张仲景所著《伤寒论》融理法方药于一体, 忠于临床实践, 以临床诊治条文展开论述, 以六经为辨证体系, 条文虽多, 却彰明医理, 精详考究。通过对《伤寒论》一书的研读, 对相关条文进行归纳总结与对比, 明晰张仲景在临床诊治过程中, 不仅仅是重视保胃气、存津液的治疗思想^[1], 胃气与津液乃息息相关, 胃气乃津液化生之源, 胃气周转有力可助津液化生转输。笔者旨在通过阐明其医理, 分析其条文病机, 阐析《伤寒论》中的"胃生津复"思想。

1 胃津同休共戚胃气生津液复 1.1 胃气为本

《灵枢·五味篇》云: "五脏六腑皆禀气于胃。"《素问·平人气象论》又云: "平人之常气禀于胃, 胃者, 平人之气也, 人无胃气曰逆, 逆则死。"意在强调胃气于人体生理功能与气机的关键作用, 胃气充足得以攘外安内, 胃气衰则如梁柱坍塌, 无力抗邪, 生机无源。然张仲景于书中言胃气不单言胃, 胃虽为中焦, 受纳降浊, 腐熟水谷, 又需脾之协调, 升发清气, 脾升胃降, 运化水谷, 燥湿相济, 脾又为胃行其津液。是以《伤寒论》的胃气不单言胃腑, 而是体用合参, 言中焦之气, "胃气"是中焦功能的综合反馈^[2]。伤寒病症的发展转归, 也取决于胃气的强弱。胃气充足, 面色荣润光泽, 脉象和缓, 四肢运达, 胃气若是衰败, 则五谷之府垮塌, 中土衰败, 气无斡旋之能, 精微津液无转输之功, 百药难挽。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》亦言胃气于人体的多重角色作用体现"胃气者, 谷气也, 荣气也, 运气也, 生气也, 清气也, 卫气也, 阳气也。"

1.2 津液为要

津液是人体一切正常水液的总称, 津由水组成, 主润泽, 流动于人体脏腑经络内外, 可润泽, 可载气^[3]。《伤寒论》强调存津液方可维持人体正常生理功能的发挥, 存津液的思想贯穿于全书始终, 重视津液的存亡, 以津液盈亏判疾病轻重, 认为津液自和则可自愈^[4]。柯琴所注亦言明津液存亡的重要性: "欲其阴阳自和, 必先调其阴阳之所自。阴自亡血, 阳自亡津, 益血生津, 阴阳自和矣。"《伤寒论》以六经辨证为主展开, 三阳者, 太阳、少阳、阳明者也; 三阴者, 太阴、少阴、厥阴者也。三阳病变多属热, 热盛伤津; 三阴病变多属寒, 利下亦伤阴, 阳气旺则津液可蒸腾气化, 阳虚则津液代谢运化停滞^[5], 三阴三阳病变皆可导致津液失常。

1.3 胃气与津液生理相系

《素问·经脉别论》载: "饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。" 水入胃后, 需经过胃的受纳腐熟, 脾的运化升清, 脾为胃行其津液, 又经肺的宣降通调, 津液才能布散全身。《读医随笔·燥湿同形同病》也提出: "水之入胃, 其精微洒陈于脏腑经脉, 而为津液。"《伤寒论· 平脉篇》亦言: "谷入于胃, 脉道乃行; 水入于经, 其血乃成。" 皆先言胃而后言津液, 水液唯入中焦, 经胃气相助, 方可化为精微津液。胃气可化生津液, 可助津液转输, 因此胃气不仅仅为饮食精微化生之源, 也是津液之源头之一。

《伤寒论》中以"胃气不和"出现次数于"不和"中最多, 与此同时《伤寒论》言"胃气不和"者常伴有津液的异常, 因此胃气与津液在书中是成对相依的概念^[6]。"存津液"作为贯穿《伤寒论》的重要思想, 其实质亦是保护胃气, 培补人体正气即为养护胃气, 胃喜润恶燥, 燥又易伤津液, 养护胃气亦是保津液^[7]。

2 伤寒载六经医理溯胃津病之所变

《伤寒论》六经体系中体现了胃津相依, 胃伤津损的关系。《伤寒明理论》言: "胃者, 卫之源; 脾者, 营之本。"脾胃衰则营卫弱, 营卫不和, 病在太阳, 太阳病, 正气外而抗邪, 里气亏虚胃无所护, 营卫更加不和, 无藩篱之固, 营阴外泄汗出更甚, 若遇误治胃气更衰, 津液更竭。阳明病, 热盛耗津, 手足阳明系胃, 津燥伤及胃气, 津何以酝酿而出, 壮火食气, 胃气又耗, 后天之本无以运化, 又见热盛津伤耗气之象, 热愈盛, 津愈竭, 胃愈虚^[8]。少阳病, 经气被郁, 胆腑郁热扰胃, 不欲饮食, 少阳郁火伤津, 口苦咽干, 胃气不和, 烦而悸。且少阳主枢, 胃气虚弱难以抗邪, 正气不足则病再传阳明, 胃伤津燥更重。因此对于《伤寒论》中理法方药所载, 胃气居中焦为中央, 胃与脾协同为气机枢纽, 胃腐熟水谷与脾运化气血, 胃气强弱又是三阳邪入三阴的转化关键, 故《伤寒论》第18条中论述道: "阳明居中, 主土也, 万物所归, 无所复传。"津液者, 太阳以汗出而解, 营阴外泄, 邪入伤胃; 少阳, 甲木化火克土, 郁热伤津; 阳明胃燥津当令, 热燥津亏, 三阳病皆需重视胃与津液。

再探三阴病, 多因汗、吐、下三法过用不当, 津液丢失同时, 胃气大虚, 三阳传入为三阴, 胃气虚邪入三阴则吐利甚, 如变为热化, 津液更失。太阴病, 太阴湿土主之, 多为脾虚寒湿气滞, 胃气受损, 胃气虚难以收持津液故自利, 寒湿中阻, 津液代谢转枢不利, 不生润正气之津液, 反堆津液阻为浊气, 浊气堆积, 中焦清气受阻。诸湿肿满, 气机阻扰, 太阴腹满而吐, 虽自利却不渴。少阴水火之脏, 若胃气虚弱, 土不制水, 则少阴肾水泛滥, 津液反而为害; 热化则阴虚水亏火旺, 或阳明传于少阴, 以承气三急下, 胃气畅通, 里热积滞去, 津液得存, 留有一份津液, 便多一份生机。厥阴者, 阴阳交界之地, 寒热表面之下实则关乎津液盛衰, 厥阴病作为疾病凶险的病变阶段, 其"胃气"与"津液"的消长变化至为显著、至为重要^[9]。探厥阴, 虽病机核心在于肝阴虚阳盛^[10], 热厥阳郁于内耗津, 肝木横伐脾土, 阳明土燥再伤津; 又涉及脾肾阳虚, 寒厥阳虚气不摄津而津液输布乖戾; 终皆为阴阳气不相顺接。厥阴病变化多有伤及胃气与津液而论, 且胃气养护得当, 中焦枢机得利, 可顺承阴阳之气升降出入变化, 可培补后天充阳气摄津, 可土润以防燥热伤津。

3 理法方药具以条文胃生津复细而分述

"胃生津复"思想具体体现在《伤寒论》条文之中, 取书中典型方证且结合条文进行详细论述张仲景"胃生津复"思想总纲之中, 以"益胃气津液生""调胃气津液复"为两翼齐飞的精心妙法。

3.1 益胃气津液生

张仲景强调胃气可生, 津液方可复, 胃气是津液化生之源。在治疗中重视胃气是否有损, 重视是否有津液受损, 不单取甘味滋液之效, 不单以生津药补津, 而是回归津液亏虚的原点, 胃气受损, 补胃气以复津液。因此张仲景常用如炙甘草、大枣、人参甘温之品以亢进胃气生津液。这与后世温病学派多用清热滋阴药如生地黄、麦冬、生鳖甲之类的甘寒与咸寒之品以滋阴救津液有别^[11]。这一区别也提示临床上亦要谨慎辨证用药, 温病以热病伤阴为主要治疗靶点, 而上述张仲景所用理法方药围绕津液伤且伴有虚寒象或恐有苦寒伤胃气之弊, 温病后期所言津液大伤阴竭阳伤后如复脉汤、三才汤、人参泻心汤中应用人参亦与张仲景所用病象有相通处, 亦应张仲景意在甘温救阳益胃, 益气生津, 气津双调, 津液方达泉源不竭^[12]。故而应用张仲景胃生津复法又当辨证确切为先, 下文举经典方药并结合条文阐明张仲景"胃生津复——益胃气津液生"思想的具体体现。

3.1.1 桂枝汤及其类方桂枝新加方

《伤寒论》第12条载桂枝汤, 病在太阳中风, 阳浮阴弱, 卫强营弱, 汗出伤津液, 正气抗邪于外却失于顾护里。桂枝汤组方以炙甘草、大枣甘味, 与桂枝、生姜辛味相配伍, 辛甘化阳, 与芍药酸味相伍, 酸甘化阴。借助甘味药为轴以斡旋, 与辛、酸相配, 取甘味守中、甘温益气和胃之功的同时, 辛甘化阳护卫阳正气, 酸甘化阴滋营阴津液。服药后又注需啜热稀粥一升余, 以米谷精气补益胃气, 养正以鼓舞胃阳, 烹米谷为粥饮, 可补津液。桂枝汤虽有酸甘化阴, 但亦重视胃气受损, 注重振中气方可津液生成输布有源, 安中养津, 胃气复津液还。再探第62条桂枝汤类方桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤, 以"发汗后, 身疼痛, 脉沉迟"为症, 解表发汗身却仍痛, 有表邪仍未解, 津亏血少不充脉道, 里见胃气更虚, 但以桂枝解表, 里虚却不能救, 加人参益气生津以滋胃气之源。

3.1.2 白虎加人参汤

《伤寒论》第26条载: "服桂枝汤, 大汗出后, 大烦渴不解, 脉洪大者, 白虎加人参汤主之。"第168条载: "伤寒, 若吐、若下后, 七八日不解, 热结在里, 表里俱热, 时时恶风, 大渴, 舌上干燥而烦, 欲饮水数升者, 白虎加人参汤主之。"病传入阳明化热, 津液耗损是为白虎汤证, 若津伤气耗太过, 则为白虎加人参汤证。本方中知母、石膏辛甘而寒可胜其热气, 粳米、甘草甘缓和中滋胃气可制石膏金石大寒伤胃之弊。阳明热盛伤津, 壮火食气, 是以胃气伤, 单纯以石膏、知母清热, 津却不复, 以知母滋阴却不解其病根。甘草、粳米虽复胃气却力不足, 又恐石膏、知母苦寒败胃, 终是加一味人参。人参入中焦, 补虚生津, 健胃气生津液, 胃气大伤, 津液大亏, 胃不复津难生, 当用人参。

3.1.3 甘草干姜汤

《伤寒论》第29条: "伤寒, 脉浮, 自汗出, 小便数, 心烦, 微恶寒, 脚挛急, 反与桂枝欲攻其表, 此误也。得之便厥, 咽中干, 烦躁吐逆者, 作甘草干姜汤与之, 以复其阳。"汗自出、咽干提示津液伤, 小便数津液更失, 胃气不和上扰见烦躁吐逆, 胃气虚弱不能制水见小便数。甘草干姜汤组方炙甘草四两, 干姜二两, 炙甘草中宫补剂, 与干姜配伍, 使其温中却不燥, 胃气一复, 四旁可达, 温中健运厥冷可消。炙甘草之量倍于干姜, 重用以甘温补益胃气滋养津液, 健胃方可生津, 津液化生有源。

3.2 调胃气津液复

窥《伤寒论》条文方证可明燥屎之邪、停水之患皆可致胃气不和, 两者病变多因误治伤胃而起, 邪患病变皆关乎津液, 津液不从正途反为贼邪又扰胃气。由此可知, 胃津同音共律, 调胃气津液复, 何以调畅胃气, 当除停阻胃气之邪; 何以使津液正化, 当调畅胃气, 津液方复化源为常。下文举经典方药并结合条文阐明张仲景"胃生津复——调胃气津液复"思想的具体体现。

3.2.1 五苓散

《伤寒论》五苓散一方, 首载于第71条: "太阳病, 发汗后, 大汗出, 胃中干, 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈; 若脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 五苓散主之。"见于太阳病发汗不得法, 大汗出过多, 津液耗伤, 胃中津液不足而胃中干, 胃气不和, 中焦斡旋失司, 津液气机失调、运行失调, 故小便不利, 停饮阻滞气机, 津液输布障碍, 津液难以上承而消渴。乃是胃气不和, 津液蓄为停水, 停阻气机, 胃中不和加剧, 如此互为缠绵。五苓散中白术、泽泻、茯苓利水燥水祛停水, 停水一除, 中焦气机不受困, 胃气可运, 津液方可布散。白术、茯苓归经又皆入中焦, 可固护胃气, 崇土筑坝。本方煎服以"白饮和服方寸匕"为法, 以米谷精气可养胃、和胃、滋胃, 使津液化生有源^[13]。

3.2.2 苓桂术甘汤

《伤寒论》第67条苓桂术甘汤, 太阳伤寒误用吐下之法, 胃气伤阳而虚, 津液运转不利, 中焦停积而为蓄水, 土不制水, 水邪堆积, 气机逆乱故心下逆满, 水邪上冒清阳故头眩, 水邪内停, 病位在里, 得脉沉紧。茯苓桂枝白术甘草汤以茯苓、白术利水燥湿逐停水, 合炙甘草三药又可健运中焦扶胃气, 桂枝温阳化水寒之气, 全方逐停水除水寒之气以助阳复胃气健达, 祛停水畅气机, 胃气不受蓄水所困, 津液转输方可通畅。

3.2.3 三承气汤

《伤寒论》阳明病篇三承气汤证, 病变在于阳明燥热甚, 伤及胃津, 腑气不通, 胃中燥, 内结津亏, 燥屎不下, 阳明燥热不去, 愈发伤津, 则逼迫津液反而外越汗出甚, 津液下行甚见下利清水、津液过于偏渗见多尿的病象。治疗若不除阳明燥热, 津液何以归复, 何以除阳明燥热?阳明胃肠经也, 燥热扰于胃, 胃本喜润恶燥, 今燥热相扰, 胃气不和, 腐熟不能, 腑气难通, 传输之下大肠排泄糟粕受其困扰, 里热里实。是以三承气汤除胃中热, 通胃中腑气, 急下存阴。尤以调胃承气汤为例, 柯琴先生认为"硝黄可濡胃家之糟粕, 气得以下; 甘草可生胃之津液, 气得以上。" 组方以清腑热、调气机以和胃气, 胃降则和, 其方煎服法中, 以"少少温服之"。缓慢频服, 意在濡润胃腑, 存留津液; 以"温顿服之, 以调胃气。" 顿服集中药力清胃中燥热, 平调胃气^[14]。三承气汤证, 胃热除, 气机畅, 腑气通, 津液不受燥热焦灼, 不受燥热逼迫外泄。

4 小结

"胃生津复"思想至今于临床应用中已阐扬光大, 举以现代相关临床思路与方法于此, 撷英以飨同道。临床发挥中辨证为先, 凡属胃气亏, 津液耗, 津液阻, 胃气碍, 皆可遵"胃生津复"思想, 随证选方加减应用。治疗中注重调理脾胃, 可防治津液损耗或津变痰湿, 注重祛除病理产物阻碍, 可通胃气, 可使津液输布运化如常, 具体可辨证应用于如代谢综合征、甲状腺结节、干燥综合征、便秘及皮肤类病等疾病。具体方剂应用举例, 如甘草干姜汤辛甘温阳, 对于胃气亏虚津液乏源, 体内失濡, 内燥丛生所致干燥综合征^[15], 可振胃气布津液, 随证加减燥象可消^[16]。举桂枝汤为例, 以其培补中焦脾胃, 顾护津液, 胃气健运则升降有序, 津液充足则肠腑得润, 如此则糟粕排出便秘可解^[17]。再如五苓散利水渗湿可消水饮停聚之邪, 中焦不受饮阻可复津液正常输布, 因津液异常聚集于皮内所致的皮肤病如丘疹、面游风等, 经合方化裁临床可获佳效^[18]。

张仲景所著《伤寒论》医理精微, 融临证所得纂成此书, 以理法方药之中尽显治疗本真。笔者意在从条文原旨解读, 诠释张仲景所蕴的"胃生津复"思想, 其义有二: 一者匡扶胃气津液可生, 即胃气与津液紧密相携, 胃气是化生津液的源头, 胃气伤津液竭, 保胃气津液方存, 因此若遇津液受损除生津存阴之外, 又当考虑顾护胃气以扶津液化生之源, 可助津液化生不断; 二者调畅胃气津液正化, 即津液若输布受阻为邪, 伤及胃气周转不利, 津液化生障碍, 或受阻滞停而为蓄水, 或津液被迫乖戾偏渗, 不从正化。遇津液输布受阻, 除畅水饮输布通路之外, 若因胃气不和所致, 治疗应不囿于津液这单一视角, 当考虑兼以调畅中焦胃气, 畅通胃气之道, 除胃气津液之碍, 胃气畅以助津液气机转枢。