失眠症主要表现为入睡困难、睡眠维持困难或早醒，伴有日间功能损害，及焦虑、抑郁、记忆力减退、免疫力下降等一系列身心问题，对患者的日常生活、工作学习以及社交活动产生显著影响^[1]。失眠患者白天注意力不集中、疲劳和过度嗜睡均可导致警觉性下降、反应迟钝，这些是引发意外事故的主要原因^[2]。流行病学调查结果显示，在全球范围内，失眠症患病率高达16%~21%，造成了沉重的公共卫生负担^[3-4]。中医认为，失眠每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等，导致心神不安，神不守舍^[5]。失眠的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交，并据此创立了酸枣仁汤、交泰丸等经典方剂，在临床广泛应用^[5]。

国医大师张伯礼教授在传统中医认知的基础上，结合多年临床经验，提出了失眠三型辨治理论，将失眠归纳为“阳不入阴”“阴不敛阳”“精不养神”3型，“阳不入阴”以入睡困难为典型症状，“阴不敛阳”以睡眠维持困难、时睡时醒为主，“精不养神”以早醒为主^[6]。针对“阴不敛阳”型失眠，张伯礼教授创造性地提出“虚劳失眠”概念，即由于劳逸失调、病后体虚、情志失调导致心肝失养，阴血亏虚，神魂不安，进而阴不敛阳，出现以睡眠维持困难、时睡时醒为临床特征的失眠。

1 病因 1.1 劳逸失调

过劳损伤心血，过逸运化不健，气血生化乏源，均可导致阴血亏耗。心藏神，肝藏魂，心肝血虚，不足以内敛神魂，造成阴不敛阳而失眠。如《中脏经》^[7]指出：“劳者，劳于神气也……思虑过度则伤心。”《景岳全书》^[8]载：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”

1.2 病后体虚

久病或大病之后，受损之气血未复；素体虚弱之人，先天禀赋不足，均会导致心肝血虚，不足以内敛神魂而失眠。如《诸病源候论》^[9]所载：“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和……阴气虚，卫气则独行于阳，不入于阴，故不得眠。”《景岳全书》^[7]曰：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”

1.3 情志失调

情志不遂，肝气郁结，气郁化火，灼伤肝阴，扰动神魂；五志过极，心火内炽，耗伤心血，内扰心神，均可导致心肝血虚，兼神魂内扰，阴不敛阳，引发失眠。如《黄帝内经·素问》^[10]所载：“肝病热者……手足燥，不得安卧。”

2 病机 2.1 病位

本病病位在心、肝。《金匮要略心典》^[11]云：“人寤则魂寓于目，寐则归于肝。”肝、心为子母之脏，且心藏神、肝藏魂，心主血、肝藏血，阴血受损，神魂不宁则失眠，故本病总在心、肝。此外，因脾主生血，肝肾乙癸同源，故本病与脾、肾存在一定关联。

2.2 病性

本病阴血耗伤，神魂扰动，阴不敛阳，属虚实夹杂，以虚为主之象。其中由劳逸、病后所致心肝血虚，神魂失养均属虚象，以阴血不足，致阳无所依为主；由情志不遂、五志过极所致内火伤阴，扰动神魂属虚实夹杂之象，以阴血不足，兼阳神受扰为主。

2.3 病机转化

本病病机在于劳倦失调、病后体虚、情志失调所致心肝血虚，神魂不安，阴不敛阳，总属阴阳失调。如张介宾^[7]所言：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”其病机转化包括平素心肝血虚，迁延日久致神魂失养，或受外因如过劳、情志不遂扰动神魂而致病；或突遭外因影响，骤伤心肝之血而致病；或他脏如脾、肾有疾，先天、后天之本不固，气血生化乏源，累及心肝而致病。本病日久，有因虚致实之患，或阴虚而生内热，或肝失疏泄而致气郁、湿滞、痰凝、血瘀。亦可累及他脏，如肝肾乙癸同源，肝虚日久而伤肾；或心虚母病及子而伤脾等。

3 证候特征

基于病机分析，本病的核心证候分型为心肝血虚证，证候表现为失眠、心悸、易惊、头晕、善忘、乏力、面色无华、口唇色淡、耳鸣目干、四肢麻木，女子月经不调，舌色淡白或淡红，苔白，脉细弱。

3.1 主症

本病主症包括失眠、心悸、易惊。其中失眠为本病核心症状，其特点表现为眠浅易醒，多梦易惊。本病以虚为主，实象不甚，故心烦不眠、难以入睡等症状相对少见。因本病根本在于心肝血虚，心失所养可发心悸，肝不藏魂可致易惊，故本病心悸、易惊亦较为常见，同为主症。

3.2 次症

本病次症包括头晕、善忘、乏力、面色无华、口唇色淡、耳鸣目干、四肢麻木，女子月经不调。心肝血虚，清窍失养，而头晕、善忘；心为君主之官，血虚失养，则周身乏力；心其华在面，故面色无华、口唇色淡；肝血亏虚，风阳上扰，则耳鸣；肝开窍于目，失濡则目干；肝主筋，血虚则筋失濡润，而四肢麻木。肝血不足，不能充养冲任，则月经不调。

3.3 舌脉

本病舌象以舌色淡白或淡红，苔白为主。舌色与血虚轻重有关，血虚较甚者舌色以淡白为主，反之以淡红为主。脉象以细弱为主，亦随血虚程度而逐渐明显。

4 治则治法

本病总属阴阳失调，以阴血不足为主，兼有神魂不宁，故相应治则应为调和阴阳，补虚调神。其核心证候为心肝血虚证：心肝血虚，致阴血不足；神魂失养或为内热所扰，致神魂不宁，阴不敛阳乃失眠。故治应以养心肝之血，安不宁之神魂为主，此外尚需引神魂入阴分，而肝主疏泄，可以疏肝之法，理气血之循行，而使阴阳相接，神魂归位。故本病治法应为养血安眠，疏肝宁神。

5 治疗措施

基于养血安眠，疏肝宁神之治法，张伯礼教授结合临床经验，在《金匮要略》酸枣仁汤的基础上加减化裁创立了安神方。该方药味包括酸枣仁、合欢花、三七叶、甘草。目前基于该方研制的中成药安神滴丸已完成Ⅲ期临床试验，结果表明，该药在失眠严重程度、睡眠质量、睡眠时间、日间功能障碍、心肝血虚证候等指标方面表现出疗效，且未发现与该药相关的严重不良事件。

5.1 处方来源化裁

安神方源自经典名方酸枣仁汤。《金匮要略》^[12]载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”酸枣仁汤功在养心安神，清热除烦，主治肝血不足，虚热内扰之虚烦不眠证。症见虚烦，失眠，心悸不安，头晕目眩，咽干口燥，舌红，脉弦细^[5]。《金匮要略论注》^[13]载：“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心火之盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火。”《医门法律》^[14]载：“虚劳虚烦，为心肾不交之病，肾水不上交心火，心火无制，故烦而不得眠。”由此观之，酸枣仁汤所治失眠，为虚烦失眠，属虚实夹杂。以肝血不足，肝气郁结，母病及子，木郁而生心火；肾水不足，难以上交心火，更涨其势，扰神而失眠。

相较于酸枣仁汤所治之虚烦失眠，虚劳失眠同样以血虚为主，病位均在心、肝，根本病机均为阴阳失调，故以酸枣仁汤为底方加减化裁，取其养血安神之大意。虽两证均属虚实夹杂，但虚烦失眠所夹之“实”程度较甚，由木郁而生心火，兼肾水不涵而甚，属因虚致实之火；而虚劳失眠之“实”程度较轻，以心肝血虚，致神魂无法被阴分所敛而扰动，以及肝之疏泄失司，气血循行异常，而致阴阳失交。故安神方在酸枣仁汤基础上去知母，以无需其清热除烦，避其过寒伤正；去川芎，恐其辛散之力太过而耗气动血；去茯苓，以津血同源，避免津血耗伤。但尚需引不宁之神魂入阴分，故加善理气机入心肝二经之合欢花，配善调血入肝脉之三七叶，以梳理气血而引神魂入阴分，使阴阳相交。

5.2 方解

安神方以养心肝之血为核心，配理气活血之法，以养阴血，助疏泄，引神魂得安，奏助阴敛阳之效。方中酸枣仁性平味酸甘，入心肝经，养血补肝，宁心安神为君药，以补虚损之阴血，安不宁之神魂。合欢花性平味甘，归心肝经，疏肝安神为臣药，以调气之疏泄，引神魂入阴分，而助君安神。三七叶性温味辛，归肝胃经，散瘀止血，调血疏肝为佐药，以与臣药相配，调血以助疏泄。以性平味甘之甘草，调和诸药为使。全方以酸枣仁酸收，以三七叶辛散，收散相伍，补而不滞，散而不耗，益心肝之血而不碍神魂之转输，助气血疏泄而不伤虚损之阴血；以炙甘草配酸枣仁，成酸甘化阴之势，配三七叶，成辛甘化阳之态，以平调阴阳，使各安其位，而阴阳相交。

6 小结

笔者对张伯礼教授提出虚劳失眠的证治方药理论进行了系统论述，本病由劳逸失调、病后体虚、情志失调所致；病位在心、肝，与脾肾相关；病性属虚实夹杂，以虚为主；病机以心肝血虚、神魂不安为主，迁延日久可因虚致实，出现气郁、湿滞、痰凝、血瘀，亦可累及他脏。主要证候分型为心肝血虚证，主症包括失眠、心悸、易惊，次症包括头晕、善忘、乏力、面色无华、口唇色淡、耳鸣目干、四肢麻木，女子月经不调，舌淡白或淡红，苔白，脉细弱。治则为调和阴阳，补虚调神，治法为养血安眠，疏肝宁神。基于治法，以经典名方酸枣仁汤加减化裁创制安神方，目前基于该方转化的中成药安神滴丸已完成Ⅲ期临床试验，证明了其有效性及安全性。

虚劳失眠概念的提出，充实了中医失眠论治理论体系，完善了张仲景“虚劳虚烦不得眠”的疾病认知；基于酸枣仁汤化裁而成的安神方，以及经由现代中药制剂工艺转化的安神滴丸，丰富了失眠的治疗手段，是对中医药“传承精华，守正创新”的生动实践。