急性脑梗死(ACI)又称急性缺血性卒中，《中国脑卒中防治报告2020》指出脑卒中仍为中国成年人致死和致残的首要原因，且中国脑卒中疾病负担加重趋势明显^[1-2]。研究发现全球终生卒中风险1990年到2016年相对增加了8.9%，缺血性卒中的终生风险为18.3%。中国人群总体的终身卒中风险高达39.3%，中国男性的风险为41.1%，同项比较均居于全球首位^[3]。中国40岁及以上居民的脑卒中现患人数1 242万，每年因脑卒中死亡的人数达196万^[4]。因此防治脑卒中是中国乃至全世界医学界正面临的亟待解决的医学难题。

急性缺血性脑卒中的西医治疗主要为静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤等改善脑循环以及他汀治疗和神经保护治疗。急性缺血性卒中同时也面临着偏瘫、吞咽障碍、情感障碍等一系列后遗症问题，中医药在改善急性缺血性中风及其后遗症方面具有一定的优势^[5]。丹红注射液主要由丹参、红花、注射用水组成，其功效为活血化瘀，通脉舒络，可用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风。基于高质量原始研究的系统评价、Meta分析是公认的证据来源，高质量的系统评价是医疗决策的重要依据，因此对系统评价进行质量评价尤为重要。本研究旨在通过对丹红注射液治疗ACI的系统评价/Meta分析进行再评价，以期为临床决策和相关临床实践指南制定提供证据。

1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准

纳入标准：1)研究纳入研究对象：ACI患者。2)干预措施：试验组采用丹红注射液单用或联合常规西药治疗，对照组单用常规西药治疗或空白对照。3)研究类型：基于随机对照试验的系统评价/Meta分析。4)语种限中英文。排除标准：1)非临床试验研究、动物实验的系统评价。2)重复发表的文章。3)会议论文、摘要等。

1.2 文献检索

以“丹红注射”“系统评价”“系统综述”“Meta分析”“Danhong Injection”“Ischemic Stroke”“acute cerebral infarction”“systematic review”“meta-analysis”等词为关键词检索中文全文期刊数据库(CNKI)，万方数据库(Wanfang Data)，中国生物医学文献数据库(SinoMed)，PubMed、EMbase、Cochrane Library 6个中英文数据库，同时追踪已检出文献的参考文献。检索时限为建库至2023年6月。

1.3 文献筛选与资料提取

使用NoteExpress3.2.0文献管理软件进行文献管理和筛选。阅读标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献；通过下载并阅读全文进行复筛。设计资料提取表进行文献基本信息提取，包括第一作者、发表年份、疾病名称、干预措施、结局指标等。根据ACI临床实践指南推荐的改善临床症状、生活质量等方面的评价指标进行汇总分析。两名研究者独立筛选文献和提取信息，并进行交叉核对，如有分歧通过协商解决。

1.4 方法学质量评价

两名研究者根据AMSTAR2量表^[6]独立对纳入研究进行方法学质量评价，并交叉核对评价结果，如有分歧讨论或请第三方协助解决。AMSTAR2量表包含16项条目，其中条目2、条目4、条目7、条目9、条目11、条目13、条目15共7个条目作为影响系统评价(SR)制作及其结果效度的关键条目。AMSTAR2量表^[6]要求对每一条目逐一评价，其标准为完全满足标准则评价为“是”，部分满足标准，评价为“部分是”；系统评价中未报告相关信息，评价为“否”。不建议对量表进行总分计算，而应进行总体质量进行信心分级。当系统评价没有或只有1个非关键条目不符合将被评为高质量；当有1个以上的非关键条目不符合将被评为中等质量；当1个关键条目存在缺陷将被评为低质量；超过1个关键条目存在缺陷将被评价为极低质量^[7-8]。

1.5 证据质量评价

采用GRADE方法，根据5个降级因素和3个升级因素对证据质量进行升降级处理，将证据质量分为高、中、低和极低4个等级。

2 结果 2.1 文献检索结果

检索得到相关题录254条，经筛选后共14篇^[9-22]系统评价符合纳入标准，文献筛选流程见图 1。

2.2 纳入文献的基本特征

纳入14篇系统评价发表年限从2009至2022年，纳入原始研究数量最多为57篇^[11]，最低为8篇^[9]，纳入样本量最多为5 474例^[11]，最少为885例^[16]。所有研究纳入的患者人群均为ACI，试验组干预措施为丹红注射液或丹红注射液联合常规治疗，对照组干预措施为常规治疗。

在对纳入RCT的质量评价中，6篇^{[9, 11, 15, 18, 20-21]}采用Jadad量表，6篇^{[10, 12-13, 16, 19, 22]}采用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具，2篇文献^{[14, 17]}未报告原始研究的质量评价及其方法。纳入文献的基本特征见表 1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入的14篇研究中，条目2“制作系统评价前是否制定前期研究方案，若有修订，报告修订的细节?”(关键条目)均未报告；条目4：是否使用了全面的检索策略?(关键条目)除王莉梅^[17]、徐隽莹^[20]未报告外，其余12项研究均部分报告；条目7“是否提供排除研究的清单以及排除理由?”(关键条目)均未报告；条目9：纳入研究的偏倚风险评估方法是否合理?(关键条目)，刘施^[11]、张玲^[14]、田自有^[15]、王莉梅^[17]、马丽虹^[18]、徐隽莹^[20]、胡燕^[21]未报告，刘海亭^[16]、彭丽虹^[19]部分报告；条目11如果执行Meta分析，结果合成的统计学分析方法是否合适?(关键条目)，张玲^[14]未报告，其余研究完全报告；条目13：在解释和讨论系统评价的结果时是否考虑了纳入研究的偏倚风险?(关键条目)，张玲^[14]、田自有^[15]、马丽虹^[18]未报告，其余研究完全报告；条目15如果进行定量合并，是否充分地调查了存在发表偏倚的可能性，并讨论发表偏倚对结果的影响?(关键条目)，张玲^[14]、马丽虹^[18]未报告，其余研究完全报告。此外，非关键条目中，条目10：是否报告系统评价纳入研究的基金资助信息?条目16：是否报告潜在的利益冲突来源，包括目前系统评价收到的基金资源？所有研究均未报告。

AMSTAR2量表评价结果显示，纳入研究均存在1条以上的关键条目未报告情况，所以所有纳入研究均被评为极低质量。结果见表 2。

2.4 结局指标疗效 2.4.1 临床有效率

12篇^{[9-15, 17-18, 20-22]}文献报告了丹红注射液治疗ACI的临床有效率，结果均显示丹红注射液单独或联合西药使用疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。GRADE证据质量评级结果均为中等质量。见表 3。

2.4.2 神经功能缺损评分

13篇^[10-22]文献报道了丹红注射液治疗ACI对神经功能缺损评分的疗效，结果均提示有效。GRADE证据质量评级，7个证据质量评为低级，6个证据质量评为中等。见表 4。

2.4.3 日常生活能力

4篇^{[11-13, 15]}文献分析了丹红注射液对于ACI患者日常生活活动能力评分的影响，结果均显示在提高急性脑梗死患者日常生活活动能力方面具有疗效。GRADE证据质量评级，1个证据质量评为低级，3个证据质量评为中等。见表 5。

2.4.4 不良反应

12篇^{[9-13, 15, 17-22]}提及了不良反应，2篇^{[14, 16]}未报告不良反应发生情况。其中报告不良反应的一篇文献报告不增加联合用药后不良反应发生率^[10]。具体包括转氨酶升高、肌酐及尿素氮升高、皮肤瘙痒及头痛，与对照组无差异^[13]。一篇文献报告治疗组血清转氨酶升高，尿素氮升高，头晕，皮疹、心率减慢^[11]。面部潮红、轻微心慌，头痛、发热，联合应用未引起新的、严重的不良反应^[15]。皮下瘀斑^[18]。见表 6。

3 讨论

多个基于RCT的Meta分析或者高质量的单个RCT被认为是最高级别的证据^[23]，而高质量的证据可为临床医师、卫生政策制定者的临床决策提供支持。目前已有丹红注射液单用或联合应用治疗ACI的Meta分析发表，系统评价研究间的质量存在一定的差异，因此在应用证据前，需要对系统评价的质量进行评价。此外，在对系统评价方法学质量评价的基础上进行多个系统评价证据的汇总，有利于临床决策者及政策制定者综合评估进行决策。

研究对丹红注射液治疗ACI的系统评价进行方法学质量评价，发现系统评价的质量都属于极低级别。所有系统评价均未报告关键条目2和关键条目7。7个系统评价关键条目9。此外，所有纳入的系统评价均未报告非关键条目3、非关键条目10和非关键条目16。由此可以看出，丹红注射液治疗ACI系统评价的方法学质量有待提高。本研究结果与已发表的结果相比，方法学质量方面尚无明显改善^[24]，提示在今后的系统评价注应重以上关键条目和非关键条目的实施和报告，提高系统评价的方法学质量。

有效性方面：根据系统评价结果，丹红注射液治疗ACI临床有效率优于对照组，并且单用或者联用丹红注射液可改善ACI患者神经功能缺损评分、日常生活能力。然而，所有的研究周期较短，随访时间较短，未报告病死率、生存时间等终点结局指标。脑梗死有急性期和慢性期之分，而急性期和慢性期的治疗有很大的差别。因此，对于不同分期的脑梗死研究设计不同，结局指标不同。分急性期和恢复期进行研究和评价，更有利于发掘丹红注射液治疗脑梗死的发挥疗效的阶段，使临床用药的患者人群更精确。证据的综合需要以临床需求为导向，目的在于证据的转化和应用。

安全性方面：纳入的系统评价综合结果显示，丹红注射液治疗ACI的安全性较好。但是原始RCT对于安全性的报告不足，导致丹红注射液治疗ACI的系统评价安全性评价证据缺乏数据支撑。

研究存在纳入的原始研究质量较低；虽然进行了系统的检索，依然可能存在未纳入所有符合的研究等局限性。建议RCT经过严谨设计，重视有效性和安全性的报告，提供高质量的原始研究证据。此外，系统评价应以临床应用为前提，已有可用的系统评价则可以直接应用，避免研究浪费。当需要制作系统评价时，应注重提高系统评价的方法学质量，提高证据的可用性。

综上所述，丹红注射液治疗ACI可提高临床有效率，改善神经缺损功能评分、提高患者日常生活能力，安全性较好。然而，由于原始研究和系统评价的整体质量偏低，影响了结果的可靠性，还需高质量的临床证据来支持临床决策。