胃癌发生是一个多步骤的过程，被称为Correa的级联反应^[1]。早期胃癌（EGC）被定义为局限于黏膜（pT1a）或黏膜和黏膜下层（pT1b）的癌，无论肿瘤大小或是否存在淋巴结转移^[2]。内窥镜检查和活检是诊断EGC的金标准^[3]。在全球范围内，胃癌仍然是第5大常见恶性肿瘤，也是肿瘤相关死亡的第4大原因。EGC的症状并不典型，超过80%的胃癌患者在确诊时已是晚期，总体5年生存率为35%左右^[4]。如果胃癌在早期阶段得到诊治，其5年生存率接近95%~99%，远高于晚期胃癌^[5]。因此，提高生存率的关键在于胃癌的早期诊断和治疗^[6]。EGC在中医中没有相对应的名称，根据其临床表现，将EGC归为“积聚” “胃反”“伏梁”等范畴，中医通过望、闻、问、切，将胃癌归纳为不同证候，为辨证论治提供依据。胃镜检查作为目前诊断EGC的重要手段，能够直观地观察胃黏膜的形态、色泽、质地等变化，还可通过活检获取组织进行病理诊断，为胃癌的诊断和分期提供了可靠的依据。

目前中医证候和胃镜征象的关联研究不足，分析胃镜征象可辅助中医辨证，中医证候研究也能为解读胃镜结果提供新视角，进而推动中西医结合、提升EGC诊疗水平。

1 资料与方法 1.1 临床资料

研究纳入173例病例，均为2022年5月—2023年12月就诊于北京中医药大学东方医院及中国医学科学院肿瘤医院住院部、内镜中心的EGC患者。

1.2 伦理审查

本研究通过北京中医药大学东方医院伦理委员会审批，批件编号：JDF-IRB-2022052902。所有受试者均详细了解且同意参与本研究，并已签署知情同意书。

1.3 诊断标准

西医诊断标准：参考2022年发布的《中国胃癌筛查与早诊早治指南》^[7]。EGC的诊断有内镜诊断和病理诊断两种，临床上以病理诊断为金标准。

中医诊断标准：参考《恶性肿瘤中医诊疗指南》^[8]《现代中医肿瘤学》^[9]及《要素辨证学》^[10]制作病历报告表（CRF），收集患者的临床信息。EGC的中医辨证分型将通过因子分析的方法客观得出，共分为6个证候，分别是：肝气犯胃证（包含肝胃气滞证、肝胃郁热证）、胃热伤阴证、湿热瘀滞证、痰湿凝结证、脾胃虚寒证和气血亏虚证。具体因子分析方法^[11]为：运用SPSS 27.0软件，以主成分分析法提取数据并确定因子数量。通过KMO和Bartlett’s球形度检验判断数据是否适合因子分析，KMO＞0.6、P<0.05时符合条件。依据旋转后的因子载荷矩阵中变量的载荷系数，对因子命名、解释，确定其代表的中医证型特征。再用回归法计算患者因子得分，分析证型分布。

1.4 纳入与排除标准

纳入标准：1）年龄18~75岁。2）内镜黏膜下剥离术（ESD）后病理明确诊断为EGC患者。3）中医的临床资料详备，可进行中医辨证者。4）患者签署知情同意书。

排除标准：1）胃黏膜病理诊断属于中晚期患者。2）有恶性肿瘤家族史、曾做过胃部重大手术患者。3）合并心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统和血液系统等严重疾病患者。4）有严重精神疾病不能配合的患者。

1.5 统计学方法

所有数据录入至Excel表，建立相应数据库，采用SPSS 27.0进行统计学分析。其中计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验或秩和检验；计数资料用频数或百分比（%）进行统计学分析，计数资料的非等级资料用卡方检验，等级资料以构成比或率（%）表示，组间比较用秩和检验，多组间等级资料的比较用Kruskal-Wallis检验。

2 结果 2.1 一般情况

EGC患者中最小年龄为30岁，最大年龄为75岁，平均年龄为62.81岁。男女比例约为3∶1。男女均以66~75岁年龄阶段占比最多。EGC患者在不同性别和不同年龄阶段的差异经Fisher检验，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

2.2 中医证型情况 2.2.1 EGC患者的证型占比分布情况

EGC患者的证候占比分布特点为：脾胃虚弱（寒）证>湿热瘀滞证>肝气犯胃证>痰湿凝结证>胃热伤阴证>气血亏虚证。以脾胃虚弱（寒）证最多见，其次是湿热瘀滞证。见图 1。

2.2.2 EGC患者的证型占比分布与性别、年龄之间的关系

EGC患者的中医证候占比分布与性别之间的关系：男128例，其中医证候分布占比情况为脾胃虚弱（寒）证>湿热瘀滞证＞痰湿凝结证>肝气犯胃证>胃热伤阴证>气血亏虚证；女45例，其中医证候分布占比情况为脾胃虚弱（寒）证>肝气犯胃证>湿热瘀滞证>胃热伤阴证>痰湿凝结证>气血亏虚证，经卡方检验，差异具有统计学意义（P<0.05）。将不同证候进行两两对比，肝气犯胃证与湿热瘀滞证对比差异具有统计学意义（P<0.05），显示女性患者以肝气犯胃证多见，男性患者以湿热瘀滞证多见。见表 2、表 3。

EGC患者的中医证候与年龄之间的关系：不同证候的年龄差异之间行Kruskal-Willis H检验差异无统计学意义（H=1.301，P=0.935）。见表 3。

2.3 中医证型与胃镜征象的相关性 2.3.1 EGC患者的胃镜征象情况

根据EGC患者胃镜征象特征的出现频数进行排序，依次是：黏膜溃疡、黏膜充血、无覆盖苔、黏膜隆起、白清稀液、白浊黏液、覆盖白厚苔、黄浊黏液、覆盖薄黄苔、黏膜水肿、黏膜凹陷、黏膜糜烂、黏膜粗糙、黄清稀液、覆盖黄厚苔、陈旧性血迹、黏膜僵硬、黏膜颗粒结节。见图 2。

2.3.2 中医证型与胃镜征象的相关性

1）中医证候与胃黏膜形态的关系：经Fisher精确概率法检验，各证候胃黏膜溃疡、胃黏膜隆起、胃黏膜粗糙、胃黏膜僵硬、胃黏膜陈旧性血迹比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），均以湿热瘀滞证为多见；各证候胃黏膜糜烂比较差异有统计学意义（P<0.05），以脾胃虚弱（寒）证多见；经卡方检验，各证候胃黏膜充血、胃黏膜水肿比较差异无统计学意义（P>0.05）；各证型胃黏膜凹陷比较差异有统计学意义（P<0.01），以胃热伤阴证多见；各证候胃黏膜颗粒结节差异有统计学意义（P<0.05），以肝气犯胃证多见。见表 4。

2）关于中医证候与胃黏膜覆盖苔的关系：经Fisher精确概率法检验，各证候胃黏膜覆盖黄厚苔比较差异有统计学意义（P<0.01），以湿热瘀滞证多见；各证候胃黏膜覆盖薄黄苔比较差异有统计学意义（P<0.01），以肝气犯胃证多见；各证候胃黏膜覆盖白厚苔比较差异有统计学意义（P<0.01），痰湿凝结证多见；各证候未见覆盖苔比较差异有统计学意义（P<0.01），以脾胃虚弱（寒）证多见。见表 4。

3）关于中医证候与不同色质胃液的关系：经Fisher精确概率法检验，各证候白浊黏液比较差异有统计学意义（P<0.01），以痰湿凝结证多见：各证候黄浊黏液比较差异有统计学意义（P<0.05），以湿热瘀滞证多见；各证候白清稀液比较差异有统计学意义（P<0.01），以脾胃虚弱（寒）证多见；各证候黄清稀液比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。

3 讨论

EGC患者在66~75岁的发生率相较于其他年龄组要高，这与国内外关于EGC患者的发病年龄统计基本符合。通常认为，胃癌发生的影响因素之一就是高龄^[12-13]。故高龄EGC患者更应加强筛查，尤其是伴随基础疾病人群。EGC患者中，男性的发生率要高于女性，该结果与既往的文献报道结果基本相符^[14-15]。造成这种差异的原因有以下几点：首先，幽门螺杆菌感染的男性占主导地位会导致患胃癌的风险增加^[16]。其次，男性吸烟和饮酒较多可能导致患胃癌的风险增加^[17]。另外有证据表明，雌激素可能导致三叶因子蛋白的表达增加，从而保护黏液上皮或抑制癌基因表达^[18]。由此推测，环境和遗传因素都会导致胃癌的性别差异模式。

EGC患者中脾胃虚弱（寒）证最多见。足阳明胃经为多气多血之经，脾为之行其津液，故将脾胃合称后天之本，气血生化之大源。如李东桓的《脾胃论》所言：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃功能受损，气血生化乏源，中焦气机升降，则出现各种临床表现。许多中医大家^[19-20]认为脾胃虚弱是慢性萎缩性胃炎炎癌转化的本源。故脾胃虚弱是EGC的发病病理基础。EGC患者中女性偏于肝气犯胃证，男性偏于湿热瘀滞证，这与既往研究有类似之处，这可能与男性平素嗜食肥甘、嗜饮酒热有关。“女子以肝为先天”，平素较男性更易情志忧思抑郁，郁而化热，横克脾土，从而导致脾胃功能异常。

胃黏膜糜烂以脾胃虚弱（寒）证为多见。关于此研究的结论存在争议，徐秋云^[21]在研究胃黏膜发生糜烂的成因中发现胃黏膜糜烂阳虚体质患者最多，秦珂馨等^[22]发现在萎缩性胃炎与胃镜征象的关系中，黏膜糜烂以脾胃湿热证检出率最高。从中医角度分析，脾胃虚弱（寒）证贯穿EGC的发生发展，脾胃虚弱，气血化源不足，无以荣养胃络，故发生糜烂。胃黏膜溃疡、隆起、僵硬、粗糙、陈旧性出血、覆盖黄厚苔和黄浊黏液均以湿热瘀滞证最多见，此研究结果与既往研究基本一致。张旭^[23]纳入131例EGC和癌前病变患者，发现病灶表面发生溃疡的证候主要是脾胃湿热证。姜玲^[24]发现使用四妙勇安汤合犀黄丸联合西药治疗溃疡性胃癌患者的临床疗效显著，反向验证EGC患者中的黏膜溃疡多见于湿热瘀滞证。EGC患者脾气亏虚，运化失司，痰湿内生，日久郁而化热，或因感受湿热邪毒，或嗜食辛辣，以致湿热内聚，灼伤黏膜，故易形成黏膜溃疡、胃黏膜覆盖黄厚苔。湿热熏蒸肝胆、或脾虚湿盛，土郁木壅，胆汁不循常道而逆流，黏液混浊而黄染，或木郁化热，使胆汁外溢，故出现胃液黄黏稠。热邪蕴结于胃，热迫血行，或脾胃气虚，无力摄血，血溢脉外，故胃黏膜出现陈旧性血迹。湿热之邪停滞日久，阻碍气机，气滞血瘀，或久病入络，胃络瘀阻，故易形成黏膜隆起，热灼津伤，则黏膜脆性增加或僵硬粗糙。胃黏膜凹陷以胃热伤阴证多见，湿热瘀毒停滞胃黏膜日久，耗伤阴津，加上脾胃运化失司，气血生化乏源，且本次研究患者主要集中在年老体弱类型，阴液亏损，无以化形，故呈现凹陷之态；胃黏膜颗粒结节、覆盖黄薄苔以肝气犯胃证多见，肝主疏泄，调全身气机，失于疏泄则木郁结。气为血之帅，木郁气机不畅则血运不行，“气血”结聚于胃络，胃壁局部呈纵行不蠕动，血管纹暗红而显露，黏膜呈颗粒样或结节样改变。气血郁结易化热，故易形成薄黄苔。胃黏膜覆盖白厚苔、白浊黏液以痰湿凝结证多见，脾为仓廪之官，主为胃行其津液，若素体脾胃虚弱、饮食不节或偏嗜则水谷不化、津液代谢失常，形成水湿痰饮，故胃黏膜覆盖白厚苔、白浊黏液多为痰湿凝结之证。白清稀液以脾胃虚弱（寒）证多见，脾胃虚弱，则胃壁蠕动减弱、幽门舒缩不良，出现胃黏液糊量多，且色清白，另饮为阴邪，脾阳虚衰，无阳得以温化，故胃液色白、清稀量多者多为脾胃虚弱（寒）证。各证候胃黏膜充血和水肿比较差异均无统计学意义，此次的研究结果与既往研究的论述有所不同，考虑样本量局限原因所致。

胃黏膜的病理变化、覆盖苔和黏液的动态变化体现了病性的转变，可以帮助判断病邪的性质和病势的强弱。作为局部望诊的一部分，使辨证论治更具客观性。同时，“中医辨证+ 内镜诊疗”模式体现了中医“治未病”理念。为患者的健康提供更有力的保障。

本研究揭示EGC中医证候和胃镜征象紧密相关，为中西医结合诊疗提供新思路。中医认为EGC发病是人体阴阳失衡、气血不畅所致。不同证型病理过程有别，胃镜表现也不同。脾胃虚弱（寒）证因脾胃阳气不足，胃黏膜糜烂无苔、胃液清稀；胃热伤阴证由胃热灼阴，胃黏膜凹陷；肝气犯胃证因情志不畅，胃黏膜有颗粒结节、薄黄苔；痰湿凝结证因脾失健运，有白厚苔、胃液白浊；湿热瘀滞证因湿热内蕴、气血瘀滞，胃黏膜溃疡粗糙、有黄厚苔及黄浊黏液。性别上，女性因情绪波动易患肝气犯胃证，男性因不良生活习惯多患湿热瘀滞证，所以男女胃镜表现有差异，两者关联密切。

综上，EGC中医证候与胃镜征象存在内在联系，利于理解发病机制，为临床诊疗提供精准思路，推动胃癌中西医结合治疗发展。