难治性胃食管反流病（RGERD）的定义^[1]为双倍剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗8周后反流、胃灼热等症状无明显改善的胃食管反流病（GERD），临床上以反酸、烧心为典型症状。除反酸、烧心等典型症状外，胸痛是其最常见的症状之一^[2]。研究表明，食管源性胸痛的发病率约为69.6%^[3]，GERD引起的胸痛患病率为30%~60%^[4]。该病之胸痛，临床表现类似于缺血性心脏病^[5]，在临床上难与心源性胸痛及其他原因导致的非心源性胸痛^[6]相鉴别，极易误诊^[7]，耽误病情，故临床诊疗存在困难^[8]。目前西医对于RGERD胸痛尚无特效药物，治疗手段单一^[9-10]，停药后容易复发，严重影响患者生活质量，故积极探索中医药治疗RGERD胸痛对提高临床疗效具有重要意义。文章旨在通过心-脾-肾角度探讨阳微阴弦论治老年RGERD胸痛来体现中医辨治的整体观，为治疗RGERD胸痛提供新的思路。

1 阳微阴弦理论来源

中医学中并没有RGERD胸痛的记载，根据其症状，可将其归为“胸痹”范畴。“胸痹”最早记载于《素问·脏气法时论》言“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，充分地描述了胸痹发病症状主要为心痛，放射至胸胁、肩背、双臂内侧；《素问·痹论篇》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《说文解字》言“痹，湿病也”，当时所论胸痹之病机多以外淫或饮邪作为切入点^[11]；东汉时期，张仲景正式明确“胸痹”的病名，并提出“阳微阴弦”的病机，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，所以然者，责其极虚也。”张机提出的“阳微阴弦”病机在《黄帝内经》的基础上有所发展，他指出阳微阴弦是上焦亏虚，中下焦阴邪偏盛，侵犯心胸清旷^[12]；随后历朝历代都对其有所发展；至明清时期，各家对于胸痹病因病机的阐述，使得胸痹病因病机趋于体系化，如叶桂在《临证指南医案》中“但因胸中阳虚不运，久而成痹”，指出了胸痹的关键为胸阳不振，《症因脉治》言“胸痹之因……痰凝血滞”，指出了痰瘀导致胸痹的发生，王肯堂等基于《黄帝内经》所言“肾病者……虚则胸中痛”，指出肾虚为胸痹的病因；近现代医家对胸痹病因病机的阐述更加完善，多从脏腑虚弱，瘀血水饮论述^[13-14]，郭士魁认为“阳微”指心胸阳虚或脾肾等脏器阳虚^[15]，亦有医家认为胸痹病因乃是肾中阳气不足，肾阳不得上通于胸中所致，如张璐的《张氏医通》载：“平人，盖言无内因虚劳，外因感冒，而患短气不足以息者，当是胸中邪气窒塞，肾中阳气不得上通于胸中，故为实也。”

阳微阴弦是对胸痹病因病机的高度概括^[16]，同时也是RGERD胸痛的核心病机^[17]。RGERD胸痛病程日久，缠绵难愈，是本虚标实之证^[18]，对于老年RGERD胸痛患者，年老体虚，先天禀赋不足，阳气衰弱，其后天或因伤于饮食，或因劳倦忧思，或因外邪侵袭，或因病程日久等加重损耗阳气，阴弦是在阳虚基础上产生的寒、痰、湿、瘀等实邪。一方面，老年RGERD胸痛患者先、后天阳气既虚，内生阴弦，导致寒、痰、湿、瘀等阴弦之物客于胸膺，致使胸阳不振，发为RGERD胸痛；另一方面，寒、痰、湿、瘀等阴弦之物一旦形成，胶固难解，留滞经络，凝于脏腑，既影响气机，又阻于内脏致脏腑生理功能失常，加重阳气亏耗，使病情缠绵难愈。《时病论·冬伤于寒春必病温大意》中记载“最虚之处，便是容邪之处”，该病病位在心胸，以心阳虚衰为首，由RGERD引起，责之在脾，脾阳不足，久病及肾，继而影响肾阳，心、脾、肾阳气虚衰，阴弦内盛。因此，老年RGERD胸痛的基本病机是阳微，寒、痰、湿、瘀等阴弦标实是其发作或加重的病理基础，阳微与阴弦缺一不可，其发生发展的内在因素与心、脾、肾的功能失调密切相关。

2 阳微阴弦是心脾肾功能失调引起老年RGERD胸痛的核心

《内经知要》云“火者，阳气也。天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳”，《素问·生气通天论篇》云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，张景岳《类经附翼》亦云“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，人以阳气为立命之主，无阳不生，无阳不立，生命的运行离不开阳气。老年RGERD胸痛之本为阳气不足，主要包括心、脾、肾之阳虚衰；其标为阴弦内盛，主要为寒、痰、湿、瘀客于胸中。

2.1 心火衰微，君火不明

心为君主之官，五行属火，为火脏，《景岳全书》云“君火以明，相火以位……盖火本阳也，而阳之在上者，为阳中之阳，故曰君火……其在于人，则上为君火，故主于心”，指出君火即为心火^[19]，心居上焦，犹如太阳之于万物烛照大地，主宰着人体生命。君火不明，心阳虚衰，则上焦失其温煦，胸阳不振，又《素问·阴阳应象大论篇》曰“阳化气，阴成形”，君火衰微，失其温煦之功，气血津液不得运化，则寒、痰、湿、瘀等阴弦之物生成，上焦阳气既虚，则阴弦之物客于胸中，阳微阴弦，发为胸痛，故老年RGERD胸痛首先在于心火虚衰。

2.2 脾阳虚衰，气机失序

脾为后天之本，太阴湿土，以阳为用，《临证医案指南·脾胃》华岫云按：“太阴湿土，得阳始运”，指出了脾阳对于脾的运化、升清功能至关重要，若脾阳虚衰，运化无力，气血生化无源，脾不升清，气血津液难于输布于上焦，致使胸阳不振，且脾胃为气机升降之枢纽，脾以升为健，胃以降为顺，正如黄元御所言“清升浊降，全赖中气，中气非旺，则枢轴不转，脾陷胃逆”，脾阳虚衰，气机升降失序，致使阳虚生寒、液停为痰、水停为湿、血停为瘀。胸阳不振，阳明客气上冲于胸，使寒、痰、湿、瘀等病理产物壅塞胸中，发为胸痛，故老年RGERD胸痛的关键在于脾阳虚衰。

2.3 肾阳虚衰，气化无力

肾为先天之本，为水脏，相火寄于肾^[20-21]，《难经·六十六难》云“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，原气又叫元气，乃气化之原动力，属于命火，乃肾中阳气，肾阳命门之火为阳气之根本，肾阳充盛，则全身机体得以温煦。《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参卷五》曰“肾属水脏而真阳寓也，少火生气，火为土之母，此火虚衰，何以运行三焦、腐熟水谷”，指出肾阳对运行三焦、腐熟水谷至关重要。肾阳虚衰，下焦气化无力，则不能温煦三焦，无力助脾运化水谷，津液输布失常，致使水饮蓄积，阴津凝敛成形，而变生寒、痰、湿、瘀等阴邪，水饮凌心，阳微阴弦，发为胸痛。对于老年RGERD胸痛患者，久病及肾，损及肾阳，故老年RGERD胸痛与肾阳虚衰密切相关。

3 温通阳气是老年RGERD胸痛的治法 3.1 温通心阳以护其根

使用辛温之品，以温补心阳，宣痹止痛^[22]，使君火充盛，心阳振奋，则寒、痰、湿、瘀等阴邪皆消，犹如“离照当空，阴霾自散”。温通心阳的代表方剂为瓜蒌薤白桂枝汤、枳实薤白桂枝汤，常用药物有桂枝、细辛、薤白等。桂枝为温通心阳之要药，可温经通脉、助阳化气、解肌和营、解表散寒，入心肺膀胱经，正如《金匮方歌括》曰：“桂枝振心阳，如离照当空，则阴霾全消，而天日复明。”细辛解表散寒、祛风止痛、通窍、温肺化饮，归心、肺、肾经，《名医别录》曰：“温中下气，破痰利水道，开胸中滞结，安五脏。”薤白理气，宽胸，通阳，散结，治胸痹心痛彻背，脘痞不舒，干呕，泻痢后重，疮疖。

若兼有瘀血，则活血化瘀，可合丹参饮、失笑散、或血府逐瘀汤^[23-24]；若兼有痰饮，可用瓜蒌、半夏等以宽胸化痰开结、止痛；若兼有气滞，加厚朴、枳实、木香等，以行气导滞，从而标本兼治，随证化裁，收到较好的临床疗效。

3.2 温运脾阳以资其生

使用甘温之品以健脾益气、辛温之品以温振脾阳，扶助运化，代表方剂为香砂六君子汤、二陈汤等，常用药物为人参、白术、茯苓、枳壳、陈皮等。若脾阳虚阴寒内盛者，代表方剂为建中汤、理中汤，常用药物为干姜、吴茱萸等；若脾阳虚气机阻滞者，循李东垣之法，补益脾气，升运脾阳，代表方剂为补中益气汤、升阳益胃汤，常用药物为黄芪、柴胡、升麻、羌活、防风等，正如《临证指南医案·脾胃》所述：“夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。脾胃阳虚，人参、白术、羌活、防风、生益智、广皮、炙草、木瓜。”对于脾阳虚水湿内停者，治法当遵张仲景“病痰饮者，当以温药和之”，代表方剂为苓桂术甘汤、五苓散、平胃散，旨在温运脾阳，化气行水，常用药物为苍术、白术等，《本草崇原·本经上品》述“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术”，苍术可谓“运脾”之要药，以“运脾”而达到“健脾”。

3.3 温补肾阳以固其本

温补肾阳之目的一方面在于温肾填精，固本培元，以补元气，另一方面在于化气利水，此谓之益火之源，以消阴翳。温补肾阳的常用代表方有真武汤、肾气丸、右归丸等，常用药物为附子、肉桂、干姜、巴戟天、淫羊藿等；《医贯·阴阳论》曰：“阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”阳虚日久，阳损及阴，可适当配伍熟地黄、制黄精、山茱萸、桑椹等填补肾精之品，寓阴中求阳，以增强其温补之力。

4 典型病案

患者男性，65岁，胸骨后疼痛间作2月余。初诊时患者2个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛间作，既往高血压病史，糖尿病病史，遂就诊于当地三甲医院，经一系列检查后，排除心肺源性胸痛，考虑为GERD引起胸痛，予PPI治疗（具体药物不详），服药后症状缓解，停药复发，现症：胸骨后疼痛间作，胸闷憋气，胃脘不适，反酸烧心，咽部堵闷不适，嗳气，畏寒怕冷，四肢冰凉，纳呆，寐差，大便2~3日1行，小便调，舌淡胖水滑，苔白腻，脉弦滑。查心电图：窦性心律，查胃镜示：食管裂孔疝？反流性食管炎（LA-B）。中医辨病为胸痹，辨证：痰湿阻滞，胸阳不振。治法：通阳泄浊，温阳利水。方药：瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加减。方药组成：瓜蒌30 g，薤白20 g，清半夏10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，白术30 g，猪苓20 g，泽泻10 g，薏苡仁30 g，威灵仙20 g，桔梗10 g，炒枳壳10 g，草豆蔻6 g（后下），丁香3 g（后下），厚朴15 g，苏梗10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分两次温服。

2诊时，诸症减，食欲增加，自述既往痛风病史，近期拇指关节红肿、灼热发胀，舌淡红，苔薄白，脉细，故以原方去草豆蔻、丁香，减瓜蒌用量至20 g，加土茯苓30 g，通草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分两次温服。

3诊时，诸症明显好转，继以原方，巩固治疗。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分两次温服。后电话随访，诸症好转。

按语：该患者的病机主要为阳微阴弦。心阳不振，痰浊积聚心胸，痹阻胸阳，阻滞气机，则见患者胸骨后疼痛，胸闷憋气；脾阳虚衰，水饮内停，升降失序，则见纳呆、胃脘不适、反酸烧心、嗳气；痰凝气聚郁于咽喉，则见咽喉堵闷不适；肾阳虚，气化无力，阴浊内生，则见畏寒怕冷，四肢冰凉；治以通阳泄浊，温阳利水，方予瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加减。方中用薤白，辛散温通心阳，理气宽胸，配合瓜蒌通阳散结；半夏温通心脾，燥湿化痰，降逆下气，合而为瓜蒌薤白半夏汤，以宽胸通阳，解心阳不振；“病痰饮者，当以温药和之”，方中合用五苓散加减以温阳化气，利水渗湿，用桂枝温通经脉，助阳化气；丁香、草豆蔻、厚朴、苏梗、枳壳温中行气，配合茯苓、猪苓、薏苡仁、白术补益脾气，利水渗湿之品，得以温运脾阳，化气利水；泽泻，利水渗湿，泄肾浊，合用桂枝以温肾阳；威灵仙辛温通络，温阳宣气，消痰涎，散癖积；桔梗，温宣肺气，疏利胸膈气机；甘草，调和诸药。2诊时，诸症减，食欲增强，舌淡红，苔薄白，脉细，阳气已得，水湿得化，则原方去草豆蔻、丁香，减瓜蒌用量，自述既往痛风病史，近期拇指关节红肿、灼热发胀，加土茯苓30 g，通草6 g，以通利关节而止痛。3诊时，诸症明显好转，继以原方，巩固治疗，后电话随访，诸症好转。全方紧抓阳微阴弦病机，在上则温通心阳，在中则温运脾阳，在下则温补肾阳，共奏温通阳气，使阳气温养，阴弦内除。

5 结语

老年RGERD胸痛与其他原因导致的胸痛难以鉴别，故在临床上治疗比较棘手，但在中医辨治整体观的指导下，将其归为中医学中“胸痹”范畴，其病机总的概括为阳微阴弦，涉及心、脾、肾三脏，阳气虚衰是其基本病机，阴弦内盛是其发作或加重的病理基础，法随证立，使用温通之法以补阳气之不足，消阴弦之过盛，此法以补为通，通寓于补，补通共施，相辅相成，故补阳而不留邪，使血行受道，痰瘀自消；攻邪而不伤正，标本兼治，又根据其症状侧重采取温通心阳以护其根、温运脾阳以资其生、温补肾阳以固其本，亦可两两联合治疗，从而改善老年RGERD胸痛患者生活质量、减少复发率，在临床上值得进一步研究和推广。