定了研究基础。