多囊卵巢综合征（PCOS）是一种内分泌代谢紊乱综合征，表现为稀发或无排卵、不孕、肥胖、多毛、痤疮等雄激素过高的临床或生化特征，常伴有胰岛素抵抗、血脂异常。PCOS影响全球约10%~15%的女性，而其临床表现具有高度异质性。2020年Dapas等^[1]通过基因聚类分析将PCOS分为生殖型[低身体质量指数（BMI）、胰岛素抵抗指数（FINS），高促黄体生成素（LH）、性激素结合球蛋白（SHBG）]和代谢型[高BMI、空腹血糖（FPG）、FINS，低LH、SHBG]，提示肥胖在PCOS分型中的关键作用。中医早在元代就认识到体型与证候的关联，朱丹溪在《丹溪心法》中明确指出“肥盛妇人”多痰湿壅滞与“怯瘦之人”多阴血不足。中医虽无PCOS病名，但临床常以“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等论治，并提出PCOS中医证型主要分为脾虚痰湿证，肾虚证（肾阴虚证、肾阳虚证），气滞血瘀证，肝郁化火证，以化痰祛湿，滋阴养血为主要治则并取得良好临床疗效。本研究拟以体脂为特征发现PCOS患者中医辨证分型与肥胖、生物学特征之间的相关性，从而建立中西医结合PCOS精准辨证分型标准。

1 临床资料 1.1 研究对象

选取2023年1至12月就诊于天津中医药大学第二附属医院妇产科的PCOS患者。本研究已通过天津中医药大学第二附属医院医学伦理委员会审查（2024-028-01）。

1.2 样本量估算

样本量估算基于预期主要证型比例和允许的误差，公式如下：n=Z²×p×（1-p）/e²。根据文献以脾虚痰湿证为主要研究证型，假设其比例p=0.375 6（37.56%），n=（1.96）²×0.375 6×（1-0.375 6）/（0.05）^2[2]，设定置信水平为95%（Z=1.96），允许误差e=0.05（5%），则：即至少需要患者361例。

1.3 诊断标准 1.3.1 PCOS诊断标准

根据2023年《PCOS评估和管理建议的国际循证指南》^[3]《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》^[4]《中国痤疮治疗指南（2019修订版）》^[5]确定PCOS诊断标准如下：1）疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：（1）高雄激素临床表现（多毛或痤疮）或高雄激素血症[血清睾酮（T）＞0.48 ng/mL]；（2）超声下卵巢呈多囊样改变。2）确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。

1.3.2 糖、脂代谢异常评价标准

1）稳态模型-胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）：FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5。HOMA-IR＞2.69判定为胰岛素抵抗。2）血脂异常临床分型：单纯血清胆固醇升高的高胆固醇血症，单纯血清三酰甘油（TG）升高的高TG血症，血清胆固醇、TG均升高的混合型高脂血症，血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平过低的低高密度脂蛋白血症。高胆固醇血症：总胆固醇（TC）＞5.18 mmol/L；高TG血症：TG＞1.7 mmol/L；混合型高脂血症：TC＞5.18 mmol/L且TG＞1.7 mmol/L；低高密度脂蛋白血症：HDL-C＜1.04 mmol/L。

1.3.3 中医证型诊断标准

参照《中医证候规范》^[6]《中药新药临床研究指导原则（2002版）》^[7]《中医妇科常见病诊疗指南》^[8]《中医诊断学》^[9]《中医妇科学》^[10]制定。

1.4 纳入标准

1）年龄18~40岁。2）符合多囊卵巢综合征诊断标准。3）3个月内未使用任何激素类和（或）中草药、中成药等药物。4）知情同意。

1.5 排除标准

1）库欣综合征。2）非经典型先天性肾上腺皮质增生。3）卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤。4）药物性高雄激素血症。5）功能性下丘脑性闭经。6）甲状腺疾病。7）高泌乳素血症。8）早发性卵巢功能不全。9）患有精神疾患，不能配合调查研究者。10）半年内有使用抗糖尿病药物、降血脂类及激素类药物。11）合并有其他严重躯体疾病。

2 方法 2.1 临床资料及分组方法

采集患者的一般情况，包括姓名、年龄、身高、体质量、腰围、臀围（计算腰臀比）等。将所纳入患者分别以BMI、体脂率为标准进行分组。根据中国成人体质量判定标准以BMI值为标准，将患者划分为高BMI型（BMI≥24.0 kg/m²）和低BMI型（BMI＜24.0 kg/m²）。根据世界卫生组织及肥胖医学协会以体脂率（BFP）为标准，将PCOS患者分为高体脂组（BFP≥35%）和低体脂组（BFP＜35%）。

2.2 实验室检查

1）性激素指标：雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、T、LH、促卵泡生成素（FSH，计算LH/FSH比值）。2）甲状腺功能指标：促甲状腺激素（TSH）。3）糖代谢指标：FPG、FINS（并计算HOMA-IR）。4）脂代谢指标：TC、TG、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。5）计算内脏脂肪指数（VAI）、脂质蓄积指数（LAP）：将腰围（WC）、TG、HDL-C数值代入公式：VAI（女）＝WC/（36.58+1.89×BMI）×TG/0.81×1.52/HDL-C，将WC、TG数值代入公式：LAP（女）＝（WC-58）×TG。

所有检测项目均为清晨空腹静脉采集血样，其中性激素采血时间为月经来潮第2~4天（闭经患者B超未见优势卵泡即可采血），清晨9~10时。采集静脉血至促凝管中，直立静置30 min后，离心半径为15 cm，以3 000 r/min转速离心10 min（北京白洋医用离心机，型号：BY320A），分离血清后测定。

E₂、FSH、LH、T、PRL、TSH采用电化学发光法测定（德国罗氏Cobas 800 e602全自动免疫分析仪及其配套各项试剂盒）。FPG采用己糖激酶法测定，TC、TG、HDL-C、LDL-C采用比色法测定（德国罗氏Cobas 800 c702全自动生化分析仪及其配套各项试剂盒）。FINS采用化学发光微粒子免疫检测法（简称化学发光法）测定（美国雅培i2000SR全自动免疫分析仪及其配套试剂盒）。

2.3 超声检查

月经来潮第2~4天（闭经患者无优势卵泡即可行超声检查）超声（有性生活者采用阴道超声、无性生活者采用经腹超声）扫查双侧卵巢，判断卵巢是否为多囊样改变。

2.4 人体成分分析

本研究采用FITMAO-280型人体成分分析仪精确测量PCOS患者的人体成分相关指标，从人体成分报告中，采集身高、体质量、BMI、骨骼肌标准占比、总体脂肪量、BFP、细胞外水分比率、无机盐、蛋白质、基础代谢量、骨钙含量等健康参数。1）骨骼肌标准占比的计算公式：骨骼肌标准占比=（实际骨骼肌量/标准骨骼肌量）×100%。2）细胞外水分比率的计算公式：细胞外水分比率＝细胞外水分/身体总水分。

2.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析，计量资料服从正态分布者用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验分析；服从偏态分布者用中位数（四分位距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间采用独立样本Mann-Whitney U检验。计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

本研究共纳入PCOS患者393例，年龄为（28.06±5.18）岁。其中，脾虚痰湿证最多218例（55.22%），其次肾阴虚证151例（38.42%），肝郁化火证10例（2.54%），肾阳虚证7例（1.78%），气滞血瘀证7例（1.78%）。提示脾虚痰湿证和肾阴虚证为PCOS的主要证型。

3.1 PCOS患者BMI、体脂分布情况

393例PCOS患者以BMI为标准分组，其中高BMI型患者275例（69.90%），低BMI型患者118例（30.00%）。393例PCOS患者以BFP为标准分组，其中高体脂患者236例（60.00%），低体脂患者157例（39.90%）。

在275例高BMI型患者中，高体脂患者218例（79.27%），低体脂患者57例（20.73%）；在118例低BMI型患者中，高体脂患者18例（15.25%），低体脂患者100例（84.75%）。

在236例高体脂患者中，高BMI型患者218例（92.37%），低BMI型患者18例（7.63%）；在157例低体脂患者中，高BMI型患者57例（36.31%），低BMI型患者100例（63.69%）。

可见高体脂患者中包含了大部分的高BMI型患者（92.37%），但高BMI型患者中依然存在相当多一部分的低体脂患者（20.73%），且低体脂患者中也存在相当多一部分的高BMI型患者（36.31%）。提示BFP能更精准地反映全身脂肪水平，尤其能够识别BMI正常但体脂含量过高的“隐形肥胖人群”，采用BFP对肥胖分型更加精准。见表 1。

3.2 以体脂率为标准分组PCOS患者的中医证型分布规律

在236例高体脂PCOS患者中，脾虚痰湿证最多208（88.14%）；在157例低体脂PCOS患者中，肾阴虚证最多139（89.10%）。在脾虚痰湿证PCOS患者中，高体脂患者占比显著高于低体脂患者（P＜0.001）；在肾阴虚证PCOS患者中，低体脂患者占比显著高于高体脂患者（P＜0.001）。提示高体脂PCOS患者主要证型为脾虚痰湿证，低体脂PCOS患者主要证型为肾阴虚证。见表 2。

3.3 脾虚痰湿证、肾阴虚证PCOS患者BMI、体脂分布情况

在218例脾虚痰湿证PCOS患者中，有208例（95.41%）高体脂患者，其中193例（92.79%）为高BMI型，15例（7.21%）为低BMI型。提示脾虚痰湿证的高BMI型、低BMI型PCOS患者均以高体脂为主要特征。见表 3。

在151例肾阴虚证PCOS患者中，有139例（92.05%）低体脂患者，其中54例（35.76%）为高BMI型，85例（56.29%）为低BMI型。提示肾阴虚证的高BMI型、低BMI型PCOS患者均以低体脂为主要特征。见表 4。

3.4 脾虚痰湿证和肾阴虚证PCOS患者临床特征和生物学特征 3.4.1 脾虚痰湿证与肾阴虚证PCOS患者临床特征

将脾虚痰湿证与肾阴虚证PCOS患者临床特征进行比较，结果显示，脾虚痰湿证PCOS患者BMI、BFP、腰臀比、多毛发生率、痤疮发生率、显著高于肾阴虚证患者（P＜0.05），初潮年龄显著低于肾阴虚证患者（P＜0.05），多囊卵巢形态（PCOM）发生率、黑棘皮症发生率、不孕症发生率两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。

3.4.2 脾虚痰湿证与肾阴虚证PCOS患者内分泌激素水平比较

将脾虚痰湿证与肾阴虚证PCOS患者内分泌激素水平进行比较，结果显示，脾虚痰湿证PCOS患者LH水平、LH/FSH显著低于肾阴虚证（P＜0.05），TSH水平显著高于肾阴虚证（P＜0.05），而T、P、FSH、E2、PRL水平两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 6。

3.4.3 肾阴虚证与脾虚痰湿证PCOS患者糖脂代谢水平比较

将肾阴虚证与脾虚痰湿证PCOS患者糖脂代谢水平进行比较，结果显示，脾虚痰湿证PCOS患者FPG、FINS、HOMA-IR、LAP、VAI显著高于肾阴虚证患者（P＜0.05），HDL-C显著低于肾阴虚证患者（P＜0.05），TG、TC、LDL-C两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 7。

4 讨论

世界卫生组织将肥胖定义为可能损害健康的异常或过量的脂肪堆积，而肥胖在PCOS的发生、发展和临床管理中具有关键作用。研究表明，超过50%的PCOS患者存在超重或肥胖，可见肥胖与否在PCOS的分型诊治中具有重要意义。长期以来，临床主要依赖BMI作为超重/肥胖的诊断标准，但BMI存在明显局限性。部分患者虽然BMI正常，但BFP过高或呈现内脏脂肪堆积，仍可能表现出显著的代谢异常；相反，部分BMI升高者可能因肌肉量增加而非脂肪过量，代谢风险却相对较低。研究显示，在相同BMI人群中，BFP和脂肪分布的差异可导致截然不同的代谢特征^[11-12]。本研究结果显示，在高体脂PCOS患者中包含了大部分的高BMI型PCOS患者（92.37%），但高BMI型PCOS患者中依然存在相当多一部分的低体脂患者（20.73%），且低体脂PCOS患者中也存在相当多一部分的高BMI型患者（36.31%）。长期以来，临床主要依赖BMI作为超重/肥胖的诊断标准，但BMI无法区分肌肉与脂肪比例，更难以识别内脏脂肪堆积。而BFP通过量化身体脂肪量占总体质量的百分比，更精准地反映个体的全身脂肪水平，可有效识别BMI正常但体脂含量过高的“隐形肥胖人群”。研究表明，约33.7%BMI正常女性存在“正常体质量肥胖”，其代谢风险与肥胖者相当^[13]。

中医学虽无PCOS病名，但临床常以“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等论治，并提出PCOS中医证型主要分为脾虚痰湿证、肾虚证（肾阴虚证、肾阳虚证）、气滞血瘀证、肝郁化火证。本研究结果显示，393例PCOS患者中，脾虚痰湿证最多218例（55.22%），其次是肾阴虚证151例（38.42%）。提示脾虚痰湿证和肾阴虚证为PCOS的主要证型。其中，脾虚痰湿证的高BMI型、低BMI型PCOS患者中均以高体脂为主要特征，肾阴虚证的高BMI型、低BMI型PCOS患者中以低体脂为主要特征。这一结果与中医“肥人多痰湿，瘦人多阴虚”理论高度吻合，如《丹溪心法》所述，高BMI型不孕因“躯脂满溢，闭塞子宫”，治宜化痰祛湿；瘦型不孕则因“子宫干涩无血”，需滋阴养血^[14]。可见，BFP有望成为脾虚痰湿证和肾阴虚证的标志性特征。

此外，本研究以BFP这一精准的脂肪量化指标为切入点，结合血清生物学标志物和中医四诊信息，建立了“体脂-代谢-证型”三位一体的辨证分型体系。研究结果显示，脾虚痰湿证PCOS患者多个代谢指标均显著高于肾阴虚证，包括BMI、BFP、腰臀比、多毛发生率和痤疮发生率等，同时伴有更严重的代谢紊乱，表现为脂质蓄积指数及内脏脂肪指数的显著增高，这些特征完全符合代谢综合征的特征。从内分泌调控机制来看，本研究发现了证型特异性的神经内分泌调控模式。脾虚痰湿证患者表现出LH/FSH比值降低，这可能与以下机制相关：1）内脏脂肪堆积导致瘦素抵抗，进而抑制下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲发生器活性。2）高胰岛素血症通过增强γ-氨基丁酸能神经元活性，降低GnRH脉冲频率。3）脂肪组织产生的炎症因子直接作用于下丘脑，改变其神经内分泌调控功能^[15]。而肾阴虚证患者LH、LH/FSH比值的增高，反映了典型的下丘脑-垂体轴功能亢进，这可能与阴虚火旺导致的自主神经功能紊乱、下丘脑弓状核kisspeptin神经元活性增强有关^[16]。这些发现不仅证实了中医“肥人多痰湿，瘦人多阴虚”理论的科学性，更重要的是通过量化指标使中医辨证实现了从经验判断到客观评估的转变，为中西医结合精准辨证分型提供了客观依据，同时有望为个体化治疗方案的制定提供了方向，如对于脾虚痰湿证PCOS患者，应以改善代谢为核心，采用化痰祛湿中药（如苍附导痰汤）联合胰岛素增敏剂^[17]；而对肾阴虚证患者，则需以调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能为重点，使用滋阴补肾方剂（如知柏地黄汤）配合促排卵治疗为主^[18]。然而，本研究局限性在于样本量小及地域单一性，且未纳入饮食、运动等混杂因素。未来需多中心纵向研究，探索体脂动态变化与中医证型演变的关系，以优化中西医结合诊疗策略。