张震（1928—2023），第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，云南省中医中药研究院资深研究员，云南中医药大学名誉教授、终身教授。张震教授从事中医药临床、科研与教学工作70余年，是中国中医证候学先驱，创立“云岭中医疏调学派”，提出“两态三三”构型规律与“一体两翼，疏调气机”学术思想，拟定“疏调气机汤”，广泛应用于抑郁症、睡眠障碍、慢性胃炎、乳腺增生、月经不调等多种疾病，疗效显著。张震教授善于灵活使用角药治疗抑郁症，临床疗效显著，现将张震教授运用角药治疗抑郁症经验总结如下。

抑郁症是全球范围内最常见的精神障碍之一，是指以反复或持久的情绪低落、意境消沉，精力减退，思维迟缓等为主要临床症状的一类精神障碍疾病。抑郁症通常是环境因素、家庭影响等多因素综合作用的结果，临床多采用药物和心理疗法^[1]。抑郁症严重影响患者生活质量，甚至导致自残或自杀，据统计全球有逾3亿人罹患抑郁症，且近年来抑郁症的发病率逐年升高，发病群体逐渐年轻化^[2]。

抑郁症属于中医学“郁证”“百合病”“脏躁”等范畴，张震教授指出抑郁症核心病机为“肝失疏泄，气机失调”，继而导致体内产生痰饮、湿邪、血瘀等病理产物，若病程日久迁延不愈，往往会由实转虚或虚实夹杂，产生肝郁乘脾、气病及血、气蕴化火，阴液耗损等病机转变，进而累及心、脾、肾等多个脏腑，导致心脾两虚、心肾阴虚等脏腑功能失调。故而临床治疗应以“疏肝解郁，疏调气机”为核心原则^[3]，兼以宁心安神、健脾补肾、化痰利湿、活血通络等方法，清除病理产物，调和脏腑气机。张震教授强调，在临证治疗时应注意：实证宜泻，但行气宜防耗气，活血需防破血，化痰谨防伤正；虚证宜补，但补益心肾不可过于滋腻，健脾不可过用温燥，再根据患者自身体质及具体证候因势利导，加减化裁^[4]。

1 角药概述

角药理论来源于《黄帝内经》“一君二臣，奇之制也”之论述，最早由医圣张仲景在《伤寒杂病论》中开始应用^[5]，发展至今，角药的理论经验与临床应用更为完善，备受后世医家推崇。角药由3味中药组成，根据其性味、偏效等特性联合配伍，相互作用，产生“互成犄角、三足鼎立”之势，具有药性互补，药少力专，大巧不工的特点。角药作为中药配伍的特殊形式，介于单味药与复方之间，可独立成方，也可在方剂中承担核心或重要辅助作用，具有疗效更广，功效全面，增效减毒之优势，可以多向调节复杂病机，强化治疗特殊证型，灵活应对动态病情，发挥药物综合作用，达到增效减毒之目的^[6]。

2 常用角药配伍 2.1 柴胡-枳实-香附：升降调气，疏肝解郁

柴胡味苦辛，气味薄，归肝胆经，有疏肝解郁，升发肝气，条畅气机之功效。《得配本草》言其“在经主气，在脏主血。宣畅气血，散郁调经，升阳气”。现代药理研究发现柴胡所含的柴胡皂苷等成分可以调节体内炎症因子表达等方式，治疗抑郁症^[7]。枳实性寒味苦，气厚味薄，长于破气滞，除胀满，辛行苦降。可破心下坚痞，利胸中气。药理学研究发现枳实可以促进胃肠蠕动，调整肠道菌群，调节“脑-肠轴”以起到抗焦虑作用^[8]。香附性平味辛，《本草分经》载其“通行十二经、八脉气分，调一切气，能引血药至气分，而生血，解六郁，利三焦”。张震教授认为香附无寒热偏性，为理气要药，尤善疏肝解郁，能使气行血畅。其含的α-香附酮、异长叶烯-5-酮等成分可以提高人体脑组织中的5-羟色胺含量，产生抗抑郁作用^[9]。

张震教授认为肝气郁结为抑郁症之核心病机，疏肝解郁应贯穿抑郁症治疗始终，故而张震教授配伍“柴胡-枳实-香附”角药，三药组合，柴胡主升；枳实主降，香附调和，三药合用，专攻“肝郁气滞”之核心病机，升降相因，气机得畅。张震教授将之广泛运用于抑郁症治疗全过程，及时纠正人体肝气郁滞状态，使气机通达无阻，脏腑气机各安其位，则神自安和，情绪得畅，尤适于由肝郁气滞证所引起的情绪低落、精神萎靡、胸胁胀满，脘痞嗳气等抑郁症典型表现。临床常用剂量为柴胡10 g，枳实10 g，香附15 g，张震教授认为柴胡引药入肝，故以醋制为宜，枳实破气力强，孕妇需慎用或换用适量枳壳。临证时若肝郁化火致情绪焦躁，口苦咽干可加夏枯草、栀子以清肝泻火；若肝郁脾虚证致口淡无味、精神萎靡可加党参、白术益气健脾。

2.2 玫瑰花-厚朴花-素馨花：芳香舒气，轻灵开郁

玫瑰花味甘性温，气味芳香，《食物本草》言其“主利肺脾，益肝胆，辟邪恶之气，食之芳香甘美，令人神爽”。张震教授认为其疏肝解郁，柔肝养血，乃怡情舒气之佳品。其含有丰富的黄酮类化合物，可调节5-羟色胺系统，影响缺氧诱导因子1（HIF-1）信号通路、多巴胺能神经突触信号通路以产生抗抑郁、抗氧化作用^[10]。厚朴花辛温微苦，《饮片新参》云其“宽胸理气，化脾胃湿浊”，有芳香化湿，行气开郁，降逆除满之功效，主行脾胃之气滞，防止肝郁克脾或肝气横逆犯胃。其含的厚朴酚、挥发油，能促进胃肠蠕动，缓解平滑肌痉挛，抗炎抑菌，调节“脑-肠轴”^[11]。素馨花味微苦性平，入肝经，《岭南采药录》载其“解心气郁痛，止下痢腹痛”。张震教授常称素馨花为“解郁花”，认为其气味清新典雅，舒肝解郁效佳，可舒发体内之郁气，令人神爽。素馨花含环烯醚萜类化合物，有镇静、抗焦虑作用，可降低交感神经兴奋性^[12]。

张震教授临床善于“以花治郁”，取花类药轻扬上行之性，解人体无形之郁结，张震教授精心配伍此组角药，玫瑰花调肝血而不耗血，厚朴花化湿浊而不破气，素馨花疏肝热而不苦寒，此外，素馨花味微苦，清热力缓，可制约玫瑰花与厚朴花之辛温，三药配合，辛而不燥，宣而不滞，既防气郁化火，又避免寒凉伤阳，药性平和，适合长期调理，尤适平素情绪急躁易怒者，或更年期抑郁、产后抑郁等女子抑郁日久，气郁化热者。常用剂量为玫瑰花15 g，厚朴花10 g，素馨花10 g，除入汤剂煎服，张震教授亦推荐少剂量代茶饮日常饮用，可有效改善情绪低落，兴趣减退等抑郁症状。若肝郁脾虚者，可去素馨花，加鸡内金、谷芽、麦芽等健脾之品；若肝郁气滞较甚情绪低落明显，酌加合欢皮或合欢花以助改善情绪。

2.3 远志-石菖蒲-合欢皮：安神宣气，开窍解郁

远志苦辛性温，苦入心经，温能滋肾，有安神益智，祛痰开窍的功效，可引肾水上济心火，交通心肾。研究证明远志提取物可以通过改善肠道菌群、恢复肠屏障、降低肠源性内毒素释放、减轻炎症水平等途径，发挥抗抑郁作用^[13]。石菖蒲味辛，性温，主宣气开郁，开通心窍，宁神益智，开宣心肾，豁痰开窍、醒神益智。其含的挥发油成分能有效减轻神经炎症反应以发挥抗抑郁作用^[14]。合欢皮味甘性平，入心肝经。《神农本草经》言其“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，有解郁安神，调和情志之效，能有效改善肝气郁结引起的精神抑郁，情绪低落等症状。研究表明合欢皮含有黄酮类有效成分，可降低下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴活性，保护脑神经、调节单胺类神经递质，有效改善患者抑郁焦虑情绪^[15]。

张震教授认为长期忧思不解，肝气郁结会耗伤心气，导致心神失养，故而张震教授拟定“远志-石菖蒲-合欢皮”角药配伍，石菖蒲助心气下交于肾，与远志形成“心肾相交”循环，水火相济，辅以合欢皮疏肝解郁，调和情志，还可防痰郁互结。三药动静结合，共奏“安神解郁，心神同调”之效，既制约肝气对心神的扰动，又增强调和情志之效，能有效改善抑郁之心神失养证导致的精神恍惚，记忆力下降、焦虑烦躁、心神不宁等症状，临床常用剂量为远志10 g，石菖蒲15 g，合欢皮15 g。若病久心脾两虚，可加茯苓、党参、当归健脾益气生血；若心神失养致使失眠，可加首乌藤、百合、酸枣仁养心安神以助眠；若心阴久耗，导致心肾阴虚，可加五味子、山茱萸、黄柏、黄连以交通心肾。

2.4 佛手-青皮-紫苏梗：宽中理气，疏肝解郁

佛手味辛苦酸，性温，《本草便读》载其“理气快膈，惟肝脾气滞者宜之”。张震教授认为佛手入肝脾两经，布散肝气于全身，既可疏解肝郁，又调和脾胃气机，防止肝郁犯脾，还可化解脾虚失运所产生的痰湿之邪。其有效成分可以通过血脑屏障，调节人脑内神经递质、抑制HPA轴亢进，有效改善抑郁症状^[16]。青皮，《景岳全书》言其“削坚癖，除胁痛，解郁怒，劫疝疏肝，破滞气，宽胸消食”。张震教授认为青皮一味，入肝经以疏肝解郁，入胃经以破气消积，能破气散结，破滞止痛，尤宜于肝郁气滞诸症，可缓解胁痛、胸闷不适等抑郁症躯体化症状，因其破气力强，张震教授临床多用醋制青皮，取其药性更温，疏肝更强之义。紫苏梗味辛性温，可理气宽中，宣通解郁，《药品化义》载其“能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品惟此纯良”。此外，紫苏梗宣通肺气，可缓解“悲忧伤肺”所致胸闷不爽、气息不畅等症。其含的有效成分紫苏醛等可以调节单胺递质、HPA轴以产生抗抑郁作用^[17]。

张震教授认为肝气得疏则气机条达，情志畅达，脾气通畅则运化复健，痰湿自化，肺主一身之气，肺气得宣则气机周流顺畅，张震教授以此组角药配伍，“破中有和”，佛手调和青皮破气之峻以防耗气伤正，紫苏助青皮疏肝而不犯胃，三药配伍，调理三焦气机，推动气机运行，疏解全身气郁，兼顾“燥湿、化痰、消积”，标本兼治。临床常用剂量为佛手15 g，青皮10 g，紫苏梗10 g，临床可灵活配伍，有效针对肝郁气滞兼脾胃不和证导致的情绪低落、焦虑烦躁等情绪障碍以及胸胁胀痛、乳房胀痛、梅核气、呼吸不畅，喜叹气常太息等躯体症状，但需注意温燥特性，以防温燥伤阴。若兼痰阻中焦之脘腹痞满、恶心欲呕、纳呆倦怠，酌加苍术、半夏、藿香、佩兰等以祛痰化浊；若兼脾肺气虚可加黄芪、太子参以补中益气。

2.5 薄荷-甘松-刺蒺藜：疏肝清气、醒脾活血

薄荷，《本草新编》载其“不特善解风邪，尤善解忧郁”。张震教授将薄荷作为疏调气机汤使药，薄荷辛散入肝，直解气郁之结，合“肝欲散，急食辛以散之”之理。所含的左旋薄荷醇可以调节人体多巴胺能、5-羟色胺能等机制以产生抗抑郁、抗疲劳作用^[18]。甘松味辛甘性温，入脾胃经，《本草纲目》曰“甘松，芳香能开脾郁，少加入脾胃药中，甚醒脾气”，《本草便读》载其“散脾家之郁结”，张震教授誉其为“解郁畅中之佳品”，用之芳香行气，醒脾开郁。甘松富含萜类、黄酮类等成分，可调节炎症和免疫相关通路对中枢神经产生影响，从而镇静、抗抑郁^[19]。刺蒺藜入肝经，《本草经解》载“蒺藜气温，秉春和之木气，入足厥阴肝经；味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经”，张震教授认为蒺藜善疏通肝经之气血瘀滞，化解郁证“久病入络”之症，主平肝解郁，活血祛风。刺蒺藜所含总皂苷成分通过提高5-羟色胺水平可以发挥抗抑郁作用^[20]。

张震教授认为情志抑郁，日久伤络，血行不畅，可致血郁，张震教授运用此角药组合疏肝清热、醒脾活血，薄荷与刺蒺藜共解肝郁，清肝热，解散气郁所致痰瘀互结，甘松合刺蒺藜醒脾畅中，疏肝和胃，截断“肝郁传脾”路径，三药相合，以疏肝为主体，辅以醒脾，使郁者得舒，滞者得通，以达“气血冲和，百病不生”之义，主治肝脾不调证，兼可活血通络。临床常用剂量为薄荷10 g，甘松15 g，刺蒺藜15 g。若患者气滞血瘀较甚，可加川芎、丹参以活血化瘀；若病久血虚兼见失眠，加炒酸枣仁、白芍养血安神以助眠。

2.6 茯苓-法半夏-天竺黄：化痰理气，疏肝解郁

茯苓甘淡性平，归心脾肾经。《世补斋医书》言：“茯苓一味，为治痰之主药。”茯苓主利水渗湿，健脾宁心，从根源上化解水痰之邪，还可安神定志。药理学研究表明茯苓所含的茯苓多糖、三萜类成分有抗抑郁、抗氧化等功效^[21]。法半夏，《得配本草》称其“除湿化痰开郁止呕之圣药”。《本草备要》云：“半夏能和胃气，而通阴阳。”指出半夏既通过清除痰邪从而疏散肝经郁结之气，又交通阴阳，恰与郁证病机相合。此外，其含的生物碱、黄酮类有效成分可以调节肠道菌群，干预脑-肠轴，产生抗抑郁、镇静等作用，缓解情绪不稳等症状^[22]。天竺黄，《本草乘雅》载其为“植物之灵，凝结在中，故可入藏以治其结，性本空达，风火自平”，《雷公炮制药性解》曰“主清心明目，除惊解烦，驱邪逐痰，专泻少阴之火，火去而惊邪诸证靡不疗矣”，有清心定惊，清热化痰，除烦解郁之功效。

张震教授指出，痰邪既是抑郁症的产物，又是继发性抑郁的致病因素，《医宗必读》亦记载“痰之为患，变幻百端”，故而张震教授认为在抑郁症的治疗中，除了疏肝解郁的同时，也应当注意到化痰的重要性，三药配伍，茯苓健化脾运阻断生痰之源以治本，法半夏、天竺黄清化痰热以治标，三药相合，标本兼治，痰浊去则气机畅，心中郁结自解。张震教授还提出治痰不辨寒热，反增其结，故在配伍中寒温相济，以天竺黄性寒制约半夏之温燥，以茯苓调和药性，健脾固本，防止祛邪伤正。临床常用剂量为茯苓15 g，法半夏10 g，天竺黄10 g，适用于痰气郁结证之情绪低落、思维迟缓、反应迟钝、体倦便溏等症状。若痰火扰神证之重度抑郁或精神病性抑郁产生幻觉的患者，酌予礞石、胆南星、大黄等品以豁痰醒神。

3 典型病案

患者女性，17岁，2021年1月12日初诊，患者平素学业压力较大，在学校与同学发生矛盾后开始出现情绪不稳，常觉烦躁焦虑，神情恍惚，悲伤欲哭，不欲与人交流，心悸，失眠等症状，导致休学，后至精神科就诊，诊断为抑郁状态，先后服用甘麦大枣汤、黄连阿胶鸡子黄汤等疗效不佳。遂来就诊，症见：情绪不稳，常感烦躁焦虑，神情恍惚，悲伤欲哭，不欲与人交流，失眠，心悸，纳差，胃脘胀满，大便不成形，小便调。舌淡红边有齿痕，苔白腻，脉弦。予疏调解郁汤加减治疗：柴胡10 g，香附10 g，枳实15 g，丹参15 g，川芎10 g，白芍15 g，茯苓15 g，远志10 g，石菖蒲15 g，合欢皮15 g，首乌藤15 g，炒酸枣仁15 g，薄荷10 g，甘松15 g，佛手15 g，甘草10 g。5剂，水煎服，每日1剂，每日3次，饭后温服，配合运动治疗（每日步行或慢跑2公里）。

2诊：2021年2月1日，患者诉情绪改善，偶有情绪焦虑，易激惹，睡眠改善，偶感腹胀，舌淡红，苔白，脉弦。守上方加炒蒺藜15 g，玫瑰花15 g，继予10剂，煎服法同前，辅以运动治疗。

3诊：2021年2月15日，情绪明显改善，纳眠可，可正常外出与人交流。原方继予10剂，煎服法同前，嘱每日素馨花3 g代茶饮服用，后电话随访，家属代诉情绪平稳，已复学。

按语：该患者因学业压力较大，加之与同学发生矛盾，长期情绪不佳，情志所伤，肝失条达，故而导致抑郁，情绪不宁，急躁易怒；肝气郁结，耗伤心中血气，心神受损，故见悲伤欲哭，神情恍惚，心悸；肝郁横犯脾胃，导致纳差，大便不调；忧思郁结，伤及心脾，心血暗耗，神不守舍，故见失眠。张震教授以疏肝解郁，补益心脾为治法，方予疏调解郁汤加减，方中柴胡、香附、枳实疏肝解郁，远志、石菖蒲、合欢皮交通心肾，解郁安神，丹参、川芎、白芍柔肝活血，首乌藤、酸枣仁养心安神助眠，茯苓、甘松、佛手理气健脾，和胃化痰，薄荷疏肝解郁，甘草调和诸药。2诊加刺蒺藜，助薄荷、甘松增强疏肝醒脾之功，兼以活血，玫瑰花柔肝养血，调畅情志。3诊情绪明显改善，效不更方。纵观此案，选方用药紧扣“肝郁气滞”病机，主以疏肝解郁，疏调气机，辅以健脾养心，调和脏腑，运用角药组合灵活调节脏腑气机，正合“疏其血气，令其调达，而致和平”之理，邪去正存，阴平阳秘，促进疾病向愈。

4 小结

张震国医大师结合自身70余年临床实践经验，合理运用角药，系统论治抑郁症，疗效显著。笔者对张震教授临床治疗抑郁症常用6组角药进行分析论述，总结张震教授治疗抑郁症用药特点。张震教授强调“欲求临床疗效提高，勿忘重视气机疏调”，为抑郁症治疗提供了广泛而有效的临床思路。作为后学者，系统梳理学习张震教授运用角药治疗抑郁症经验，进一步发扬国医大师张震教授学术思想，指导临床治疗抑郁症以取得更好疗效。