慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，临床表现为咽部疼痛或灼热、干燥、异物感等不适症状^[1-2]。西医认为慢性咽炎病因包括细菌感染、菌群紊乱、鼻源性慢性咽炎等感染性因素和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、职业暴露、咽喉反流、过敏性疾病等非感染性因素^[3]。慢性咽炎属上呼吸道慢性炎症，多见于成人，症状顽固，不易治愈，西医对于该病多以改善局部症状、祛除病因治疗，包括抗感染、制酸、增加胃排空、抗变态反应、封闭疗法等，能够短时缓解患者症状，但长期用药易导致耐药性且停药后容易复发，患者依从性较差^[1]。中医针对改善慢性咽炎症状具有独特优势^[4]。

慢性咽炎属于中医“喉痹”范畴，咽喉上接口鼻，下连肺胃两系，是阻碍外邪入侵肺胃的第一道屏障。一方面，六淫邪气从口鼻侵袭人体，咽喉首当其冲；另一方面脏腑阴阳失衡，循经上扰咽喉，而发诸疴。“咽喉为肺之关”，腠理疏松、卫外不固，邪气侵袭肌表，肺气郁闭，肺失宣降，津液不布，邪气结聚于咽喉致咽干，咳痰不利。“咽喉者，脾胃之候也”，脾气虚弱，不能化生津液升清于咽，咽喉枯涸则发生咽干；胃中浊气不降反升，上攻咽喉，壅塞气道，则咽喉肿痛，伴有反酸、嗳气等胃气上逆之症。肾藏精，主纳气，为元气之根，气为声之本，肾之精气上承于咽喉而发声。久病损耗阴血伤及肾阴，水不制火，虚火上冲咽喉，咽部灼痛；肾阳衰微，无根之火上浮，咽痛隐隐，发为喉痹。因此对于慢性咽炎不同个体的临床论治必须从整体出发，辨证施治。张伯礼教授临证五十余载，精通医理，勤于实践，学贯中西，善于总结经验，在治疗慢性咽炎方面颇具匠心，认为本病病位在咽，与肺、脾胃、肾密切相关，治疗需紧扣病机本质，以阴阳平衡为本，气机升降为枢，痰瘀阻络为标，同时善用引火归元之法，以导龙入海，兼顾调畅气机、活血化痰之法，标本同治。现将张伯礼教授辨治慢性咽炎的经验介绍如下。

1 燮理阴阳固肾本，引火归元潜虚火

慢性咽炎病机核心在阴阳平衡失调，正如《素问·阴阳别论》所言“一阴一阳结，谓之喉痹”，揭示其病因本质为阴阳失衡，湿浊痰瘀结于咽喉。古代医家论述喉痹，多以虚火喉痹作为常见类型，因久病耗伤，体质虚弱，肺肾阴亏，内生虚火，上犯咽喉。此类证型起病常以咽干、咽痛、干咳少痰等肺阴不足表现为主，日久累及下焦，出现颧红盗汗、手足心热、失眠多梦等肾阴亏损症状。病情初期当选用沙参、麦冬、玄参养阴润肺，后期以六味地黄丸加减，补肾填精。张伯礼教授治疗咽炎常用玄参，取其味甘、苦、咸，性寒，归肺、胃、肾经，有养阴凉血、清热泻火之功，热毒实火和虚火上炎均可用，慢性咽炎急性发作期取玄参苦寒之性清热泻火、解毒利咽；缓解期取其甘寒之性滋阴润燥。现代药理研究表明，玄参含环烯醚萜苷类、苯丙素类等成分，具有抗炎、抗菌活性，免疫调节等作用，可减轻咽炎局部炎症反应^[5-6]。

肾为先天之根本，主藏精，真阴真阳寓于其中。命门之火赖真阴制约，藏而不露，以行其温煦之职，水足则火藏于下，助机体温煦脏腑，起到统领一身之气化的功能^[7]。肾阴不足，肾阳不得潜藏，虚火上浮，表现为咽喉干燥疼痛、两颧潮红、头晕耳鸣、潮热盗汗、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数；疾病后期，阴损及阳，阳气生化无源，虚阳浮越，出现咽部干痛、口苦、口舌生疮，伴有下肢冷、便溏、小便清长，舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚等上热下寒、肾阳不足表现，此两者均为肾之阴阳水火失衡。引火归元为破局关键，使阴阳复其本位。临证常用肉桂、附子、干姜，温补命门之火，同气相求，据其窟宅而招纳浮火，引导其归于命门。肉桂“下行而补肾，能导火归原以通其气”。附子辛甘大热，峻补元阳，干姜辛热散里寒，助附子通经散寒。姜附并用，温阳救逆，摄纳无根之火。酌加牛膝性善下行，可引浮越之火下行^[8]。

2 斡旋中焦畅枢机，启闭华盖复宣降

清代郑钦安于《医法圆通》中论述“咽喉为脾胃之门户，脾胃健则咽喉清利，脾胃病则咽喉壅塞。”脾主升清，上承水谷精微至咽喉，若脾气不升则咽干失于濡润，治疗上运用健脾升清的药物，如黄芪、党参、茯苓、白术等濡养咽喉。胃主降浊，若胃气上逆，挟痰浊、瘀热熏蒸咽喉，则出现咽部灼热疼痛、伴有反酸、呃逆、嗳气等症状，与西医胃食管反流性咽炎相关，因反流物刺激咽喉部黏膜发生炎症，患者出现咽部症状同时，伴有口苦、嗳气吞酸、胸骨后灼烧感等症状^[9]。此类病症，病位在咽，病本在胃，治疗当溯源求本：胃气上逆，表现为恶心、嗳气者，以旋覆花、代赭石、枳壳降逆行气；胃阴不足表现为咽部灼热隐痛、咽喉干燥伴胃中嘈杂、似饥却不欲食，选用沙参、麦冬、玉竹滋补胃阴以降虚火；肝气郁结，横逆犯胃，表现为咽部堵塞感随情绪波动加重，胃脘胀闷连及两胁，选用柴胡、黄芩、半夏疏肝和胃。张教授主张畅中焦贵在斡旋枢机，临证常用辛开苦降之法，以半夏、黄连对药恢复中焦升降；吴茱萸、黄连、煅瓦楞子以寒热同调、制酸和胃^[10]。针对咽部局部症状选用射干、牛蒡子清利咽喉，散结消肿。

肺主气，司呼吸。咽喉上接口鼻，下连气道，与肺相通，为气息出入之关隘。肺气宣发肃降正常，则咽喉气息通畅、津液濡润。若肺气宣发失常，卫气不固，外邪易乘虚而入，侵袭咽喉，致咽部肿痛、咽干、咽痒；肃降失职，浊气上逆，津液输布障碍，痰气交阻，壅滞于咽喉，可见咳嗽、咯痰不爽、咽部堵塞感。治疗的核心在于恢复肺气宣发肃降，使气机调畅，津液输布正常，则痰浊得化，虚火得降。灵活运用宣肺、降气、补虚、滋阴、化痰等法，使肺气调畅，咽喉通利。常用紫苏梗、桔梗、苦杏仁宣降肺气；黄芪、党参、白术补肺益气；生地黄、麦冬、百合滋阴润肺；鱼腥草、苦杏仁、浙贝母、橘红清热化痰；兼有鼻窍不利加用苍耳子、辛夷辛散温通。

3 开郁破结涤痰瘀，通窍利咽复清灵

咽喉为十二经脉交会之所，慢性咽炎病程缠绵、反复发作，初起气机郁滞，此时湿邪痰浊尚轻，与气搏结，常表现为黏膜颜色偏红，缺乏光泽，淋巴滤泡增生不显著，提示病情尚浅。日久气机郁滞，津液停聚为痰，血液瘀滞为瘀，痰瘀胶结阻滞咽络^[11]，表现为咽黏膜暗红、淋巴滤泡增生、咽后壁粘连等局部瘀滞征象。张伯礼教授基于“湿浊痰饮类病”学说中辨证层次的临证思维，认为慢性咽炎后期病情蓄积缠绵的特性源于痰瘀胶结病理产物的黏滞性与复杂性^[12]。善用对药，用药层次井然，在活血药物选用上，赤芍味苦性微寒，功善凉血活血，散瘀止痛；牡丹皮与赤芍相伍，增强凉血散瘀之力，适用于痰瘀化热之证；郁金辛散苦降，既入血分活血行气，又入气分行气解郁，气行则血行。对于湿邪为患，当辨其深浅轻重。湿邪尚浅，弥漫于咽，藿香、佩兰芳香化湿，驱散咽中湿浊；若湿浊胶结，苔腻致密，病位较深，则用萆薢、蚕沙清化湿浊。若痰浊化热，蕴结于咽，茵陈清利湿热，苍术燥湿运脾，两药合用，清利与燥湿并举，直达病所。临床中，若见苔腻而兼少津或剥脱者，此为阴伤之征，需配伍玄参、沙参、玉竹、麦冬等滋阴药，既可制约燥湿药之温燥，又能滋养咽喉之阴，达润燥相济之妙^[12]。针对痰瘀胶结难解之证，可用夏枯草清散痰火，以软化痰瘀胶结；再伍以生牡蛎、海藻、昆布等软坚散结之品。

4 典型病案 4.1 病案1

患者男性，21岁，2024年1月15日以“咽干痛8个月余”为主诉首诊。自诉2023年5月第2次新型冠状病毒感染后出现咽干、咽痛，于长春中医药大学附属医院诊断为慢性咽炎，予中药治疗，效果不佳。刻下症见：周身乏力，肢体酸胀，咽干，咽痛，鼻塞流清涕，伴有胃部胀闷，嗳气，偶有胸闷，心悸，纳呆，寐差，入睡困难，大便秘结，2~3 d 1行；舌淡红少苔，脉细。刻下查体见咽后壁红肿。既往慢性浅表性胃炎3年，幽门螺杆菌（+）。西医诊断为慢性咽炎，中医诊断为喉痹，证属肺阴亏虚，胃气阻滞，治以滋阴利咽，理气和胃。药用：沙参20 g，麦冬15 g，牛蒡子15 g，射干12 g，桔梗12 g，赤芍12 g，辛夷15 g，苍耳子15 g，玉竹20 g，郁金20 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，苦参15 g，紫苏梗20 g，半夏15 g，黄芩15 g，吴茱萸6g，黄连12 g，砂仁15 g，生龙齿30 g。共10剂，每剂3煎，每两日1剂，并嘱患者淡盐水漱口。患者服药后诸症缓解，遂照原方抓药继续服用。

2024年5月27日2诊。患者服上方好转，近日感冒，症状复发。现症见咽干，咽部异物感，流清涕，嗳气，胃胀满，牙龈肿胀伴出血，胸闷，心悸，纳可，大便头干后溏，小便黄，寐差易醒，畏寒喜温；舌尖红，苔黄薄腻，脉弦细。于上方去黄芩，加茯苓20 g，青蒿15 g，佩兰15 g，煅瓦楞子20 g，巴戟天15 g，再予10剂。

2024年7月15日3诊。患者服上方后诸症平稳。现咽部堵塞感，痰多，色白质稀伴泡沫，鼻塞，鼻腔干燥结痂，牙龈肿痛出血，情志抑郁，胸闷，心悸，偶嗳气，胃胀，胃脘喜温，纳呆，寐差，大便溏结不调，小便色黄；舌红苔黄腻，脉弦。于上方去茯苓、佩兰、赤芍、女贞子、墨旱莲、吴茱萸、煅瓦楞子、巴戟天、砂仁，加五味子6 g，生石膏20 g，再予10剂。

2024年9月19日4诊。患者服上方1个月后停药，服药期间出现3次口腔溃疡。现咽干，咽痒，咽部稍有异物感，咯黄白相间痰，鼻塞、流浊涕，牙龈肿，心悸，胃胀，嗳气，反酸，下肢畏寒，纳可，寐安，小便色黄，大便溏，每日1行；舌淡红苔白腻，脉细。于上方去生石膏，加金荞麦20 g，砂仁12 g，陈皮15 g，制附子15 g，干姜12 g，牛膝15 g，继予10剂，以善其后。1个月后随访，患者服药后咽部不适、下肢畏寒症状明显缓解，无口腔溃疡、牙龈肿痛，胃胀、嗳气、反酸明显减轻。

按语：外邪阻遏咽络，迁延难愈，伤及阴血，久病阴损及阳、呈现虚火浮越、上热下寒之候。临证当紧扣病机流转，治疗初期首诊以滋阴利咽为主，在沙参、麦冬、玉竹基础上，加用桔梗宣肺利咽、载药上行；牛蒡子、射干解毒利咽；辛夷、苍耳子辛温通窍；半夏、黄芩、黄连、吴茱萸寒热并用、辛开苦降、斡旋枢机；紫苏梗、砂仁行气醒脾，共复脾胃升降之能；赤芍、郁金行气活血，改善局部气血瘀滞状态。此外，患者兼见心悸症状，予女贞子、墨旱莲滋养肝肾之阴血以宁心，佐苦参清心定悸。2诊患者出现胃脘胀满不适、大便初硬后溏，舌苔呈现腻象，提示出现气滞湿阻之证，用茯苓健脾渗湿，青蒿、佩兰清化湿浊。见反酸上逆，予煅瓦楞子制酸和胃。久病阴损及阳，故畏寒喜温，用巴戟天甘温入肾，温补命门之火，使上浮虚火下潜。3诊患者鼻腔干燥、牙龈肿痛出血、舌红苔黄腻，上焦肺热炽盛，清窍不利，遂加生石膏清泄肺胃之热，直折上焦火热之势。加五味子宁心安神，改善心悸、寐差症状。4诊患者既有口腔溃疡、牙龈肿痛、鼻流浊涕之上热证候，兼有下肢畏寒、大便溏薄的下焦寒象，此为上热下寒、虚火浮越之候，治以引火归元。易巴戟天为大辛大热，药力峻猛之附子，配伍干姜温补命门之火，驱逐下焦沉寒；牛膝引药下行，导虚火归宅，3味药相合，共奏引火归元之功。患者咯黄白相间痰，加金荞麦解痰热胶结之标，加砂仁、陈皮畅中焦气机绝生痰之源。

4.2 病案2

患者女性，72岁，2024年9月19日首诊。自诉咽部异物感30年，服清咽滴丸等药后症状稍缓。近3年咽部异物感加重，伴反酸、胸骨后烧灼感，至当地医院查胃镜示：慢性浅表性胃炎。现症见：咽部异物感，反酸，口苦及胸骨后烧灼感，自觉口腔黏膜烧灼感，鼻腔干燥，胃脘嘈杂易饥，食后稍缓，腹胀，肠鸣，矢气频，偶有两胁胀满窜痛，双足冷，纳可，寐差，多梦，大便每日1行，溏结不调，小便调；舌暗红，苔黄腻，边齿痕，有裂纹，左脉弦有力，右脉弦细。西医诊断为反流性咽炎，中医诊断为喉痹，证属肝火犯胃，胃气上逆，治以清肝和胃，理气行滞。药用：沙参30 g，麦冬15 g，百合20 g，牛蒡子15 g，射干15 g，紫苏梗20 g，吴茱萸8 g，黄连15 g，煅瓦楞子20 g，砂仁15 g，半夏15 g，草果12 g，枳壳15 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，合欢花20 g，珍珠母30 g。

2024年12月3日2诊。患者服上方后咽部异物感，反酸症状较前好转。现胃胀，肠鸣明显，矢气则舒，偶心悸，夜间加重伴胸闷，憋气，情志抑郁易哭，多梦，易醒，小便调，大便黏腻不爽；舌色暗，苔薄白，有裂纹、齿痕，脉弦细。于上方去沙参、草果、枳壳。加柴胡15 g，黄芩15 g，黄精20 g，桔梗15 g，香附15 g，玄参15 g，木香15 g，蒲公英20 g。

按语：患者慢性咽炎病程较长，缠绵难愈，近3年咽部症状加重，同时伴有明显胃部不适症状，病位在咽，其本在脾胃，其制在肝，其标在肺，临证当以清养肺胃，调畅气机为要。首诊以沙参、麦冬、百合三者合用，滋养肺胃之阴，润泽上焦燥热。半夏、吴茱萸、黄连寒热同调，调畅中焦气机。煅瓦楞子制酸和胃，针对反酸烧心症状，直达病所。紫苏梗、砂仁、枳壳合用，使气机通畅，佐草果燥湿温中，使中焦得运。兼以牛蒡子、射干改善咽部症状。柏子仁、夜交藤、合欢花、珍珠母共奏养心安神、解郁安神、镇惊安神之效。

2诊时患者咽部症状明显改善，但仍有肝气不舒，气机不利累及少阳及肠腑。柴胡疏肝解郁，黄芩清泄少阳郁热，半夏和胃降逆，3味药配伍，取小柴胡汤和解枢机之意，使气机得以疏泄。用木香行气止痛、理气宽中，香附消胀除满，使肠道气机通畅。加桔梗宣肺利咽、引药上行，玄参滋阴降火、解毒散结，蒲公英清热利咽、化痰散结，针对咽部不适，直达病所。佐以黄精益气养阴，兼顾肺胃气阴之本虚。此时枢机不利已成为主要矛盾，故及时调整策略，以疏肝解郁为治法，既解决了当前患者所苦，又未忘其久病阴虚之本，预护正气。

5 结语

慢性咽炎缠绵难愈，病机复杂，多属虚实夹杂之证。文章系统总结张伯礼教授基于治病求本原则辨治慢性咽炎的核心经验：首重肾阴肾阳之根本，不可一味滋阴降火，注重分辨虚火浮越、上热下寒之机，运用引火归元法引虚火下潜。次调脾胃中焦之气机枢纽，指出反流性咽炎“病本在胃”之关键，治疗当以调畅中焦气机为核心，滋养胃阴以润其燥，补益脾气以助运化，兼顾宣降肺气以利咽喉。再理久病入络，湿浊痰瘀互结之标实，重视活血通络、化痰散结之法以利咽喉。