自中医理论体系的确立，即从《黄帝内经》成书以来至民国期间历代皆有从“浊”论治各类病症的记载，现代医家亦有对“浊”理论的继承和创新，如国医大师李佃贵和王新陆为代表提出的“中医浊毒学说”^[1]和“血浊理论”^[2]。囿于时代限制，中医古籍中尚无“恶性肿瘤”这一称谓，浊与肿瘤相关的论述散落于“癥瘕”“积聚”“癌瘤”“岩”症状切合的疾病范畴中。恶性肿瘤的特征与“浊邪”相一致，然而其发病除强调致病因素^[3]的刺激外，亦与自身的虚损状态^[4]等密切相关。考虑现有的瘀浊、脉浊、秽浊、痰浊、湿浊等概念^[5]均不能准确体现浊邪在肿瘤疾病的特异性，由是师古而审今，以临证效验为基石，笔者提出“癌浊”病机概念并立“黜浊培本”治癌法则。故文章基于中医经典古籍，结合现代分子生物学研究，探索从“浊”论治恶性肿瘤的理论内涵，以期丰富中医肿瘤和中医浊邪理论体系，望为临证拓宽思路，提供一定借鉴意义。

1 “癌浊”病机溯源 1.1 从“浊”论积之源流

“浊”（濁）字最早见于金文 ^[6]。《汉书·诸葛丰传》载：“邪秽浊溷之气上感于天，是以灾变数见，百姓困乏。”《汉武帝内传》载：“五浊之人，耽湎荣利，嗜味淫色。”其义既指物质浑浊肮脏的构成与形态，亦言物质混乱的运动秩序^[7]。中医之“浊”肇源于《素问·阴阳应象大论篇》云：“善诊者……审清浊，而知部分”，提示辨清浊是疾病诊疗关键环节，描述清浊与阴阳、寒热、气血等元概念^[8]同等地位，有其独特且丰富的生理、病理内涵及独立病证属性，在人体中浊既指正常的生理病理产物，如“清阳出上窍，浊阴出下窍”，亦指可扰乱清阳、混杂气机、阻碍血行的黏腻、胶着的异常阴性病理性物质和状态^[9]，如“浊气在上，则生䐜胀”。“浊邪”首见于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“清邪居上，浊邪居下”，将浊邪明确纳入五邪之一，是具有易趋下病理特性的致病因素。《中藏经》云：“阴中之邪曰浊”“沉浊者病在内”提示了浊邪兼具阴属性和内生属性。隋唐时期，《诸病源候论·三焦病候》云：“三焦之气……分别清浊，若不调平，则生诸病。”阐明三焦泌别清浊之功用的意义。《黄帝内经太素》言：“血气虚浊，谓当脉血气虚也……所以贼邪深入”，揭示了血气虚浊是致病贼邪易侵犯人体的重要原因。金元时期，《素问病机气宜保命集》言：“胸中气浊上行也，重则为痰厥”，指出浊行逆道是发病的重要原因。《丹溪心法》言“浊主湿热，有痰、有虚”提示浊邪为复合性病理因素。《卫生宝鉴》言“气聚则浊，结为瘕聚”和《世医得效方》言“肠痈乃荣卫相干，气为败浊”，将浊作为发病的因素。明清时期，《张氏医通》言“胃气衰而浊逆清道”是致病重要因素；《临证指南医案》诸多篇幅提到“浊”“湿浊”“浊瘀”为害而生疾病，更有“浊阴气聚成瘕”“六腑滞浊为之聚”之论述，浊邪与疫病、中风、积聚等几十余种疾病相关。自秦汉至今有诸医家从“浊”论治各类内科疾病。值得注意的是，“浊”与传统古籍文献中“毒”“瘀”“痰”等邪气有兼夹之性，“浊”可定义为凡一切可戕害脏腑、扰乱气机之产物，包括痰毒、水饮、瘀血等，总体而言，“浊”阴静难动，重着难祛，涩滞难消，常兼他邪为患。

诸多研究表明，恶性肿瘤的发生与机体代谢密切相关。全细胞范围代谢程序重编程作为癌细胞独特标志之一，赋予癌细胞在不断变化的微环境中生存的能力，促进了肿瘤的进展和演变^[10-11]。随着现代分子生物学的发展和研究的深入，“肿瘤是一种代谢病”的观点在国内外相继被提出^[12]。王永炎院士率先提出“内生浊邪”是代谢病的实质，提倡代谢综合征从“浊”论治，逐步形成中医浊病学说^[13]，构建浊病“病证结合”的诊断标准和中医防治手段。笔者亦赞同肿瘤是一类代谢性疾病这一观点，故基于古籍文献和现代研究，提出从“浊”论治恶性肿瘤^[14]，现探讨如下。

1.2 癌浊形成与本质

《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃。”正常人脾胃之气充盛，五脏六腑调和、气血充盈且情志调达，则无病。然而若“寒温不适，饮食不节”则“病生于肠胃，故命曰浊气在中也”（《灵枢·小针解》）。《景岳全书》言：“水谷精微若得正化则为津，化失其正，则为痰浊。”故“浊生中焦”是浊邪生成之源。浊邪内生，伤胃碍脾，《景岳全书》言：“脾胃不足及虚弱失调之人，都有积聚之病”，脾胃一虚，则肾亦俱损，《医方集解》言：“肾虽藏精，其精本于脾胃，饮食生化而输于肾，若脾胃受伤，湿热内郁，使中气淆而不清，则所输皆浊气”，故脾、肾“本元”之脏是癌瘤发病的根本原因。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，在脏腑虚损之处，易招致邪气侵袭，初犯人体则尚可御，然日久则生变，如《灵枢·小针解》云：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。故内外之邪的持续性刺激是发病的诱因。继而三焦气化失司、脏腑功能受损而生诸病，如《灵素节注类编》言：“然三焦气化，本于肾元之阴阳，若肾元衰，则三焦无权，而脾胃因之升降不调，清浊混淆，则百病俱出”。浊邪盘踞三焦，清气无法濡养周身，日久气陈血旧，气血运行不畅而形成“气涩血浊”（《灵枢·逆顺肥瘦》）之态势。毒瘀与浊邪搏结，形成脾肾愈虚→浊愈盛→脏腑功能愈弱的恶性病理循环，日久乃生异变。因此，笔者提出癌浊的概念和癌瘤的成因是机体在本元亏虚的基础上，加之致癌因素的长期刺激，脏腑功能失衡，三焦气化失司，浊邪内生，与毒、瘀、痰等相搏结，变生癌浊，久踞虚所，气涩血浊，发为癌瘤。

1.3 “癌浊”致病特点

笔者将“癌浊”致病特点总结为伏藏性、恶耗性、胶结性和流注性，兼具浊邪与恶性肿瘤的复合致病特性和物质病理特性^[15]，是对恶性肿瘤病机的高度概括。癌浊是癌瘤的始动因素，发于癌前病变时期，贯穿肿瘤全程。癌瘤初期，致病隐匿，正虚而邪犯，始于微，成于著，以虚、痰、湿、瘀等状态显现，不易察觉而误判，显示出其伏藏性。癌瘤中期，癌浊弥漫，阻滞中焦，伤胃败脾，妨碍气血化生，再加毒瘀渐盛，耗竭气血津液，败坏形体；癌浊胶结黏滞，毒瘀鸱张，浑秽难化，壅塞三焦，易羼杂他邪相兼为病，病情迁延难愈，多脏腑功能失调而变证蜂起，显示出胶结性与恶耗性。癌瘤末期，癌浊耗正，本元垂危，毒瘀渐衰，癌浊乘虚投隙，外壅形体，内凝脏腑，易走窜而滞留他脏发为转移，恶耗程度加深，亦形成流注性。癌浊常呈现多特性的羼杂之状，故治疗需综合考量。

2 “黜浊培本”治癌法则

基于“癌浊”的形成与本质，笔者立“黜浊培本”^[16]治癌法则。“黜浊培本”取字于《风俗通》载：“今均思求其政，举清黜浊，神明报应，宜不为灾”和《对诏问灾异》载：“圣意勤勤，欲清流荡浊，扶正黜邪”，其本意为扶助正道，涤黜邪恶，结合恶性肿瘤瘀、毒、痰等致病因素与正气羸弱并存的态势，将其转化、引申为“黜浊培本”，意为“罢黜癌浊、培植本元”。黜，即罢黜之意，强调祛邪不必净、祛邪不伤正。肿瘤发病漫长，有“毒根深藏”之性，治疗应遵循《素问·六元正纪大论》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”之则，缓图而非妄攻。培本，即培植先后天之本，一则补虚养正，令脾胃功能强健，助其运水谷精微，化生为优质气血，濡养、奉圣周身，血脉充盈，脉道通达。二则健脾益肾，《病机沙篆·虚劳》所载：“血之源头在乎肾，气之源头在乎脾，而人资之以为始者也”，令脾胃升清降浊功能恢复，使得“浊生之地”纳、出有序，将处于高凝高黏状态的^[17]“劣质气血”优化而变生优质气血，从而逆转癌浊聚变之态势。以“治中”为根本点，以“气机调达”和“气血充盈”为落脚点，强调“始终扶正，时时祛邪，以平为期”，侧重“带瘤生存”以延长生存期和提高生活质量的理念。

针对“癌浊”在疾病初、中、末期特点，肿瘤全程管理各阶段需时时权衡“黜浊”与“培本”侧重。《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因”，即需要根据患者不同所处阶段考量整体与局部、扶正与祛邪、辨证与辨病、治标与治本和根治与姑息这五大关系^[18]，动态辨治。根据《医宗必读·积聚》提出的治积原则：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。在癌瘤初期，持有“见肝之病，知肝传脾”的疾病预见性和“治未病”思维，先证而治，遣方药力和药量须重、药性需专、药味可众，祛浊不厌早，须针对“浊”“毒”“瘀”的癌浊核心要素予芳香化浊、解毒清浊、化瘀散浊、淡渗利浊和通腑泄浊等黜浊之法^[19]，重在截断癌浊^[20]，以防传变，具体言之，芳香化浊侧重于“未病先防”，应用于癌前病变阶段；淡渗利浊、通腑泄浊重点在于驱浊外达；化瘀散浊、解毒清浊针对癌浊病机下恶性肿瘤患者“毒”“瘀”并存之势而设，旨在达邪祛正安之效，五法当视辨证立论，随法施之。在癌瘤中期，癌浊胶结侵占脏腑，阻遏气血运行，正邪交争愈烈，此时需权衡“黜浊”与“培本”法度，重在因势利导，给邪以出路，顺应邪正盛衰、病性部位和人体自身抗邪特性而治。当引癌浊自二阴窍道而出，如《温热经纬》之言：“移其邪由腑出，正是病去之路”。癌瘤进展中期是正盛邪却的关键时期，此时必须兼顾正气之强弱，若正虚不甚，邪势方张，正气尚能耐攻者即可应用，不然则病进。在癌瘤末期，此时须以培本为主，重在调燮脾胃，鼓舞气血和滋补肝肾，非重用大量浓浊厚味之品填阻塞隙，而重清补之法，以“调”脾胃、“通”血脉、“消”瘀滞等法以调代补^[21]，恢复生化之机，如《脾胃论》云：“脾胃是元气之本”。脾为后天之本，气血生化之源，培植本元，健运中焦，不补之中亦有真补存焉。临证不拘泥于单法一方，而是以恒动的观念，综合忖度疾病全程演变规律和正邪变化，依据病情发展、病机演变，把握关键阶段和节点的证素特征，参考症状与个体之间的关系，调控“黜浊”与“培本”的力度和法度，根据患者整体虚实状态择一主方而“守方”，如徐大椿“欲治病者，必先识病之名……一病必有一主方”，根据症状改变而加减用药“微调”^[22]，如《医宗金鉴》云：“形虚病盛先扶正，形证俱实去病急，大积大聚衰其半，须知养正积自除”，治积不能急于求成，当屡攻屡补，以“平”为期。

此外，“黜浊培本”法还应用在协同、辅助现代医学的治疗。例如在围手术期，以补养气血、恢复元气等“培本”之法为要；在放化疗等现代治疗期间，以减轻患者的即刻和迟发毒副反应等“黜浊”之法为主；针对腹泻、便秘、皮疹、疼痛、癌性发热等不良反应及对于身体虚弱或年老体弱患者，以具有多种治疗途径的中医药“立体疗法”为主，如《素问·异法方宜论》曰：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”总之，“黜浊培本”是针对肿瘤“癌浊”病机特点而指导的全周期中医药干预法则。

3 “黜浊培本”指导下辨治要点 3.1 黜浊治中和疏利三焦是治疗的核心要点

中焦脾胃为三焦之枢纽，是升清降浊之机要，如《本草通玄》载“土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输”，亦是变生和化生优质气血的根本。癌瘤又与他病相异，脾胃虚弱属贯穿疾病全程之证，且不宜壅补，当以健运和胃消导为主。《素问·六节藏象论》谓三焦能“化糟粕”“受五脏浊气”，《难经》称三焦为“原气之别使”“水谷之道路”。三焦为邪气播散的通道，亦是气血津液运行的通路，若三焦元气充盛调达，则搜逐“癌浊”，故三焦气化失司时“癌浊”生成重要环节。《明医指掌》云：“若人之气循环周流，脉络清顺流通，焉有癌瘤之患也。”可知三焦疏利是关键，一则可循《临证指南医案》“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”，三焦分治之法，在上则芳香开宣散浊，通玄府之路；在中则斡旋消导祛浊，复中州升降之机；在下则攻逐通腑泄浊，力求黜邪外达，截断病势；二则可择有通调三焦功用之药物，总不外畅达泻浊之意。

3.2 临证兼顾“黜浊”与“培本”

“黜浊培本”指导临证用药，须兼顾“黜浊”与“培本”之间的关系，既要有截断浊势和导浊而出之品，又要有健脾益肾和补养气血之辈，也要兼顾“癌浊”成因和特性遣方施药。其一，基于“病-证-症”的认识，针对不同部位的癌瘤疾病佐以引经药，如千金苇茎汤引药入肺而清浊，虎杖、青蒿肝清利肝胆而利浊，漏芦、橘叶通行乳络而散浊等。其二，稍添游乎气血之药，如川芎、姜黄等理气化瘀。其三，酌加调理情志的理气疏肝之品，如郁金、香附、柴胡、橘络等，正如《外科正宗》云：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”。其四，“黜浊”贵通腑、化瘀为要，对于腑气不通或瘀血较重可酌予大黄，循序渐加。《本草逢源》载：“大黄其功专于行瘀血，导血闭，通积滞，破癥瘕。”其五，予补气养血之品，“癌浊”虽有暗耗阴血肾精之性，然不可妄投滋腻补肾之品，碍于脾胃之运化，用补气胜浊之生黄芪，亦可取圣愈汤合生脉散之法，运补并行，气血并补，气有所依，血有所运，缓而图之。

4 小结

恶性肿瘤从“浊”论治是基于中医古籍经典理论，并结合恶性肿瘤辨治思维、中医代谢病思想、浊病体系以及现代分子生物学研究而提出的观点。“癌浊”贯穿于恶性肿瘤产生、发展、转移的全过程，兼具浊阴之邪复合病理属性和肿瘤致病特性，是对恶性肿瘤病机的高度概括。临证当将树立中医肿瘤全程管理思维，将“黜浊培本”法则灵活运用，综合维度考量施药，随“病-证-症”之阶段、证候和症状变化，视“正”“邪”强弱，权衡“黜浊”“培本”尺度和力度。基于“癌浊”病机所创立的“黜浊培本”法则可指导构建肿瘤全周期中医管理体系，是对中医肿瘤理论的继承创新，冀期丰富中医浊病理论内容，同时为中医药防治恶性肿瘤作出一定贡献。