寻常型银屑病（PV）是一种常见的免疫介导炎症性皮肤病，其特征是红斑性斑块伴有银白色鳞屑。据估计，全球约有1.25亿人受到银屑病的影响，在美国成年人中约3.2%患有此病^[1]。银屑病的诱因涉及遗传与环境因素的复杂相互作用，如感染、免疫异常、菌群失调、脂质代谢失常和心理压力等因素^[2]，多种诱因组合触发机体的免疫反应失调和角化细胞过度增殖，且这些因素可能相互独立、累积或协同，导致本病发作或复发^[3]。

PV的常规治疗（RT）包括局部外用药物、光疗、激素、传统系统用药和生物制剂等，目的是缓解炎症、调节免疫和控制角质形成细胞增殖，从而达到减轻症状、减少皮损面积和厚度的目的，改善患者的生活质量^[4]。尽管RT在短期疗效明显，但仍然面临着多重挑战，如停药复发、个体间疗效差异、较高的治疗成本、潜在感染风险及长期应用可能导致的肝肾损伤等。近年来生物制剂通过靶向特定的免疫分子，如白细胞介素（IL）-17、IL-23来治疗银屑病，但该方法多应用于中重度银屑病患者且疗效在不同患者间差异明显，部分患者对初始治疗无效或出现继发性疗效减弱^[5]。因此提高银屑病的疗效，并减轻RT的不良反应具有重要临床意义。

复方甘草酸苷（CG）、白芍总苷（TGP）和雷公藤多苷（TG）均是中国本土草药的提取物，具有良好的临床应用价值^[6]。CG包含甘草酸苷、甘氨酸、蛋氨酸，最初用于改善慢性肝病患者的肝功能异常，具有抗炎和免疫调节功能；TGP包含萜类、苷类和黄酮类等成分，最早应用于治疗类风湿性关节炎，随着研究的深入，其临床适应证也不断扩展；TG包含多种萜类（如雷公藤甲素、如雷公藤红素等）、生物碱和苷类成分，具有显著的免疫调节和抗炎作用。由于这些草药提取物具有较低的耐药性和不良反应，在银屑病治疗中，三者作为替代或辅助治疗应用广泛^[7-9]。临床研究证实这三者联合RT在改善银屑病的皮损面积和严重性指数（PASI）以及降低炎症因子方面比单独使用效果更佳，并具有良好的安全性^{[7, 10-11]}。这3种药物多以口服片剂或胶囊形式用于银屑病辅助治疗，其他适应症详见开放科学计划（OSID）标识码。

鉴于银屑病患者的病情表现和对药物反应的个体差异，合理选择合适的制剂至关重要。比较这三者的疗效差异，有助于为临床个体化用药提供科学依据，从而优化疗效、减少不良反应，改善患者生活质量。本研究旨在明确CG、TGP和TG联合RT在PV治疗中的疗效和安全性并评估之间的疗效差异，希望为临床医生提供选择合适药物干预方案的循证依据。

1 研究方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析报告的首选报告项目2020（PRISMA 2020）报告指南^[12]。本研究方案已在国际系统综述注册平台PROSPERO上注册（ID：CRD42024578433）。

1.1 数据来源及检索

中英文文献来源于多个数据库，包括中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（Wanfang Database）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、Web of science、PubMed、Embase和Cochrane Library。检索时间为建库至2024年8月，通过结合主题词和自由文本词进行检索。搜索词包括但不限于“银屑病”“寻常型银屑病”“白芍总苷”“雷公藤多苷”“复方甘草酸苷”“随机对照试验”和“安慰剂”。

1.2 选择标准

纳入标准：1）研究设计：仅纳入随机对照试验（RCT）。2）纳入患者：根据诊疗指南中的诊断标准诊断为寻常型银屑病^[1]，无年龄、性别、种族、地区或病程的限制。3）干预与对照：对照组干预措施为PV的RT^[13]；治疗组在RT的基础上口服CG、TGP或TG。4）结局：研究中报告的结局至少包括以下1项：PASI90（定义为PASI比基线改善至少90%）、PASI、IL-17、不良事件。

排除标准；1）包含不准确或不完整数据的研究，或无法提取足够数量数据的研究。2）患者接受其他中医治疗，如针灸和药浴等。

1.3 结局的选择

主要结局为PASI90，反映了PV症状的改善。次要结局包括PASI和IL-17。此外，对不良事件的发生进行统计记录，以评估安全性。

1.4 研究筛选及数据提取

两名研究者各自独立进行数据库检索。首先根据标题和摘要进行初步筛选，剔除重复文献，然后根据纳入排除标准对剩余的全文进行合格筛选并提取数据。

数据提取主要由1名研究者进行，由另一名研究者对提取的数据进行彻底审查。提取的数据包括：1）出版信息，包括标题、主要作者、出版年份、来源、出版国家。2）患者信息，包括年龄、性别、诊断标准和每组参与者人数。3）研究细节，包括盲法、干预措施、对照药物、剂量、疗程及结果。

1.5 偏倚风险评估

对于每项符合条件的研究，两位研究者独立使用Cochrane随机试验偏倚风险工具第2版（RoB 2.0）^[14]对研究质量进行评估。该评估涵盖以下方面：随机序列生成、分配隐藏、受试者和研究者盲化、结果评估盲化、结果数据不完整、选择性报告等偏倚。每个项目被评为低风险、不明确风险和高风险3类。研究者通过讨论解决差异，如果不能解决，则由第三方介入评定。研究将通过漏斗图对发表偏倚进行分析，并以表格形式总结各研究的偏倚风险信息，对其结果和影响进行讨论。

1.6 统计学方法

采用R 4.4.1、STATA 16.0和RevMan 5.4软件进行统计分析。对于连续变量，将以平均差（MD）作为效应量指标，计算95% 置信区间（CI）；对于二分类变量，将以相对风险（RR）作为效应量指标。异质性检测将通过I²进行评估：当I² < 50% 时，表明研究之间的异质性较小，使用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型处理。网状Meta分析基于贝叶斯框架进行，对于每个模型，针对两组不同的初始值生成100 000次模拟，并且将前50 000次模拟用作磨合期。使用Brooks-Gelman-Rubin统计量来评估收敛的实现，而使用潜在尺度缩减因子（PSRF）来评估结果的收敛性^[15]。干预措施的疗效排名将采用累积排名曲线下曲面（SUCRA）进行表示。通过漏斗图来评估发表偏倚的可能性。

2 结果 2.1 纳入研究特征

共检索3 196项研究，剔除重复研究后，剩余1 311项研究。筛选标题和摘要后，排除1 195项研究。对剩余116项研究进行全文浏览，其中55项研究被排除，选择过程见图 1，最终61项纳入研究^[16-76]。

61项研究均在中国进行并以中文发表，共涉及5 660例患者，其中治疗组2 870例，对照组2 790例。治疗组包括3项干预措施，CG+RT、TGP+RT、TG+RT，对照组仅用RT干预。在所有研究中，人口学特征和临床信息基线之间差异无统计学意义（P>0.05），纳入研究的特征见表 1。

2.2 偏倚风险评估

1）随机序列生成：21项研究采用随机数字表，1项研究采用硬币法，为低风险；22项RCT未描述随机序列生成的细节，评价不明确，其余17项RCT未生成随机序列，评价为高风险。2）分配隐藏：所有研究均没有提到分配隐藏。3）受试者及人员的盲法：由于干预方法的限制，所有研究均未采用双盲法，故对其进行高风险评价。4）结局评估的盲法：所有研究均未提及，因此评估结果不明确。5）结局数据的完整性：3项研究数据缺失或不完整，其余研究没有发现数据缺失或不完整的情况。6）选择性报道偏倚：由于这些临床研究没有提前在公众平台注册，无法判断是否存在选择性报道，因此评价不明确。7）其他偏倚：所有研究都没有其他偏倚，评估结果为低风险。评价结果见图 2。

2.3 不一致性检查

本研究纳入的干预措施未形成闭环，故未进行不一致性检查。

2.4 PASI90 2.4.1 成对Meta分析

结果显示：CG+RT、TGP+RT、TG+RT对PASI90应答率均优于RT，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见图 3。

2.4.2 证据网络

58项研究报道了PASI90，其中，比较CG + RT与RT的研究样本量最大。见图 4A。

2.4.3 网状Meta分析

对纳入的研究进行应答率网状Meta分析，并进行两两比较。见图 4B。结果显示：CG+RT、TGP+RT、TG+RT在PASI90应答率方面均优于单独使用RT，差异具有统计学意义。此外，CG+RT在PASI90应答率方面最优，TG+RT次之，TGP+RT再次之，差异均具有统计学意义（P>0.05）。

2.4.4 疗效排序

SUCRA排序显示CG+RT可能是对PASI90应答最好的干预方案。概率排序为：CG+RT、TG+RT、TGP+RT、RT。见图 4C。

2.4.5 偏倚评估漏斗图

对PASI90应答率进行发表偏倚评估，采用Stata 16.0软件绘制PASI90应答率的比较校正漏斗图。漏斗图显示，对称性可以接受，但仍可能存在发表偏倚。见图 5。

2.5 PASI 2.5.1 成对Meta分析

结果显示，CG+RT、TGP+RT、TG+RT对PASI改善均优于RT，差异有统计学意义（P < 0.05）。见图 6。

2.5.2 证据网络

40项研究报道了PASI，其中，比较CG + RT与RT的研究样本量最大。见图 7A。

2.5.3 网状Meta分析

对纳入的研究进行网状Meta分析，并进行两两比较。见图 7B。结果显示，CG+RT、TGP+RT、TG+RT在PASI改善方面均优于单独使用RT，差异具有统计学意义（P < 0.05）。其余比较未见统计学差异（P < 0.05）。

2.5.4 疗效排序

SUCRA排序显示TG+RT可能是改善PASI最好的干预方案。概率排序为：TG+RT、TGP+RT、CG+RT、RT。见图 7C。

2.6 IL-17 2.6.1 成对Meta分析

结果显示，CG+RT对IL-17改善优于RT，差异有统计学意义（P < 0.05）。TGP+RT、TG+RT对IL-17改善优于RT，差异无统计学意义（P>0.05）。见图 8。

2.6.2 证据网络

10项研究报道了IL-17，其中，比较CG + RT与RT的研究样本量最大。见图 9A。

2.6.3 网状Meta分析

对纳入的研究进行网状Meta分析，并进行两两比较。见图 9B。结果显示，CG+RT在IL-17改善方面优于单独使用RT，差异具有统计学意义（P < 0.05）。其余比较未表现出统计学差异（P>0.05）。

2.6.4 疗效排序

SUCRA排序显示CG+RT可能是改善IL-17最好的干预方案。概率排序为：CG+RT、TG+RT、TGP+RT、RT。见图 9C。

2.7 不良事件

49项研究报告了不良事件，其中2项报告称在整个研究过程中未发生AEs。报告的47项研究中25项研究为CG+RT，18项为TGP+RT，4项为TG+RT，另有12项研究没有报告AEs的情况，报告的所有AEs均为轻度、自限性不良事件，涉及不同的系统和症状，最常见的是皮肤干燥瘙痒。治疗组不良事件发生率为636/2 199（28.92%），对照组为749/2 120（35.33%），对照组高于治疗组，两组比较差异具有统计学意义[RR 0.82，CI（0.72，0.93），P＜0.01]。各干预组不良事件发生率分别为CG+RT 35.19%，TGP+RT 23.12%，TG+RT 11.97%，RT 35.33%。报道的安全性问题见表 2。

2.8 收敛性诊断

减少因子的中位数显示出趋向于1的趋势，并且在50 000次迭代之后实现了稳定性。97.5%的减少因子表现出类似于1的趋势，并在50 000次迭代后达到稳定，PSRF值也向1收敛。因此，该模型满足上述3个收敛准则，收敛性可以接受。

3 讨论 3.1 CG、TGP、TG治疗的PV的有效性

本研究共纳入61项RCTs，比较了CG、TGP和TG分别联合RT与单独应用RT的效果，结果显示这3者联合RT能显著提高PASI90应答率、降低PASI评分和改善IL-17水平，这些结果表明这3种药物能为PV患者缓解症状和改善预后提供更多的益处。根据SUCRA排名，CG对提高PASI90应答率表现最佳，但其效应值显示，3种药物对提高PASI90应答率上效果接近，CG在降低IL-17水平方面最显著，TG在降低PASI评分方面最为突出，这表明在中重度病例或需要快速症状缓解的治疗中，TG可能具有更高的临床应用价值。

在现代研究中，CG、TGP、TG治疗PV的机制各不相同，但最主要都是通过多种途径发挥抗炎、调节免疫的作用。具体而言，CG能够调节多种信号通路发挥抗炎作用，并具有类固醇样药理作用，能抑制NF-κB（核因子-κB）信号通路，调节辅助性T细胞17（Th17）及相关炎症因子的表达^[77]；抑制角化细胞中的细胞外信号调节激酶（ERK）/p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）和NF-κB信号通路来阻止细胞间黏附分子（ICAM）-1的表达^[78]；此外，CG能够保护肝细胞膜减轻RT可能引起的肝功能损伤^[77]。TGP能够抑制角质形成细胞增殖、抑制血管新生、抗炎、抑制Th17细胞的过度激活来减轻免疫反应，改善银屑病症状^[79]。TG具有显著的抗炎和免疫抑制特性，其是在转录水平上抑制淋巴细胞的激活、T淋巴细胞中IL-2的表达，同时在细胞核内与相应DNA绑定后抑制NF-κB的转录激活^[80]；并通过Janus激酶（Jak）/信号传导和转录激活蛋白（STAT）信号通路抑制干扰素（IFN）-γ来降低炎症因子的表达，减轻表皮增生程度^[81]。

3.2 CG、TGP、TG治疗的PV的安全性

CG、TGP、TG分别联合RT的安全性研究结果显示，治疗组不良事件发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P>0.05），且均为轻度、自限性不良事件。其中TG+RT的不良事件发生率最低，这可能与纳入研究数量较少相关，需进一步验证。

口干、眼干和皮肤干燥是最常见的不良反应，可能与这3种药的免疫调节作用及其对皮脂腺功能的影响有关，这些药物可能通过抑制炎症因子，减少皮脂分泌，进而干扰体内水分平衡，削弱皮肤的天然保湿功能，导致干燥相关症状。此外，CG的类激素作用可能引起电解质紊乱，间接影响腺体分泌功能，而TG可能影响激素平衡，进一步削弱皮肤屏障功能。

CG的类激素作用可能导致水钠潴留，引发水肿和血压升高，但停药后症状通常可自行恢复。此外，CG能有效保护肝细胞，促进胆红素代谢，提高肝功能，抑制转氨酶的合成和分泌，并增强自然杀伤细胞活性，从而减少肝细胞损伤，因此联合应用可降低RT在治疗过程中的肝损害相关不良反应发生率^[77]；TGP可能会导致较多的胃肠道反应，这可能是因为TGP加速了胃肠道的蠕动，但此过程不会对胃肠道造成器质性损伤^[82]；TG的主要不良反应是骨髓抑制、肝肾功能损伤和生殖毒性，因此用药过程应密切监测，并且具有生育能力或有生育需求的患者不应长时间使用^[83-84]。

综上所述，这些药物与RT合用时，有必要密切监测和评估潜在的不良事件，并通过更多的临床试验来进一步验证。

3.3 研究的局限性

首先，由于纳入研究的整体质量较低，且多数研究未提及分配隐藏和结果评估盲法，研究结果可能存在偏倚风险，因此本结论的证据质量有限，可能影响其可靠性；其次，TG涉及的研究较少，可能影响研究结论；最后，虽然纳入了所有PV患者，但疾病的严重程度、临床研究的持续时间、RT的具体选择可能不同，这些因素可能导致临床异质性增加。

4 结论

根据现有证据，CG、TGP、TG均能显著提高PASI90应答率、降低PASI评分并改善IL-17水平，且具有良好的安全性。CG可能在提高PASI90应答率的和降低IL-17水平方面表现最佳，而TG在降低PASI评分方面效果更为突出。然而，纳入研究的整体方法学质量存在一定局限，部分研究在随机过程、盲法和分配隐藏等方面报告不充分，存在一定偏倚风险。因此，本研究结果对临床药物选择具有一定参考意义，但仍需结合更高质量证据综合判断，建议未来开展更多高质量、大样本、设计规范的RCT，以进一步验证并优化中医药在银屑病中的个体化治疗策略。