神经源性膀胱是由于神经系统损伤或疾病致使神经功能出现病理性改变，进而引发膀胱储尿和排尿功能障碍的疾病。这一病症的发生涉及神经传导通路、神经递质调节以及膀胱逼尿肌和尿道括约肌的协同作用等多个方面，任何一个环节出现异常都会导致膀胱正常功能受损。在脑卒中的诸多并发症中，神经源性膀胱较为常见^[1-2]。患者的症状表现以尿潴留或急迫性尿失禁为主^[3]。中医药近几年在治疗神经源性膀胱方面积累了丰富经验，运用汤药、针刺、艾灸等疗效显著^[4-6]，但既往研究并未将研究对象细分为尿失禁或尿潴留，该治疗方法是否具有双向调节作用也未予以验证。尿失禁和尿潴留在一定情况下会相互转化，神经性膀胱患者初期可能主要是逼尿肌反射亢进，此时容易出现急迫性尿失禁；如果长期的下尿路梗阻等情况没有得到改善，逼尿肌过度拉伸、失代偿，就可能转变为尿潴留。另外，一些治疗手段也可能导致症状转化。卒中后神经源性膀胱不仅会对患者躯体造成很大影响，同时也对患者生活质量影响较大^[7]，传统的常规护理措施难以有效改善患者症状。本研究应用中医俞募配穴理论采用平补平泻手法治疗，旨在通过同一种疗法双向干预尿失禁和尿潴留，为神经源性膀胱的治疗提供新思路。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究于2023年9月—2024年8月在上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心、徐汇区湖南街道社区卫生服务中心、浦东新区光明中医医院联合进行，纳入120例卒中后神经源性膀胱患者，依据症状分为尿失禁组与尿潴留组，每组60例，按随机数字表法，每组随机再分为对照组与治疗组各30例，组间比较行Fisher χ²检验和独立样本t检验，以保证两组在年龄、性别、病程等关键因素的同质性，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1、表 2。

1.2 诊断标准 1.2.1 脑卒中诊断标准

脑卒中西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^[8]中的相关标准。

1.2.2 神经源性膀胱诊断标准

参照中国老年医学学会神经医学分会专业委员会撰写的《卒中后神经源性膀胱诊治专家共识》^[9-10]进行拟定：1）卒中诊断明确。2）存在下尿路、上尿路功能障碍以及泌尿系统并发症。3）两者存在时间相关性并用其他病因无法解释。4）临床表现为尿潴留或者尿失禁。

1.3 纳入标准

1）符合上述诊断标准者。2）患者脑卒中前排尿功能正常，发病后新出现或恢复期遗留尿潴留、尿失禁等症状者。3）患者意识、言语、认知功能基本正常者。4）年龄65~85岁。

1.4 排除标准

合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍；泌尿系统器质性病变引起的排尿障碍；对针刺推拿过敏或不能耐受者；精神疾病患者不能配合治疗者。

1.5 治疗方法 1.5.1 治疗组

本研究所选穴位遵循俞募配穴原则，第1组以募穴为主：关元穴为小肠募穴，具培元固本之效，能为膀胱功能提供动力并调节其气化；中极穴是膀胱募穴，可直接调节膀胱储尿、排尿，改善相关症状；大赫穴与肾、膀胱经紧密相连，有助于调理下焦、增强整体疗效；水道穴能通调水道、辅助调节水液代谢。第2组以俞穴为主：肾俞穴为肾之背俞穴，能调节肾脏功能，主宰尿液生成与排泄；会阳穴可促进局部气血循环、辅助治疗；中膂俞穴是膀胱经俞穴，能调节膀胱气化、促进排尿。两组穴位通过俞募配穴法，使募穴与俞穴相互配合，促使脏腑之气在胸腹与腰背输注汇聚，实现对神经源性膀胱患者膀胱功能的整体调节。

1.5.1.1 针刺方法

本次研究腹部采用斜刺的方式。主要考虑卒中后神经元性膀胱患者多有存在尿潴留症状，膀胱处于充盈状态，为避免直刺时因膀胱体积增大而意外刺伤膀胱及邻近脏器，故选择斜刺，关元与中极斜刺可有效避开膀胱等重要器官；大赫斜刺能引导针感向会阴部或小腹部传导，精准调节与膀胱、生殖系统相关的经络气血。

第1组穴位针刺：患者取仰卧位，针刺关元、中极、大赫、水道穴，使用40 mm毫针向下以45 °角斜刺30 mm，采用捻转补泻法中的平补平泻操作。在捻转过程中，捻转角度控制在（180±30）°，且拇指左右旋转用力均衡，捻转频率稳定维持在80~100次/min。同时配合提插动作，提插幅度保持在0.2~0.4寸（同身寸，下同），提插频率为60~80次/min。提插速度保持均匀一致。

第2组穴位针刺：患者取俯卧位，使用40 mm毫针，肾俞、中膂俞、会阳直刺25 mm。在针刺得气后采用同第一组的捻转补泻法中的平补平泻操作1 min，使针感持续传至膀胱、会阴及尿道部位。

1.5.1.2 推拿方法

1）第1组穴位推拿。运用王金贵教授所著《津沽脏腑推拿心法》手法作用于关元、中极、大赫、水道穴位，层按法具体操作如下：受术者仰卧位，施术者位于其左侧，以左手食指掌指关节掌面附着于关元穴，掌面覆盖中极、大赫、水道，右手小鱼际或掌根叠压于食指掌指关节背面，随受术者呼吸所产生的腹部收缩下伏时着力缓慢按压，徐徐下降，使每一次微小的按压“叠加”，直至手法渗透到所需层次，保持此按压层次，待受术者得气后，按而留之，达到一定时间。双手随受术者呼吸而产生腹肌的放松，腹部扩张时逐渐变化按压力并轻缓上提或下按至另一层面，按而留之，得气停留一定时间，徐徐上升，待完成无压力状态下，右手先离开左手，左手离开腹部，结束手法。层按法按压层次以手下触及腹主动脉搏动的强弱为参照标准。按压至第1层时刚刚触及腹主动脉搏动，此时力量最小；在第1层基础上，再稍微加力按压至第2层，手下感觉搏动更为明显；手下搏动感最明显的是处于接近第3层时即下按超过第2层后3/5的深度；而在第3层时用力稍重、搏动开始减弱时，运用带法之平补平泻法，具体操作如下：随受术者呼气着力按压，力量由轻到重逐渐增加，从触及腹主动脉搏动，到搏动明显，直至搏动最强即2层接近第3层，保持此按压层次，停留按压层次保持1~2 min。待受术者全身出现发热，快等得气感后结束手法。

2）第2组穴位推拿。运用捺法之平补平泻手法作用于肾俞、会阳、中膂俞穴位，具体操作如下：以拇指或中指指腹着力，附着于穴位，围绕手指的纵轴做回旋或左右捻按，类似于捺按手印的动作以调畅气机、补虚泻实。平补平泻时拇指沿垂直轴左右旋力量均匀为“调”，每穴2 min。

1.5.1.3 穴位使用方法及疗程

两组穴位运用募穴针刺俞穴推拿和募穴推拿俞穴针刺隔日交替使用的方法，10次为1个疗程。连续治疗3个疗程，每个疗程之间休息3 d。

1.5.2 对照组

采用常规护理，包括健康宣教（向患者及家属讲解神经源性膀胱的相关知识、排尿训练的重要性等）、定时饮水计划（每天饮水2 L，分多次均匀摄入）、膀胱训练（如尿失禁组进行盆底肌训练指导，收缩肛门和尿道括约肌5 s，然后放松，重复10次为1组，每天进行3组；尿潴留组进行定时排尿训练，初始设定2 h时排尿1次，根据患者情况逐渐调整）。

1.6 观察指标 1.6.1 临床症状指标

尿潴留组采用由Welk等^[11]研制的神经源性膀胱症状评分表（NBDS），评估患者膀胱功能障碍的严重程度，选取排尿频率异常、排尿困难程度2个条目，每个0~4分，最高8分，得分越高说明症状越严重。

尿失禁组采用美国老年协会制定的尿失禁程度量表（UISS）^[12-13]。根据有无尿失禁、大便失禁、尿急、尿频和夜尿次数等症状及程度分别评为0~4分，最高12分，得分越高说明症状越严重。

1.6.2 临床功能性检查指标

尿失禁组检查膀胱最大容量^[14]：针对尿失禁，增加膀胱容量能让膀胱容纳更多尿液，减少异常收缩，改善控尿能力，可作为疗效指标；而尿潴留是尿液排出受阻，重点在排尿机制，即便膀胱扩容，若无法正常排尿，仍不能说明病情好转。

尿潴留组检查残余尿量^[15]：用残余尿评价神经性膀胱。尿潴留时，测量残余尿可直观反映膀胱排空程度，治疗目的是减少残余尿，其量变直接体现治疗成效；但尿失禁是尿液不受控流出，与膀胱排空无关，残余尿多少无法反映改善情况。

1.6.3 疗效标准

参照美国Tomonori等制定的尼莫地平法^[16]，计算治疗前后NBDS和UISS评分的差值与治疗前评分的百分比并结合临床。痊愈：临床症状消失，90%≤临床症状减分率≤100%；显效：偶尔出现，70%≤临床症状减分率 < 90%；有效：出现频率较之前稍有减少，50%≤临床症状减分率 < 70%；无效：症状无明显改善，临床症状减分率 < 50%。

1.6.4 尿路感染发生率

统计患者尿路感染发生率，使用密封式引流袋对患者进行留置导尿，收集尿液样本，若细菌培养法检查发现细菌计数>105个/mL，尿常规检查发现白细胞>10个/HP，伴随尿急、尿频、尿痛等尿路不适症状，则判定为尿路感染^[17]。

1.6.5 不良反应

观察治疗过程中患者是否出现针刺部位出血、血肿、感染，以及电针刺激引起的不适、推拿导致的局部疼痛加剧等不良反应。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用标准Pearson χ²检验，当研究数据为2×2列联表且任一单元格的期望频数小于5时，需使用Yates连续性校正。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.8 伦理学审批

研究全程严守医学伦理准则，以《赫尔辛基宣言》为指导，将保护研究对象权益放在首位。治疗方案依据“十四五”规划统编教材《推拿学》《针灸学》及长期临床经验制定。向患者详细说明研究目的、方法、风险与受益，患者充分理解后自愿签署知情同意书，确保研究符合医学伦理学规范。研究启动前，按规范向医院申请伦理审批通过[编号：（2023）伦审第（07）号]。

2 结果 2.1 两组患者临床症状指标比较

治疗后尿失禁组UISS评分和尿潴留组NBDS评分均较治疗前降低，且治疗组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.2 两组患者临床功能性检查指标比较

尿失禁组治疗后膀胱最大容量较治疗前增加，且治疗组容量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），尿潴留组治疗后残余尿量较治疗前降低，且治疗组尿量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗后尿失禁和尿潴留治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 5、表 6。

2.4 两组尿路感染发生率比较

治疗后治疗组总感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），尿潴留组感染率差异有统计学意义（P＜0.05），尿失禁组虽然结果显示两组感染率差异无统计学意义（P＞0.05），但结合效应量指标分析，RR=0.167提示治疗组使感染相对风险降低83.4%，NNT=6提示每治疗6例患者预防1例感染事件；比值比OR=0.138，95%CI（0.016，1.176），虽OR置信区间包含1，该方案仍表现出潜在感染预防价值，值得扩大样本量进一步验证。见表 7、表 8、表 9。

2.5 不良反应情况

治疗组（尿失禁组和尿潴留组）在治疗过程中有5例患者出现针刺部位轻微疼痛，经适当休息后缓解，未出现针刺部位出血、血肿、感染及电针刺激严重不适、推拿局部疼痛加剧等其他不良反应；对照组无不良反应发生。两组不良反应发生率差异无统计学意义（χ²=3.12，P＞0.05）。

2.6 满意度随访

治疗结束半年内开展满意度随访，结果显示：治疗组满意度为85.00%（51/60），高于对照组的65.00%（39/60）。说明本研究中的治疗方案可以明显改善患者的生活质量。

3 讨论

最新研究^[18]认为神经源性膀胱的病理生理原因主要为膀胱功能失调。其中储尿期主要表现为膀胱容量下降、逼尿肌过度活跃和尿道闭合功能减退，而排尿期主要表现为逼尿肌收缩无力和尿道开放功能障碍。根据神经损伤的不同部位，上运动神经元损伤时，逼尿肌反射亢进伴括约肌协同失调，下运动神经元损伤时，逼尿肌无反射伴括约肌松弛。这些损伤可导致尿失禁或尿潴留。

中医认为卒中所致神经源性膀胱功能障碍，归属“癃闭”“遗溺”等范畴。病机为虚实夹杂。从实证角度分析，在发病初期，风火上扰会使膀胱气化受阻，括约肌痉挛收缩，导致尿液难以排出而出现尿潴留。从虚证角度分析，肾气初损致膀胱固摄失司，以及脑髓受损引起大脑对膀胱控制紊乱，会使另一部分患者出现尿失禁。在此虚实夹杂的基础上，尿潴留与尿失禁在一定条件下相互转化。初期，由于邪气壅盛，如痰湿、瘀血阻滞，导致膀胱气机不畅，逼尿肌反射亢进，出现急迫性尿失禁，此时以实证为主，但正气已在卒中后有所损伤，存在虚的基础；若病情发展，长期的下尿路梗阻等情况未改善，逼尿肌过度拉伸、失代偿，加之正气亏虚进一步加重，膀胱气化无力，就会转变为尿潴留，此时虚证凸显，但体内实邪仍未完全消除。而治疗手段也会影响虚实状态，一味强调补法或者泻法，可能加重虚实失衡，导致症状转化。

俞募配穴方法通过经络气血与脏腑相互关联，在生理状态下维持脏腑平衡，病理状态下则成为治疗关键穴位。关元作为小肠募穴位于任脉，是元气汇聚之处^[19]，对先天和后天之气有重要调节作用，无论是尿失禁还是尿潴留情况，调节元气可影响肾气，尿失禁时增强膀胱约束能力，尿潴留时为膀胱气化提供能量支持以恢复排尿功能。中极是膀胱募穴，能直接作用于膀胱气化和开合功能^[20]，针刺中极可调整膀胱气血汇聚状态，对于尿失禁可改善卒中引起的膀胱功能紊乱、增强尿液控制能力，对于尿潴留可促进膀胱收缩、改善气化不利状态。大赫穴临近膀胱，归足少阴肾经，是肾经气血注于膀胱附近关键部位^[21]，在肾气受损时，可作为沟通肾与膀胱的桥梁，引导气血滋养膀胱，尿失禁时恢复膀胱周围气血平衡、增强固摄功能，尿潴留时促进膀胱周围气血流通、缓解膀胱逼尿肌收缩无力问题。水道穴虽非膀胱募穴，但位于阳明经，可利用阳明经充足气血调节腹部气血运行^[22]，改善尿失禁中因气血不畅导致的膀胱失约问题，也能为尿潴留中膀胱排尿创造有利条件。肾俞作为肾的背俞穴，与肾脏关系密切，刺激肾俞可直接调节肾气，为膀胱气化提供动力，尿失禁时增强膀胱约束功能，尿潴留时激发膀胱气化功能。会阳穴和中膂俞作为膀胱经穴，与膀胱的解剖位置和气血输注密切相关，可调节膀胱经气，尿失禁时改善膀胱的气血供应和神经调节、增强对尿液控制，尿潴留时改善膀胱周围的气血瘀滞状态、增强膀胱逼尿肌的收缩力并调节尿道括约肌功能、缓解尿道阻力增加问题，从而分别减少尿失禁发生和促进尿液顺利排出。既往研究多采用连续使用同一组穴位的方法，但可能导致穴位耐受性增加、敏感性下降，从而影响治疗效果。本研究通过两组穴位交替使用，可保持穴位良好的应激性，持续发挥调节作用。同时，这种交替方式可全面调节膀胱和肾相关的经络气血，从不同角度和层面调整脏腑功能，适应卒中后神经源性膀胱复杂的病理变化，无论是尿失禁还是尿潴留患者，都能提高治疗效果。

平补平泻手法是以调和阴阳、疏通经络，使机体恢复平衡状态的一种手法。《针灸大成》云：“平补平泻，谓其阴阳相停，气不相偏也。”东贵荣主编的《刺法灸法学》（第9版）中指出：“平补平泻是以行针后得气感与刺激强度适当为主要特征的针刺手法。进针至适当深度，针下得气后，实施均匀、平和的提插、捻转或提插捻转手法，并持续一定的时间，是为平补平泻”，适用于虚实不太显著或虚实兼有的病症。但历代医家和历年教材未明确量化标准。本研究依据最新版《针灸学》里补法和泻法的相关内容取中间值作为平补平泻的量化方法。在最新版《针灸学》中补法与泻法在操作强度上差异明显，取中间值能在刺激程度上体现“平和”特性。既避免了补法的刺激不足，又防止了泻法的刺激过强。这一量化标准为针灸从业者提供了参考，使平补平泻操作有章可循，有效提高了手法的一致性与可重复性，有助于不同医生统一操作，进而提升临床研究的准确性。

从西医学分析，针刺捻转刺激激活了穴位周围的多种感受器，如肌梭、腱器官和游离神经末梢等，将机械刺激转化为神经冲动。捻转角度和频率适中的刺激强度可激活Aδ纤维和C纤维等不同类型的神经纤维^[23]。对于卒中后神经源性膀胱患者，无论是尿失禁还是尿潴留，都属于中枢神经系统对膀胱和尿道控制的异常。平补平泻手法通过调节中枢神经系统的神经可塑性，改变神经递质的释放和突触的可塑性等机制，对膀胱和尿道的神经控制进行双向调节。针刺刺激还可影响神经内分泌系统的调节，针刺通过下丘脑垂体靶腺轴等途径，调节体内激素水平^[24]，进一步改善排尿功能。

津沽脏腑推拿为国家非物质文化遗产，以其独特的核心术式手法补泻调整体内脏腑阴阳之气，使清气上升，浊气下降，使之平衡。虽然推拿学教材对平补平泻手法尚无明确介绍，但津沽脏腑推拿流派相关著作中详细阐述了层按法与捺法之平补平泻手法的具体操作，这些操作丰富了推拿学平补平泻手法的理论体系，填补了理论空白。对临床推拿医生来说，其明确的操作规范极具指导价值，能助力医生针对不同患者精准施术，提高治疗效果。

平补平泻推拿手法作用于穴位时，通过机械力对穴位周围的皮肤、皮下组织、肌肉等产生刺激。从组织学角度分析，这种刺激可改变局部组织的应力状态，促进细胞外基质的重塑，使局部胶原蛋白纤维排列更加有序，增加组织的弹性和柔韧性，为膀胱和尿道相关组织的修复和功能恢复创造有利条件。在微循环方面，推拿手法可促进穴位周围的微血管扩张，增加局部血流量，这不仅为膀胱和尿道相关的神经、肌肉组织提供了更多的营养物质和氧气，还有利于代谢废物的排出。从神经调节角度分析，推拿刺激穴位周围的神经末梢，可调节神经反射弧的兴奋性。这种调节通过神经冲动传入脊髓，经过中枢神经系统的整合，再通过传出神经影响膀胱和尿道的肌肉收缩。对于尿失禁患者，推拿可增强膀胱和尿道括约肌的收缩能力；对于尿潴留患者，可缓解尿道括约肌的痉挛，促进膀胱逼尿肌的收缩，实现双向调节排尿功能的效果^[25]。

本研究结果表明，基于俞募配穴的平补平泻法可同时有效治疗卒中后神经源性膀胱出现的尿潴留和尿失禁，改善临床症状，增加膀胱容量，减少残余尿，且尿路感染发生少，实现双向调节功能，具有较高的临床应用和推广价值。由于本次研究样本量较小，未来研究考虑进一步扩大样本量，以提高研究结果的稳定性和可靠性；同时增加随访时间，观察治疗效果的持续性和远期疗效，以更好地评估该方法的临床应用价值等。