肾性贫血是慢性肾脏病最常见的并发症，是因肾脏促红细胞生成素的生成不足，或血液毒素干扰红细胞的生成代谢导致的贫血，会增加各种肾脏疾病进展、心血管不良事件以及全因死亡的风险^[1-2]。据统计，中国超过50%的慢性肾脏病患者合并贫血，慢性肾脏病3期的贫血发生率为51.1%，到慢性肾脏病5期可高达90.2%^[3]。贫血严重影响慢性肾脏疾病患者的生活质量，增加肾脏疾病进展、终末期肾脏病、心血管事件及死亡的风险^[4-5]。目前对于肾性贫血的临床治疗以促红细胞生成刺激剂等药物治疗为主，但其易受促红细胞生成素抵抗、炎症的影响，且可能导致发生高血压和心血管事件的风险性增加，具有局限性，较多患者未能获得理想的治疗效果^[6-7]。

张大宁教授是中国中医肾病学奠基人，第二届国医大师，从事中医肾病工作50余年，在长期临床实践基础上创立“肾虚血瘀论”，提出以“补肾活血法”为基本治疗原则，治疗慢性肾脏病有着丰富的临床经验。肾性贫血属于中医的“虚劳”“肾劳”“血虚”等范畴。张教授发现慢性肾脏病发展到肾功能衰竭的阶段才会出现肾性贫血，其病因病机与肾虚血瘀相关，临证通过补肾健脾、活血化瘀，可达到改善贫血状态、提高生活质量、延缓慢性肾脏病发展的目的。

1 “肾虚血瘀”立论

《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为人体生命之本，肾精是肾脏功能赖以发挥的基础，肾气功能正常是肾精得以闭藏的必要条件。王清任《医林改错》谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”肾中精气亏虚，血运不畅，继而出现血瘀状态。张大宁教授在20世纪70年代初进行了大量的流行病学调查和分析，包括对天津地区老年人健康调查与分析；对224例随机抽样老年人常见病症状、舌脉及中医辨证的调查分析；对2 122例老年人进行的耳垂折痕观察结果分析等。基于以上流行病学调查与研究的启发，张大宁教授于1978年率先提出了“肾虚血瘀论”及与之相应的“补肾活血法”^[8]。肾虚血瘀是各种慢性疾病与人体衰老的共性病理表现和基础，肾虚与血瘀并非孤立存在，肾虚为因，血瘀为果；反过来血瘀又能形成新的致病因素，进而加重肾虚。肾性贫血为各种肾脏疾病发展至肾功能下降时导致的贫血，慢性肾衰竭是其发生的根本原因。张大宁教授认为慢性肾衰竭是一个肾脏疾病逐渐进展的过程，在这个过程中，肾虚是发病的根本，肾虚导致血瘀，瘀血加重虚损；随着病程进展，虚、瘀程度进一步加剧，致水道失衡，水湿内停，继而转化为湿浊、水毒，因此，肾性贫血是因肾虚血瘀、浊毒内蕴导致的精伤血虚。在诊治肾性贫血的过程中始终坚持以“肾虚血瘀”作为病理基础。

2 病因病机 2.1 肾虚髓枯为发病根本

肾性贫血患者以面色萎黄，乏力明显，不耐疲劳，脉沉细等虚损症状为主要临床表现。故可归属于中医“虚劳”“肾劳”等病名范畴。《诸病源候论》记载：“肾藏精，精者，血之所成也。”《血证论》云：“肾又为先天，主藏精气，女子主天癸，男子主精，水足则精血多，水虚则精血竭。”张大宁教授指出，肾主骨生髓，是化生血液的重要物质基础，肾性贫血的根本病机为肾虚髓枯。肾之元阴元阳是化生五脏生机之源泉。肾中之元阴为造血的物质基础，肾中之元阳是血液生化的动力，肾之阴阳充足则骨满髓充，精血旺盛。反之，肾之阴阳亏虚则精气不足，无以化髓生血出现精亏血少。同时，张大宁教授重视脾胃的作用，认为先天肾中之精气充足须依赖后天之本脾胃的气血生化充养。《素问·六节藏象论篇》云：“脾……仓廪之官，荣之居也。”《素问·五脏别篇》云：“胃者，水谷之海，六府之大源也。”正常生理状况下，“脾为胃行其津液”，胃“游溢精气”，如脾胃功能失常则如《杂病广要》所言“脾不和则食不化，胃不和则不思食”。脾胃纳运正常、气机运行正常则促进机体对水谷的消化吸收，进而生成水谷精微滋养肾之精气，使肾精充盈，达到精血互生。

2.2 瘀血、浊毒为病理因素

《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”叶天士认为“久病入血”“久病入络”。张教授通过多年临床经验总结认为，虚与瘀两者不会孤立存在，虚是瘀血形成的始动因素，而瘀血既是病理产物，又是新的致病因素。《血证论》中强调“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”。张大宁教授通过多年的临床观察发现，慢性肾脏病随着病情的进展，肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小动脉狭窄或闭塞、肾小管萎缩等逐渐演变成共同的病理归宿，这些情况皆属中医学“肾络癥瘕”范围^[9]。肾虚血瘀形成肾络癥积，久致伤及肾之本体，耗夺肾中精气，使精亏血伤无以化生新血，血液的生成和运行障碍，出现血瘀血亏之面色黧黑、肌肤甲错、舌紫暗，或见瘀斑瘀点、舌下脉络粗大青紫，脉弦涩等症状。甚者癥积阻络，血不循常道外溢，出现衄血、便血等出血证，进一步加重贫血。

肾司二便，随着病程的延长、病情的发展，虚、瘀程度进一步加剧，二便失司，湿浊毒邪不得由尿液、大便排出，湿浊壅盛，滞留于体内，结为浊毒。湿浊犯逆，胃失和降，升降失司，水谷精微即不从正化，而致湿毒上逆，长久以往，饮食水谷入胃难以化生为精微物质，气血生化乏源，进一步加重慢性肾脏病患者贫血状况^[10]。

3 治则治法 3.1 补肾生髓，益肾健脾

肾性贫血多为慢性肾脏病发展到一定阶段出现的并发症，《素问·阴阳应象大论篇》言“治病必求于本”，张大宁教授认为肾虚髓枯是发生肾性贫血的根本病机，同时注重脾胃的功能，脾胃功能健旺，化生水谷精微以充养肾气、养精生血，是以后天滋养先天。因此治疗时在补肾生髓的基础上注意调理脾肾二脏的功能。对症施治时常选取黄芪、黄芪炭、五味子、二至丸、黄精等补肾生精之品，同时配伍山药、白术达补肾健脾之功。黄芪配合黄芪炭为治疗肾性贫血的特色配伍，生黄芪甘温纯阳，大补元气，补诸虚不足，益元气，壮脾胃。黄芪炒炭后补益作用保留，增加了引经入血分补气生血之功，且补而不滞。五味子皮酸，肉甘，核辛、苦，三者皆有咸味，一物而五味皆俱，性甘、温。《神农本草经》云：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。”补益肾精而固摄之力强。配伍黄精可增强补肾生精之功。《医方集解》谓二至丸：“此足少阴药也，女贞甘平，少阴之精，降冬不凋，其色青黑，益肝补肾；旱莲甘寒，汁黑入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也。”山药味甘，性平，亦食亦药，既可食用，又可药用。《神农本草经》言其：“主伤中，补虚，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉，久服耳目聪明。”白术味甘、苦，性温。通过补益元气、滋养肾精、健脾补肾达到补气生血、精血互生、扶正固本的作用。

3.2 化瘀消癥、排毒降浊

“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”张大宁教授在治疗肾性贫血强调扶正祛邪，在应用扶正补虚的基础上，按照瘀血癥积的程度分级治疗施方用药。瘀血轻症丹参配合四物汤补血和血，丹参一味功同四物，味苦微寒。《本草汇言·草部》记载：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”四物汤中白芍柔肝养血，当归、熟地黄补血填精，川芎为“血中气药”，使补而不滞。对于久瘀癥积者，张大宁教授常用药对龟板、鳖甲。《神农本草经读》言：“破癥者，其甲属金，金能攻坚也。”鳖甲为鳖科动物中华鳖的背甲，《神农本草经》谓其“味咸，气平。此肝、脾、肾血分药也，能消癥瘕坚积。”龟甲为龟科动物乌龟的背甲及腹甲，《神农本草经》谓其“味咸，平。主漏下赤白，破癥瘕、痎疟……久服，轻身、不饥。”两者相伍，可有效延缓肾小球硬化、肾间质纤维化进程^[11-12]，达到破癥积，生新血之功。

对于瘀血致血不循常道溢于脉外之出血而加重贫血的情况，张大宁教授常用五灵脂与蒲黄炭配伍，方中五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，可通利血络，散瘀利结；蒲黄甘平，利小便，行血消瘀，活络行气，炒炭后活血止血。随证可加味三七、藕节炭、地黄炭补血活血，止血不留瘀。

浊毒内乱中焦，呆胃滞脾，致使脾胃纳化失常；内蕴大肠，阻滞气机，见腹胀便闭或大便黏滞不畅。张大宁教授降浊排毒擅于将生大黄与大黄炭同用，其活血化瘀、降逆排毒效果更佳。《神农本草经》言大黄：“主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚。”大黄和大黄炭用量常用配比为1∶2，大黄炒炭既减缓大黄寒凉之性，又保留了大黄素等有效成分，而且炭化后又具有一定的吸附功能，在肠道内结合毒性物质并使之缓泻，亦不失逐瘀排毒之功，使邪去正安。

3.3 重视中焦运化

《黄帝内经·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”精气来源于饮食水谷，通过胃的“游溢”和脾的“散精”而成。张大宁教授认为，慢性肾脏病患者因肾气亏虚，水湿停聚，致湿邪困遏脾胃，脾胃运化失职，水谷不化精微。临床治疗既要补益脾肾，还要注意利湿化浊，助脾胃之运化。常配伍砂仁、鸡内金、枳壳等品化湿开胃。《本草备要》谓砂仁“辛温香窜。补肺益肾，和胃醒脾，快气调中，通行结滞。”鸡内金味甘性平，健脾开胃，张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞而病始可愈。”《本草经疏》言：“枳壳形大，其气散，其性缓，故其行稍迟，是以能人胸膈肺胃之分及入大肠也。”方中另可酌加苍术、茯苓、半夏、干姜、藿香、紫苏梗降逆和胃，健脾利湿。治疗肾性贫血应用补肾生髓之品的同时配伍健运脾胃，可使补而不滞，体现“中焦若安，柔和为精”的思想。

4 典型病案

患者女性，37岁，2023年5月11日首诊，既往慢性肾衰竭病史5年。主因“周身乏力伴双下肢轻度水肿2个月余”就诊，曾多次于医院住院治疗，诊断“慢性肾功能衰竭，肾性贫血”。住院期间曾静脉滴注蔗糖铁注射液，每次100 mg，每周3次；皮下每次注射促红细胞生成素，3 000 U，每周3次；口服叶酸片，5 mg/次，每日3次。出院后规律口服多糖铁复合物胶囊，0.25 g/次，每日1次，叶酸片，每次5 mg，每日3次；皮下注射促红细胞生成素，3 000 U/次，每周3次，治疗效果欠佳，血红蛋白波动于73~87 g/L。2个月前患者出现乏力明显，查血常规：红细胞计数3.42×10¹²/L，血红蛋白73 g/L；肾功能结果显示：肌酐：229 μmol/L，尿素氮：12.1 mmol/L。现为求中西医结合治疗，就诊于张大宁教授门诊。刻下症见：面色萎黄，周身乏力，畏寒喜暖，头晕，未诉头痛，活动后心悸，双下肢微肿，睑结膜苍白，爪甲色淡，纳差，失眠，大便每1~2日1次，排便无力，尿量尚可，泡沫尿，夜尿3~4次，舌淡暗，苔白腻，脉沉。平素月经量少色淡，行经3~5 d，月经周期30 d。血常规：红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白75 g/L；肾功能结果显示：肌酐：227 μmol/L，尿素氮：11.7 mmol/L，肾小球滤过率：28.64 mL/（min·1.73 m²），尿常规示：尿蛋白（2+）。中医诊断：虚劳（肾虚血瘀，浊毒内蕴），西医诊断：慢性肾脏病4期肾性贫血。治则：补肾健脾，活血化瘀，降浊排毒。

方药：生黄芪120 g，黄芪炭30 g，丹参30 g，当归30 g，川芎60 g，五味子30 g，山药30 g，黄精30 g，炒白术60 g，炒鸡内金30 g，砂仁30 g，鳖甲60 g（先煎），大黄30 g，大黄炭60 g。将上述药物水煎浓缩成1 800 mL药汁，每3日1剂，共10剂。每次300 mL，每日2次，饭后温服。

2诊（2023年6月10日）：患者自述倦怠乏力感、畏寒肢冷、腰酸痛减轻，仍纳食欠佳，时有呕恶，寐差，大便每日1次，夜尿2次，舌淡暗苔厚腻，脉弦细。方药：上方加土茯苓30 g，茯苓30 g，酸枣仁30 g，龟板30 g。10剂，煎服法同前。

3诊（2023年7月12日）：患者症状较前明显改善，未诉倦怠乏力、畏寒肢冷等症，时有胸腹部满闷不舒，口中黏腻不爽，双下肢不肿，纳食渐佳，寐渐安，月经量较前增加，舌淡苔白腻，脉滑。复查血常规：红细胞计数3.52×10¹²/L，血红蛋白91 g/L；肾功能：肌酐201 μmol/L，尿素氮9.7 mmol/L，肾小球滤过率：33.27 mL/（min·1.73 m²），尿常规：尿蛋白（+）。方药：上方去当归、酸枣仁，加藿香30 g，枳壳30 g。10剂，煎服法同前。

4诊（2023年8月11日）：患者神清，精神可，无乏力畏寒，纳食可，无恶呕，寐可，大便每日2次，夜尿1次。舌暗红苔薄白，脉滑。方药：上方去藿香30 g，加败酱草30 g，蒲公英30 g。10剂，煎服法同前。

按语：患者青年女性，慢性病程，以“乏力”为主症，当属中医“虚劳肾衰病”范畴。患者久病失养，久病致瘀，肾气虚损，精亏髓空，瘀血阻络，湿浊内停，阻遏阳气，胃失和降故见面色萎黄、畏寒喜暖、头晕纳差。证属肾虚血瘀，髓枯精少，湿毒内蕴。治疗以补肾活血、益精生髓为本，祛湿降浊为标。因此初诊方中大剂量黄芪为主药，大补元气；配合黄芪炭、五味子、黄精、山药补肾健脾益精；当归、丹参、川芎补血活血；鳖甲软坚消癥；大黄、大黄炭降浊排毒；鸡内金、砂仁、白术健运中焦，使补而不滞。2诊症状好转，正气渐复，阳气得运，加土茯苓、茯苓、酸枣仁、龟板，以加强消癥积、祛湿浊之功。3诊恰逢暑季，致内外合湿，湿浊困脾，浊气上逆，予藿香、枳壳芳香化湿。4诊患者诸证改善，加蒲公英、败酱草增强排毒降浊之力，减少浊毒在体内潴留，从而有利于营血生化的改善和耗损的减少，使肾性贫血得到纠正。

5 结语

肾性贫血是慢性肾脏病常见的并发症，贫血程度可影响慢性肾脏病的预后。张大宁教授认为本病为本虚标实之证，“肾虚血瘀”为始动因素及核心病机，肾虚髓枯、脾肾不足为发病根本，强调瘀血、浊毒既是肾脏疾病的病理产物，又是加重肾性贫血的致病因素。临证时注重补肾益髓以生精养血，在补益脾肾的基础上，理虚扶正与逐瘀驱邪相结合。同时，重视中焦的运化，配合使用行气健脾之药，以免发生虚不受补、气机壅滞之弊。达到标本兼顾，整体调节，最终实现正复体健、邪去病安目的。