慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有高发病率、高病死率的特点。据统计，全球约有3.8亿COPD患者，其中中国有1亿患者^[1]。截止2020年，全世界每年有300多万人死于COPD^[2]，占全球死亡人数的5.4%^[3]。在中国，COPD患病率为8.6%，其中40岁以上人群占13.7%^[4]。COPD是中国伤残调整寿命年的第三大原因^[5]。COPD严重危害人类健康，也给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。中国COPD患者人均住院费用为1 477美元，居亚洲第4位^[6]。但COPD仍然是一种可预防和可治疗的疾病^[7]，这是《健康中国行动计划(2019-2030)》^[8]所强调的。目前，对COPD的研究不断扩大和深入。非药物治疗在2018-2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)中不断被强调为补充和替代医学。中医非药物治疗已被证明对COPD的治疗具有潜在的积极影响^[9-10]，因此，笔者设计了一项单盲、随机对照临床试验，探索刮痧联合刺络拔罐作为补充和替代医学治疗对稳定期COPD的影响。本研究经天津市海河医院伦理委员会批准通过(伦理批号：2021hkt-021)。本研究已通过中国临床试验注册(ChiCTR2400083527)。

1 资料与方法 1.1 样本量估算

样本量估计公式^[11]如下。

中国知网(CNKI)和PubMed中关于刮痧治疗COPD的文献很少，主要集中在哮喘和咳嗽方面。本研究目的是探讨刮痧联合刺络拔罐治疗稳定期COPD的疗效，因此将分为3个研究组(刮痧刺络拔罐组、刮痧组和对照组)，组间比例为1:1:1。最后，根据两项关于流感后咳嗽的研究确定了计算所需的统计数据^[12-13]，随访损失10%。经计算，所得最大值为每组40例，总样本量为120例。

1.2 病例来源及分组

本研究在天津市海河医院和天津中医药大学第二附属医院进行。2021年12月1日-2023年12月31日期间共招募受试者120例。所有受试者除常规用药外在治疗期间均不能再采用其他药物或其他疗法治疗，所有患者均签署知情同意书。采用SPSS 22.0统计软件将受试者平均分配到3个研究组，分别为刮痧刺络拔罐组、刮痧组、对照组，采取平行对照。刮痧刺络拔罐组给予循经刮痧联合刺络拔罐。刮痧组给予循经刮痧，对照组给予假刮痧。最终，本次研究纳入120例患者进入治疗期，每组各40例。

1.3 诊断标准

1) 西医诊断标准：参照2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南^[14]。有呼吸困难、慢性咳嗽或慢性咳痰症状，并且有风险因素暴露病史，肺功能检查吸入支气管扩张剂之后1 s用力呼气容积与用力肺活量的比值(FEV₁/FVC) < 70%，确定存在气流受限，即可诊断COPD。2)中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-942008)。喘证以气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

1.4 纳入标准

1) 符合COPD诊断标准，目前处于COPD稳定期。2)年龄40~75岁，性别不限。3)首次治疗前有确切的反复发作病史，病例资料较为完整。4)患者从未接受过刮痧治疗。5)也没有参与其他正在进行的临床研究。6)自愿参加本项研究并签署知情同意书者。

1.5 排除标准

1) COPD急性加重期。2)排除支气管哮喘，间质性肺病，肺癌等其他需要干预或者治疗的慢性肺部疾病。3)合并严重的呼吸、循环、泌尿、血液、神经和内分泌系统等疾病、精神患者、恶性肿瘤、传染病患者。4)近半年内已接受过其他中医特色非药物疗法的患者。5)妊娠期或哺乳期妇女。6)刮痧部位有皮损或瘢痕体质者。7)有吸毒史者，或有酗酒史，研究期间不能终止酗酒者。8)研究者认为不适合参加本研究者。

1.6 终止标准

1) 研究期间受试者出现严重不良反应或不良事件，经诊断确定必须终止本研究。2)研究期间出现严重并发症或其他严重疾病，需采取紧急措施者，继续进行试验可能存在潜在风险，危及有效人数参与者的利益而终止试验。

1.7 剔除标准

1) 不符合纳入标准而误纳入者。2)受试者依从性差，未按治疗方案、医嘱执行，导致影响本研究结果。3)受试者所患其他疾病发生变化，影响本研究试验疗效和安全性。

1.8 脱落标准

1) 受试者依从性差或不遵守研究计划，未按研究方案完成全部研究的病例，可能影响本研究的有效性和安全性。2)受试者自动退出试验者。3)失访者。

1.9 盲法设计及实施

本研究采用受试者盲法和疗效评价盲法。为保持试验盲性，入组受试者既往从未接受过刮痧治疗，且不知道本研究的具体分组及组内干预分配情况。受试者被随机平均分配在3个组内，且在接受治疗时，受试者根据各自分组被安排在不同时段进行治疗。受试者不受分组分配的影响，由不知分组及干预情况的专职评价者进行疗效和安全性指标评价和记录；资料总结阶段由专职统计人员进行盲法统计分析，从而保证研究结果的真实可靠。直至试验结束予以揭盲。

2 研究方案 2.1 治疗方法 2.1.1 治疗工具

选用水牛角质地刮痧板(华佗牌，Φ80 mm×48 mm，批号：No.20152001)用于刮痧操作，选取0.7×32TWLB一次性无菌注射针(浙江京环医疗有限用品公司生产，生产批号：140111)用于点刺放血，选取中号玻璃火罐(华佗牌，Φ55 mm，批号：No.20220108)进行刺血拔罐。

2.1.2 操作方法及干预疗程 2.1.2.1 刮痧刺络拔罐组

刮痧方案参考《刮痧技术操作规范》国家标准^[15]。刺络拔罐方案参照《中医针灸学》刺络拔罐篇章技术指导和2006年中华人民共和国国家标准(GB/T 12346-2006)《腧穴名称与定位》。刮痧部位：选取背部足太阳膀胱经循行部位双侧第一侧线(从大杼穴至脾俞穴)；背部督脉(大椎穴至命门)；任脉(从天突穴至剑突)；手太阴肺经(从尺泽穴至太渊穴)。患者取前屈坐位，用浓度75%的乙醇棉球对刮痧部位皮肤进行常规消毒，在准备刮痧的经络部位涂抹适量刮痧油。治疗者手持刮痧板，使刮痧板厚边的一角与皮肤呈90°垂直，刮痧板的前端约1/3与皮肤贴合不移。沉肩、坠肘、压腕，使力量柔和、适中、均匀、深透。采用泻法，从大杼穴至脾俞穴循经刮拭足太阳膀胱经，大椎穴至命门刮拭督脉，每条经络均刮拭20~30次，以出痧为度；然后患者取仰卧位或端坐位，从天突穴至剑突刮拭任脉，从尺泽穴至太渊穴刮拭手太阴肺经前臂循行部位，每条经络均刮拭20~30次，以出痧为度，均采取泻法。取出痧最明显处、双侧肺俞、脾俞、肾俞点刺放血。先用浓度75%乙醇棉球对放血部位皮肤进行常规消毒，手持放血针快速点刺相应穴位1~2 mm，以闪火法将玻璃罐吸附在相应穴位及出血点处，出血点以出2~3 mL血液为宜，每次留罐10 min。干预疗程：试验治疗在农历三九和农历三伏期间进行。农历三九期选取一九、二九、三九、加强九的第1天分别行刮痧治疗后刺络拔罐1次，每3天再刺络拔罐1次，三九天共刮痧治疗4次，刺络拔罐治疗12次。农历三伏选取初伏、中伏1、中伏2、末伏每期的第1天刮痧后行刺络拔罐1次，每3天再进行背俞穴刺络拔罐1次，三伏天共刮痧治疗4次，刺络拔罐治疗12次；整个治疗期共2个疗程，包括1个农历三九天和1个农历三伏天。总共刮痧8次，刺络拔罐治疗24次。

2.1.2.2 刮痧组

操作方法及干预疗程同刮痧刺络拔罐组的刮痧方案。

2.1.2.3 对照组

对照组采取假刮痧治疗。刮痧部位同刮痧刺络拔罐组、刮痧组，假刮法与刮法治疗的不同之处在于皮肤呈红润而非瘀斑。患者取合适体位，用浓度75%的乙醇棉球对刮痧部位皮肤进行常规消毒，在准备刮痧的经络部位涂抹适量刮痧油。治疗者手持刮痧板，使刮痧板厚边的一角与皮肤呈90°垂直，刮痧板的前端约1/3与皮肤贴合不移，轻轻刮拭，以皮肤红润为度，不要求出痧，刮拭部位与操作时间与刮痧刺络拔罐组和刮痧组相同。干预疗程同刮痧刺络拔罐组的刮痧方案。

2.2 观察指标及疗效评价 2.2.1 气流受限严重程度

用力第1秒呼气量(FEV₁%)是反映COPD气流受限程度最敏感的肺功能(PFT)指标^[16]。因此采取PFT试验用于评价COPD患者气流受限的严重程度。PFT包括FEV₁%和FEV₁/FVC%。比较3组治疗前后、随访时FEV₁%和FEV₁/FVC%的数值变化。

2.2.2 动脉氧分压(PaO₂)和动脉二氧化碳分压(PaCO₂)^[17]

采用动脉血气分析(ABG)用于检测动脉血中PaO₂和PaCO₂的变化。比较3组治疗前后、随访期PaO₂和PaCO₂数值的变化。

2.2.3 6 min步行试验距离(6MWD)

6MWD可用于评价COPD患者运动耐量方面的心肺功能^[18]。具体分级：Ⅰ级小于300 m，Ⅱ级为300~374.9 m，Ⅲ级为375~449.5 m，Ⅳ级超过450 m。级别越低心肺功能越差。Ⅲ~Ⅳ级说明心肺功能接近或已达到正常。比较3组患者治疗前后6MWD变化。

2.2.4 呼吸生存质量

圣乔治呼吸问卷(SGRQ)可用于评定COPD患者的生存质量^[19]。正常的SGRQ有50个问题，分为3个主要领域，包括症状的频率和严重程度、可能导致呼吸短促或限制的活动、社交能力的损害和由呼吸道疾病引起的心理障碍。把所有分数加起来，患者分数越高，生活质量越差。比较3组治疗前后、随访时SGRQ评分的变化。

2.2.5 急性加重事件次数比较

比较3组治疗前6个月内与治疗后6个月内发生急性加重事件的次数。

疗效评价时间点：治疗前、治疗后，随访6个月。

2.3 安全性评价

记录治疗期间3组发生的临床不良事件与不良反应，包括但不限于局部血肿、感染和脓肿、剧烈刮痧痛，及其他不适感(如恶心、呕吐、心悸、头晕、头痛等症状)。

2.4 盲法 2.4.1 采集盲法评价指标

分别在农历三伏和农历三九期内最后1次治疗结束后的10 min内，询问3组患者选择是否认为接受了真刮痧。并计算病例数和所占百分比，计算两次百分比平均值。

2.4.2 揭盲

本研究在试验结束后，在电脑WPS Office软件上传所有记录数据以建立数据库(Excel2007)，确认无误后锁定数据库开始进行逐步揭盲。首先进行盲态审核，去除剔除病例的相关数据，然后进行首次揭盲，即明确本研究共有3组，再由专职统计人员进行统计学分析，待统计分析结束后进行二次揭盲，以明确3组具体干预措施分组。

2.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法，组内治疗前后比较采用配对t检验，重复测量设计资料的比较采用重复测量方差分析，计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果 3.1 3组一般资料比较

研究期间，刮痧组1例在治疗期间出现眩晕、恶心、心悸、汗出症状。最终共119例患者完成全部试验并纳入数据分析。其中刮痧刺络拔罐组40例，包括男25例，女15例，平均年龄(66.75±5.17)岁，平均病程(7.581±5.26)年；刮痧组39例，包括男25例，女14例，平均年龄(66.05±5.13)岁，平均病程(6.73±5.29)年；对照组组40例，包括男27例，女13例，平均年龄(66.48±6.02)岁，平均病程(6.64±5.07)年。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

3.2 3组患者PET、ABG、SGRQ评分指标比较

研究过程中，刮痧刺络拔罐组和刮痧组的PET、PaO₂、SGRQ评分数值均出现上升，3组在治疗前、治疗后、随访时3个时间点进行重复测量方差分析显示，以上指标的时间和组别之间的交互作用均有统计学意义(P＜0.05)。组内比较显示，刮痧刺络拔罐组和刮痧组治疗后、随访时PET、PaO₂指标数值及SGRQ评分均较各自治疗前提高(P＜0.05)。组间比较显示，刮痧刺络拔罐组和刮痧组治疗后、随访时的PET指标及SGRQ评分差异均无统计学意义(P > 0.05)，而治疗后、随访时的PaO₂差异有统计学意义，且均高于对照组(P＜0.05)。但3组PaCO₂的重复测量方差分析显示，时间和组别之间的交互作用均无统计学意义(P > 0.05)，组内和组间比较显示差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。

3.3 3组患者治疗前后6MWD距离和急性加重事件次数比较

3组患者治疗前6MWD及治疗前6个月内急性加重事件次数比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。组内比较显示，刮痧刺络拔罐组和刮痧组治疗后6MWD和急性加重/住院事件次数均较治疗前有改善(P＜0.05)。组间比较显示，刮痧刺络拔罐组和刮痧组治疗后6MWD和急性加重事件次数比较差异无统计学意义(P > 0.05)，但均优于对照组(P＜0.05)。见表 2。

3.4 安全性评价

所有患者均未发生严重不良事件。治疗期间刮痧组共出现1例不良反应，表现为在第1次接受刮痧治疗约5 min时突然出现眩晕、恶心、心悸、汗出症状，立即停止治疗，测血压153/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa，下同)，心率103次/分，律齐。嘱患者平卧休息并密切观察。休息约10 min后患者自诉症状缓解，复测血压131/67 mmHg，心率89次/分，律齐。患者遂拒绝继续治疗，要求退出本研究；刮痧刺络拔罐组中2例分别于第1次治疗时出现背部拔罐处小水泡，予进一步观察，1周后小水泡消散。3例不良反应与刮痧治疗的相关性均为可能有关。除脱落的1例外，其余不良反应均未影响继续治疗，无后遗症。对照组未发现不良反应。

3.5 盲法评价结果

在第1个疗程结束后，刮痧刺络拔罐组认为接受了真刮痧的为40例(100.00%)，否认接受真刮痧的为0例(0%)；刮痧组认为接受了真刮痧的为39例(100.00%)，否认接受真刮痧的为0例(0%)；对照组认为接受了真刮痧的为26例(65.00%)，否认接受真刮痧的为14例(35.00%)；在第2个疗程结束后，刮痧刺络拔罐组认为接受了真刮痧的为38例(95.00%)，否认接受真刮痧的为2例(5.00%)；刮痧组认为接受了真刮痧的为33例(84.62%)，否认接受真刮痧的为6例(15.38%)；对照组认为接受了真刮痧的为22例(55.00%)，否认接受真刮痧的为18例(40.00%)；分别取3组2次结果的平均值，结果显示，刮痧刺络拔罐组认为接受真刮痧的平均病例数占比为97.50%，否认接受真刮痧的为2.50%。刮痧组认为接受了真刮痧的为92.31%，否认接受真刮痧的为7.69%。对照组认为接受了真刮痧的为60.00%，否认接受真刮痧的为40.00%。根据Bang’s index公式计算^[20]，刮痧刺络拔罐组，提示本组多数受试者猜测正确，即盲法失败；刮痧组 ，提示本组多数受试者猜测正确，即盲法失败；对照组。提示代表本组多数受试者猜错了治疗方法，即盲法成功。

4 讨论

使用支气管扩张剂后不能完全逆转的气流阻塞，即气管扩张剂后FEV1/FVC比值于0.70是诊断COPD的必要条件^[21]。其中，FEV1被用来量化和分级梗阻严重程度，数值通常随着年龄的增长而下降，其下降速度是COPD患者疾病进展的重要肺活量指标^[22]。但目前有研究发现气道阻塞程度与临床症状并不成正比改变，部分患者气道阻塞程度高，但临床症状较轻，而另一些肺功能较好的患者则有较大的症状负担^[23]。预防和缓解恶化是COPD管理的关键目标^[24]，目前尚无有效的治疗方法被证实可以改善受损的肺功能并提高患者生存率^[25]，既往药物治疗目的是减轻症状，提高运动耐受性，降低恶化风险^[22]。非药物干预已被证明在改善COPD症状方面是有效的^[26]。GOLD 2019首次提出了中医药非药物治疗在COPD中的重要作用^[27]。针灸^[28]、穴位敷贴^[29]、传统健身技术^[30]、穴位自血^[4]等中医非药物治疗方法在降低COPD发病频次和缓解症状方面均有报道，但其安全性和对肺功能的改善等方面尚无明确报道^[31]。刮痧疗法作为中医非药物治疗方法之一，在呼吸系统疾病的治疗中发挥着重要作用^[32]。

从中医理论来看，COPD位于肺。“虚、痰、瘀”是稳定期COPD的主要病机。痰瘀是COPD的重要病理因素。根据“肺主皮毛”的理论，在皮肤上应用刮痧及放血疗法是中医治疗疾病的双重思维的表现。此外，在症状出现或疾病进展之前采取干预措施，可归因于疾病的预防性治疗。刮痧疗法作用部位在皮肤，为中医“内病外治法”的典型代表，能够梳理和刺激经络，目前广泛应用于内科疾病，具有疏通经络、调和脏腑、调和阴阳、疏导气机、扶正祛邪的作用^[33]。《景岳全书·杂证谟》记载：“盖以五脏之系，咸附于背，故向下刮之，则邪气亦随而降……虽近有两臂刮沙之法，亦能治痛，然毒深病急者，非治背不可也。”阐述了背部膀胱经刮痧在疾病治疗的重要地位，及两臂刮痧的作用。人体背部为阳位，五脏六腑在背部均有与之对应的背俞穴，为脏腑经气输注和汇聚之所，故本研究选取背部足太阳膀胱经循行部位双侧第一侧线，从大杼穴刮至脾俞穴，涉及所有脏腑，能够起到祛风解表，调畅全身气机；督脉为阳脉之海，取背部督脉，从大椎穴刮至命门，能够扶正祛邪；任脉为阴脉之海，取前胸部位任脉从天突穴刮至剑突，能够宣肺理气，降气平喘；取手太阴肺经从尺泽至太渊，能够宣肺止咳解表^[34]。《灵枢·小针解》云：“菀陈则除之者，去血脉也。”《痧胀玉衡》中记载：“如痧在肌肤者，刮之而愈；痧在血肉者，放之而愈……而痧胀之极，已难于刮放矣……则刮放之外，又必用药以济之。”最早说明了刮痧和放血疗法的联合使用之效，临床上放血疗法常采用刺络拔罐疗法。刺络拔罐法为刺络放血和拔罐疗法结合使用，刺络疗法，即“刺血络”和“刺血”法^[35]；拔罐疗法即“角法”，能够吸血排脓。两者结合即为刺络拔罐法，具有操作简单、见效快、效果明显等特点。

本研究结果显示，刮痧刺络拔罐组和刮痧组对于稳定期COPD患者的临床症状和未来风险差别部分有统计学意义，两组均能够降低稳定期COPD患者的气流受限程度，提高动脉氧含量，增加心肺耐力，提高生活质量，降低未来加重事件次数(P＜0.05)，其中，PET、ABG、SGRQ评分指标均存在交互效应(P＜0.05)，说明随着时间的延长，PET、ABG、SGRQ这些指标均有所改善。但两组提高血氧的幅度不同，以刮痧刺络拔罐组的提高幅度最大。但两组均不能改善稳定期COPD患者CO₂的潴留状态(P > 0.05)。目前研究已证实，COPD病情与免疫功能紊乱密切相关^[36]，免疫功能减弱易引起呼吸功能下降，导致病情持续或加重，刮痧疗法在出痧的过程中，血管扩张渐至少量毛细血管破裂，导致皮肤局部细胞破裂，释放炎性反应因子，导致白细胞、淋巴细胞被趋化入血，激活机体免疫功能相关的活性物质^[37]，提高机体免疫功能，改善患者的呼吸功能，缓解气流受限情况，进而提高机体摄氧量。此外，刮痧能够调整机体超氧化物歧化酶、过氧化脂质、白细胞介素等含量^[38]，改变机体清除氧自由基与过氧化物能力^[39]，有效抑制呼吸运动造成的肝糖原、肌糖原含量下降，稳定机体运动中的血糖水平，并且使ALT、AST、LDH、CK等血清酶呈现不同程度良性变化，提高运动耐力，本研究结果也显示刮痧能够提高心肺耐力。另一方面，刺络拔罐能够促进机体神经-内分泌-免疫调节反馈轴^[40]，调节体液及细胞免疫功能，本研究发现刮痧联合刺络拔罐比单独刮痧治疗更能提高COPD患者动脉氧含量。由于COPD患者长期肺气肿导致肺部组织松弛变性，导致气体交换功能受损、肺泡通气不足，但这种过程是不可逆的，试验结果中CO₂潴留情况未被改善也说明了此病理状态不可逆。

中医非药物传统治疗中，针灸被证实具有接受者主观期望性^[41]，目前从文献查询中尚未发现关于刮痧疗法是否具有主观期望性的研究。本研究设计为采取刮痧刺络拔罐、循经刮痧与假刮痧经络作对比，以除外安慰效应来评价并确证刮痧刺络拔罐治疗稳定期COPD的有效性为主要目的，所有入组患者既往均未接受过刮痧相关治疗，但对照组各项指标治疗前后比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，说明与COPD相关的呼吸功能障碍不受假刮痧安慰效应的影响。

在盲法评价中，本研究分别在第1次和最后1次治疗后进行了盲态调查，目的为减少受试者或因操作者的治疗措施、观察指标的变化等原因而推测出分组造成破盲的情况^[42]，并采取Bang’s index盲化指数进行定量评价，尽可能减少盲法评价结果依赖受试者主观性选择的影响，提高了研究结果的客观性。在破盲方面，本研究中1名患者出现眩晕、恶心、心悸、汗出症状，紧急破盲发现该病例属于刮痧组，同时询问患者诉本次治疗前未察觉身体异常感，非饥饿状态，既往无其他基础疾病及晕针史。从临床应用和文献报道中，尚未发现刮痧治疗引起类似“晕针”不良反应的病例。由于本研究中仅出现此类患者1例，且该患者随即要求自行退出试验，故该病例出现的症状是否属于刮痧的不良反应仍缺乏临床证据支持。此次不良反应也提示今后的临床研究中，不应只在入组时检查患者的生命体征，在每次治疗前也应进行详细检查和记录，以深入探索和发现刮痧刺络拔罐应用于稳定期COPD的假设效用、未知效应及安全性。

本研究在新型冠状病毒感染疫情防控期间进行，天津市海河医院为全市新型冠状病毒感染疫情定点医院，故所有试验操作均在天津中医药大学第二附属医院进行，所有入组患者严格遵守新型冠状病毒感染疫情防控规则，整个研究期间均未出现新型冠状病毒感染病例。

综上所述，刮痧刺络拔罐、刮痧均能够有效改善稳定期COPD的气流受限，提高动脉氧含量，增加心肺耐力，提高生活质量，降低急性加重事件次数，具有后治疗效应。两种疗法在改善气流受限、提高心肺耐力，提高生活质量，降低未来加重风险方面作用基本一致，且均不能改善CO₂潴留状态，但刮痧刺络拔罐比刮痧能够更显著提高血氧含量。