肘管综合征(CTS)又称迟发性尺神经炎，是由肘管内尺神经受卡压引起的神经损伤症状，临床较为常见，其发病率约5.9%，仅次于腕管综合征^[1]。CTS严重时出现患手肌力下降、手内在肌萎缩甚至爪形手等，严重影响着患者的日常生活^[2]。对于中度、重度CTS患者或非手术治疗无效者一般采取手术治疗^[3]，尺神经松解前置术是一种治疗CTS的常用术式，通过将尺神经前置缓解肘关节屈伸时对尺神经的牵引力，并达到消除卡压的目的^[4-5]。但术后肌肉功能恢复较差，麻木症状的缓解也不甚理想^[6]。因此术后可联合药物、手法治疗等以提高整体疗效^[7]。CTS属中医“痿证”范畴，多由暴力损伤或疲劳所致气血不通、脾胃气虚，因此治疗原则以疏经活血、益气健脾为主，中药口服为最常用的治疗手段，据《金匮要略》记载，针对气血两虚证应予以黄芪桂枝五物汤口服^[7]。目前临床对CTS的最佳疗法尚未达成共识^[8]，本研究拟探讨尺神经松解前置术联合黄芪桂枝五物汤对CTS的疗效，以期探索更优的治疗方案。

1 一般资料与方法 1.1 一般资料

采用真实世界回顾性队列研究，收集2021年3月至2023年3月河北省沧州中西医结合医院收治的100例CTS患者作为研究对象，根据治疗方案不同分成手术组50例，联合组50例。手术组男33例，女17例；年龄34~61岁，平均(45.60±8.20)岁；病情分度^[7]：中度23例，重度27例。联合组男34例，女16例；年龄35~63岁，平均(45.90±8.70)岁；病情分度：中度26例，重度24例。两组年龄、性别、病情分度比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审查(CZX2024-KY-056)。

1.2 诊断标准

1) 西医诊断：临床表现、电生理及超声、磁共振成像(MRI)检查等符合CTS的诊断标准^[7]。2)中医辨证分型：符合中医CTS气血两虚证表现。主证包括上肢无力、手部肌萎缩、麻木不仁、爪形手、屈伸受限；次证包括面色苍白，懒言乏力，舌淡苔白，脉细弱^[7]。

1.3 纳入、排除标准

纳入标准：1)符合CTS西医诊断标准及中医辨证分型。2)临床表现及神经传导速度符合中重度CTS。3)发病肢体为单侧。4)经鉴别诊断确认无合并神经根型颈椎病、腕尺管综合征、胸廓出口综合征。排除标准：1)合并心肝肾功能障碍、免疫功能缺陷及恶性肿瘤等严重疾病。2)病变部位有感染灶、无法耐受手术者。3)合并凝血功能障碍、血液系统疾病者。4)对本研究所用药物过敏。5)妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法

手术：臂丛麻醉后，患者取仰卧位，患肢外展，患肢上臂扎电动气压止血带，术前常规消毒铺单。取患肢肘内侧长约10 cm的纵行切口，显露肱骨内髁，逐层分离切开内侧副韧带，暴露尺神经，游离后置于皮下，松解压迫尺神经的纤维增厚带，并行尺神经外膜松解术，电凝止血。缝合尺神经沟后探查确认未形成新狭窄。生理盐水冲洗切口，彻底止血后缝合，切口内置引流条，以石膏托固定3周。手术组：从术后1日开始，给予甲钴胺片(海南斯达制药有限公司，批准文号：国药准字H20041003，规格：0.5 g)每日3次，每次1片，连续服用1个月。联合组：在手术组治疗方案基础上，于术后第2日开始加服黄芪桂枝五物汤，方剂如下：黄芪、桂枝、芍药各9 g，生姜18 g，大枣4枚。随症加减，四肢麻木甚者加川牛膝15 g；食少纳呆甚者加山楂30 g；倦怠甚者加炒党参15 g；肾阳虚甚者加肉苁蓉20 g，巴戟天15 g，水煎后去渣取汁，分早晚2次服用，连续服用1个月。

1.5 观察指标 1.5.1 临床疗效^[9]

显效：持续性感觉异常、振动感觉减弱等主要临床症状均消失，各体征测评呈阴性，手功能完全恢复，肌力恢复正常，中医症状积分减少≥75%。有效：主要临床症状及体征均明显改善，手功能完全恢复，肌力恢复≥2级，但未恢复至正常，手功能部分恢复，中医症状积分减少≥40%。无效：未达到以上标准。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

1.5.2 手内肌功能^[10]

于术后1个月评定患者手内在肌运动(M)、感觉(S)。功能：优：患侧手能进行所有形式的运动(M4~5)，功能完全恢复(S4~5)。良：患侧手重要肌肉可抗重力收缩(M3)，皮肤痛觉、触觉恢复，感觉过敏消失(S3)。可：患侧手重要肌肉均有可察觉的收缩(M2)，浅表痛觉、触觉有一定恢复(S2)。差：患侧手肌肉无收缩(M0~1)，感觉未恢复(S0~1)。总优良率=(优例数+良例数)/总例数×100 %。

1.5.3 尺神经运动传导功能

于术后1个月评估尺神经功能^[11]。爪形手(肌肉萎缩)：由无到重赋予4~1分；屈指功能：活动范围正常(与健侧相同)为4分，总主动活动度(TAM)健侧的＞75%为3分，TAM > 健侧的50%为2分，≤健侧的50%为1分；感觉功能：S4为4分，S3为3分，S2为2分，S0~1为1分。总分10~12分为“优”，7~9分为“良”，4~6分为“可”，≤3分为“差”。分别于术前1 d、术后1个月采用神经肌电诱发电位仪(美国Axon公司，Epoch 32型)测量患侧拇短展肌复合肌肉动作电位尺神经运动传导速度(MCV)。

1.5.4 手握力

分别于术前1 d、术后1个月采用美国Jamar液压式握力计测量患者患侧手握力，取3次测量均值。

1.5.5 上肢功能评定表(DASH)评分^[12]

分别于术前1 d、术后1个月评估上肢功能。DASH总分=(30项得分和/30-1)×25，范围标化为0~100分，0分代表上肢功能正常，得分越高功能障碍越严重。

1.5.6 并发症

对患者进行术后随访，统计两组患者术后6个月并发症的发生率，包括异位骨化、肘关节僵硬。

1.6 统计学方法

采用SPSS 27.0软件分析，符合正态分布的尺神经运动传导速度(MCV)、手握力、DASH评分用均数±标准差(x±s)描述，以独立样本t检验比较组间数据，以配对t检验比较组内数据；临床疗效、手内肌功能、尺神经功能用例数及百分率描述，组间比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组临床疗效比较

联合组显效28例，有效12例，无效10例，总有效率为80.00%；手术组显效21例，有效10例，无效19例，总有效率为62.00%。两组总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

2.2 两组手内肌功能比较

联合组优28例，良15例，可7例，差0例，总优良率为86.00%；手术组优20例，良13例，可15例，差2例，总优良率为66.00%。两组总优良率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

2.3 两组尺神经运动传导功能比较

联合组尺神经功能优22例，良17例，可9例，差2例，优良率为78.00%；手术组优15例，良14例，可15例，差6例，优良率为58.00%。两组尺神经功能优良率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。两组治疗前尺神经MCV比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后两组尺神经MCV均升高，且联合组高于手术组(P＜0.05)。见表 4。

2.4 两组手握力比较

两组治疗前手握力比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后两组手握力均大于治疗前，且联合组大于手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 5。

2.5 两组DASH评分比较

两组治疗前DASH评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后两组DASH评分均低于治疗前，且联合组低于手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 6。

2.6 两组病情分度比较

两组治疗前后病情分度比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。治疗后两组均无重度患者。见表 7。

2.7 两组并发症比较

联合组异位骨化5例，肘关节僵硬6例，并发症总发生率11.00%；手术组异位骨化8例，肘关节僵硬7例，总发生率为15.00%。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 8。

3 讨论

CTS为尺神经在肘管内受压所致的周围神经病变，有研究表明，屈肘角度＞90 °时，肘管内压力明显增加，因此长期极度屈肘很可能引起尺神经的缺血损伤^[13]。CTS患者尺神经受卡压早期，由于血-神经屏障受到破坏，可发生神经内水肿；中期神经外膜增厚；发展至晚期，结缔组织增生，神经干发生不可逆的变性，尺神经活动性受到严重影响，因此将尺神经松解、前置可有效缓解肘关节屈伸时对尺神经的牵拉作用^[13]。然而手术后疾病症状和肌肉功能恢复较慢^[6]。甲钴胺属维生素B族，是一种临床常用神经病变修复药物，具有营养神经、保护神经细胞作用，还可加快神经传导速度及功能恢复，但偶有食欲不振、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应发生。

中医认为CTS属于“痿证”“痹证”等范畴，早期多因外邪入侵导致营卫失和；随着疾病进展逐渐演变为肌肉萎缩、气血两虚、麻木不仁^[7]。黄芪桂枝五物汤方中，黄芪性甘温，作为君药有补气升阳、生津养血之功效^[14]。桂枝益气温阳、和血通经；芍药柔肝止痛；生姜发散风邪，解表散寒，与大枣共同发挥调和营卫之功效。诸药合用，不仅益气温经、和血通痹，还可改善微循环、促进神经纤维再生^[15]。小指和环指尺侧以及大部分的手内在肌均受尺神经支配，CTS中重度患者尺神经长期受压，手内在肌功能出现不同程度的障碍，严重影响手部精细动作的完成。本研究结果显示，联合组的临床疗效和治疗后手内肌功能均优于手术组。分析原因，甲钴胺属神经保护药物，而黄芪桂枝五物汤中的黄芪、桂枝、芍药等成分可改善末梢神经营养和代谢功能，使血清丙二醛水平降低，提高血清谷胱甘肽水平，促进神经生长因子表达，从而使周围神经再生，初步说明尺神经松解前置术后联合甲钴胺与黄芪桂枝五物汤可明显改善手麻症状，两者均发挥神经保护作用，协调合作，提高神经功能恢复效果，黄芪桂枝五物汤又可调理患者气血，两药合用内外兼治，促进手功能恢复，提升整体疗效，因此联合服用甲钴胺与黄芪桂枝五物汤的患者疗效更高。

有研究显示，尺神经MCV低于35 m/s是影响术后上肢神经功能恢复的独立危险因素，术前MCV越低，术后的恢复效果越差^[5]。本研究两组患者的术前尺神经MCV均在35 m/s以下，结果显示，治疗后联合组尺神经功能优良率和尺神经MCV均高于手术组，与余航等^[16]的研究结果一致，提示尺神经松解前置术后联合甲钴胺与黄芪桂枝五物汤可更加有效地改善尺神经功能，提高神经传导速度，有利于术后神经功能恢复，在甲钴胺神经保护功能基础上，黄芪桂枝五物汤发挥促进神经功能恢复效果，在改善症状的基础上益气温经、和血通痹，表里兼治，提升神经功能恢复效果。根据《实用肌电学》的评定标准，尺神经MCV正常值约在61~74 m/s之间，下降≥20%则为异常^[17]。而本研究两组患者治疗后尺神经MCV均尚未达到正常值，提示可能需要联合功能锻炼、中医外治等疗法进一步提高疗效。

CTS患者尺神经长期受卡压导致肌肉萎缩，随之而来的是手握力下降和爪形手程度加深。DASH评分是评估上肢功能和症状的主观量表，包括了疼痛、肌力、僵硬等方面的评估，与中华医学会尺神经功能客观评定标准共同反映了上肢功能。本研究结果显示，治疗后联合组与手术组相比手握力增加，DASH评分降低，说明尺神经松解前置术联合黄芪桂枝五物汤可有效改善手部肌肉僵硬症状，增加手部活动性，提高手握力和上肢整体功能。此外两组患者治疗后均无重度患者，且两组患者在治疗前后病情分度分别比较，差异均无统计学意义，提示两种方法治疗CTS效果较好，均可降低患者病情严重程度。

综上，尺神经松解前置术联合黄芪桂枝五物汤能促进CTS气血两虚证患者手内肌功能及尺神经运动传导功能的恢复，疗效优于术后联合西药治疗。未来研究中应进一步联合多种康复锻炼、穴位贴敷、针刺等疗法，以促进术后功能恢复。