脑卒中是全球致残^[1]和死亡的第二大原因^[2]，是中国首位致残和致死疾病^[3]。国内外脑卒中临床管理指南推荐卒中患者在急性期^[4]、恢复期及后遗症期^[5]采取个性化治疗方案。在中医学理论体系中，脑卒中属“中风”范畴，针刺治疗是脑卒中的重要康复疗法之一。《中医康复临床实践指南·缺血性脑卒中》在疾病的各个阶段均推荐针刺治疗的介入^[6]。文献计量学研究发现，至少60个国家和地区将针刺疗法应用于脑卒中的临床治疗及科学研究中；在研究者方面，国医大师石学敏院士是最具影响力的作者之一^[7]。石院士融合传统中医理论与现代研究证据，在中风病的针刺治疗过程中，重视“神”的调护，根据疾病不同阶段的病理特征及证候表现，采取特异性针刺处方，创立了“醒脑开窍”“调神益智”等针刺方案。笔者梳理了石院士从“神”论治中风病的经验，并从疾病各个阶段的特异性治疗阐释其分期论治学术思想。

1 脑主神明

在中医学理论体系中，神与人体生命活动密切相关。《灵枢·本神》曰：“两精相搏谓之神。”《荀子·天论》云：“形具而神生。”记载了神源于生命的诞生，神的存在依附于形体。神的活动依赖于精、气、血、津液等物质正常运转及其濡养。神分为“心藏神”与“脑藏神”。在脏腑学说中，“五神脏”理论将神具体为神、魂、魄、意、志，分藏于五脏，认为“心主神志”。然而，也有医家提出，脑为神之归藏之腑。如《脉要精微论》载：“头者，精明之府。”《医林改错·脑髓说》云：“灵机记性，不在心，在脑。”在前人论述的基础上，石院士总结临床经验，结合自己对“神”的领悟，发岐黄之精微，提出“脑主神明”。石院士认为，脑为元神出入之居所，统帅人体生命活动；心主神志属脑主神明的范畴，心神充沛是心气充盛的体现，既有助于濡养脑神，亦受脑神支配。神作为人体与外界沟通的统帅，需对一切刺激作出反应，脑这一“清窍”为其居所。生理状态下，脑窍清灵，髓海充盈，脑髓充则神明，机体得以应对万物。反之，脑窍受损，邪扰清窍，窍闭神匿，神机失用，发为中风。针对中风病窍闭神匿、神不导气的总病机，石院士创立了“醒脑开窍”针法，针对中风急性期、恢复期分别采用“大醒脑”针法、“小醒脑”针法分期施治。在中风病后遗症期，针对“脑髓空虚，神机失用”这一病机，提出“调神益智”针法，益精填髓以调护脑神。石院士以“脑府”立论，创“调神”之法，在中风病的各个阶段均重视对“神”的养护。

2 中风病分期论治 2.1 卒中早期-醒脑开窍启闭

中风病急性期，根据病情轻重、病邪深浅，辨证为中脏腑与中经络。中风中脏腑者，因气血逆乱，风阳挟痰火上蒙清窍，上冲于脑，脑窍瘀阻蒙蔽，脑神失用，发为猝然昏仆，不省人事。此时机体处于“本虚标实”之“标实”偏重状态，予“大醒脑”针法以开窍启闭，使神机得出。该针法主穴包括内关、人中、三阴交，辅穴为极泉、尺泽、委中。内关穴属手厥阴心包经，中风后脑神失用，心神失守，心包经代心受邪，最先受风痰蒙蔽。《灵枢·邪客》载：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”内关为心包经络穴，刺之可通调心包经经气；又因其络于手少阳三焦经，三焦经主气，亦可调理全身气机，使气血得顺，心神得安。《针灸甲乙经》云：“失智，内关主之。”此时先针刺内关以鼓动气血，为后续针刺醒神作准备，继而针刺人中穴。人中穴属督脉，与任脉衔接。元代中医大家朱丹溪曰：“人中是关督任之相交。”人中穴是阴阳交会之处，用于治疗神志疾病。《针灸大成》多次提及人中主治“中风不语”“中风不省人事”，是治疗中风的要穴。此外督脉别络上贯心，针刺人中与内关均有“心脑同治”之效，在中风早期能恢复神机出入之功，减少神机损伤。

在针刺操作中，石院士特别强调“神应”，即医患间神的交互，以此加强对“神”的调护。术者在施针时应注重针刺顺序，关注患者反应及术者手下针感。石院士团队通过世界中医联合会，发布针刺操作标准。“醒脑开窍”针法的主穴针刺顺序为内关、人中、三阴交：先刺双侧内关穴，直刺0.5~1寸(同身寸，下同)，得气感以酸胀麻扩散至整个腕部为度，得气后施捻转提插相结合的泻法60 s，不留针；进针过程中随时与受术者交流，一旦受术者针感强烈则停止进针及手法操作。继而针刺人中穴，针尖向鼻中隔斜刺0.2~0.5寸，以雀啄泻法施以重刺激，以患者眼球湿润为得气反应，不留针。然后针刺三阴交，直刺0.5~1寸，以酸胀扩散至足跟部为得气，继而施小幅度高频率捻转补法30 s。

现代研究表明针刺内关穴对大脑对侧中央后回、额上回有显著激活^[8]，改善脑梗死大鼠微循环，增加微循环灌注量^[9]及脑血流量^[10]，正向调控梗死后血管生成、急性时相反应^[11]。在超早期针刺脑卒中大鼠人中穴，可有效保护缺血侧脑微血管，改善血脑屏障通透性^[12]，减小其梗死体积^[13]。针刺人中穴对加速脑卒中昏迷患者觉醒，减轻神经功能损伤亦有显著疗效^[14]。

2.2 卒中恢复期-养神、安神

卒中恢复期因神已归藏脑窍，或中风中经络者未累及蒙蔽脑窍，患者意识正常，此时难以承受人中穴的重刺激，且前期醒脑开窍耗伤元气，此阶段“本虚”偏重，因此对神的治疗侧重于养神、安神。在卒中患者病情稳定、神志恢复后，施以“小醒脑”针法，即以上星、印堂取代人中穴；或以“大醒脑”与“小醒脑”针法交替使用。“小醒脑”针法中，上星与印堂均为督脉穴，上星也被称为“鬼堂”，与人中(鬼宫)均属“十三鬼穴”。百会位于巅顶，为“诸阳之会”，上星透百会可调阳经之气，治神志疾患。印堂位于两眉之间，为脑窍与面部交会之处，是督脉之经气输注面部官窍的必经之处，常用于醒神调神、镇静安神。上星与印堂搭配，醒神之效较人中稍弱，而偏重于养神。现代研究发现，上星透百会搭配印堂针刺是脑卒中所致认知障碍以及焦虑、抑郁等神志疾患的高频穴，是临床常用的验穴处方^[15-16]。

2.3 卒中后遗症期-益精填髓、调神益智

卒中后遗症期，患者经过前期治疗，机体状态已趋于平稳，邪气渐弱，正气尚未恢复，神机仍处于亏虚状态。此阶段至病瘥，均需注意神的调养。中风病机系本虚标实，“醒脑开窍”针法在创立之初即重视滋补肝、脾、肾，“大醒脑”“小醒脑”针法均取肝、脾、肾三经交会穴三阴交。另外，养神、安神离不开气血提供有形之物，针刺三阴交以激发肝、脾、肾功能，补三阴、安神志、填精髓；以先天之精气、后天水谷之气，充养气血，同时滋补肝肾之阴，益精生髓。脑窍在病邪扰动后，正邪抗争，经过醒神、开窍治疗后邪祛正虚，此时脑髓空虚，亟需机体精气的濡养。石院士针对“脑髓空虚，神机失用”这一病机，创立“调神益智”针法，施以“百会、四神聪”和“风池、完骨、天柱”两组处方，治以益精填髓、调神益智。

百会穴属督脉，为诸阳之会。《类经图翼》言：“督脉、足太阳之会，手足少阳、足厥阴俱会于此。”百会位于人体正中巅顶，居于脑窍之上，取之以提升清气、振奋阳气。四神聪为经外奇穴，位于百会前、后、左、右四方，功擅健脑调神、安神益智。《太平圣惠方》载：“神聪四穴，百会四面各相去同身寸一寸。”针刺百会、四神聪，以清气养清窍，居处安则神得以安；以阳气鼓动气血运行，益精填髓以养神。根据中华中医药学会发布的“调神益智”针法操作标准，百会、四神聪针刺操作方法为：向后平刺1寸，指下候气，以患者胀重感向巅顶及后头扩散为得气，得气后采用小幅度(< 90°)高频率捻转补法(120~160转/min)行针30 s。

风池穴与完骨穴是足少阳胆经要穴，风池为少阳、阳维之会，是祛风要穴。《经穴释义汇解》曰：“穴在颞颥后发际陷处，穴处似池，为治风之要穴，故名风池。”完骨为足少阳胆经与足太阳膀胱经之交会穴，常与风池联用以疏通经络，治疗中风病及神志疾患。《针灸甲乙经》云：“癫疾僵仆，完骨及风池主之。”天柱穴属足太阳膀胱经，为足太阳经“从巅入络脑”之处，主疏通、增益督脉及足太阳经之阳气，强神益智。风池、完骨、天柱穴的针刺操作标准为：风池穴向对侧外眼角进针，直刺1~1.5寸，采用小幅度高频率捻转补法行针30 s，以患者感觉酸胀扩散至颈项部为“得气”；完骨、天柱穴直刺1~1.5寸，施小幅度高频率捻转补法30 s，以酸胀感扩散至颈项部为“得气”。现代研究发现针刺风池、完骨、天柱穴是治疗后循环缺血的重要穴位配伍^[17]，在改善椎基底动脉供血不足方面疗效确切^[18]，在提高血流速度、改善血管收缩能力方面效果显著^[19]。

3 预针刺以“治未病”

“治未病”思想是中医理论体系的特色治则之一，最早出现在《黄帝内经》中。《素问·四气调神大论》言：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”在卒中发作前，部分患者即有头晕目眩、肌肉瞤动等先兆症状。如《素问·调经论》曰：“血气未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风。”此时阴阳失衡，本虚标未实，气、血、津液不足以化生为精，精无以生脑髓，脑神失于濡养。《医学衷中参西录》记载：“血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经。”此阶段机体尚处于代偿期，但肝脾肾亏虚，阴不敛阳，神欲妄动，如不及时干预，可能进展为中风。在石院士治“神”学术思想中，采用“小醒脑”针法，针刺内关穴以鼓动心气，使气血上荣于脑，脑髓得以濡养；上星、印堂以通调阳气，刺之以助“醒神”；针刺三阴交以通调肝、脾、肾三经经气，配合内关、上星、印堂调养脑髓，共奏醒脑之效。此外，素体亏虚之人，多表现为记忆力减退、认知障碍等脑髓空虚的症状，石院士采用“调神益智”针法以益精填髓、调神益智。

西医中预治疗与中医体系的“治未病”思想有异曲同工之处，强调以提前介入的方式调动血管储备，增强机体疾病耐受程度，以缓解脑卒中后继发性脑损伤^[20]。“醒脑开窍”针法已经被证实对后循环缺血、短暂性脑缺血发作等中风先兆疗效确切，可有效提升脑血流量，降低卒中复发率。针刺风池、完骨、天柱穴可提高脑组织缺血耐受性，改善脑微循环，加速促进侧支循环建立^[21]。对脑缺血大鼠进行预针刺，可有效减轻神经细胞水肿，减少神经细胞凋亡^[22]。也有研究发现，与脑缺血后针刺相比，预针刺可降低小脑浦肯野细胞的兴奋性损伤，提高动作电位发放的稳定性，从而加速神经功能恢复^[23]。在临床研究中发现，“调神益智”针法对延缓认知障碍病程，改善患者记忆、认知能力效果显著^[24]。

4 结语

中风病本系本虚标实，邪扰清窍，致使神机失用。中风病在疾病进展中呈现“标实重”“本虚重”等不同病理特征，其恢复并非一蹴而就，因此，针刺治疗中风病时应注重其分期辨证论治。石院士立足于“脑主神明”，以“醒脑开窍”为治疗中风病的基本大法。在此基础上，结合疾病不同时期的不同病机，分别治以“小醒脑”针法、“大醒脑”针法、“调神益智”针法；针对中风先兆患者，采用“小醒脑”针法和“调神益智”针法，预针刺以“治未病”。在针刺实施层面，石院士首次提出“针刺手法量学”的概念，特别强调针刺手法参数的量化，规定了详细的操作标准，并开展了多项临床研究及基础实验进行最佳参数筛选，发布了“醒脑开窍”针法的国际、国内针刺操作规范，为临床实际应用提供了科学操作范式。在临床应用中，应注重中风病的疾病发展规律，遵循针刺操作标准，分期辨证论治，以提升临床疗效。