女性进入围绝经期后，下丘脑-垂体-卵巢性腺轴调控进一步衰退，卵巢功能下降^[1]，出现一系列中枢系统的临床症状^[2]。其中，睡眠障碍的发生率显著增加，主要表现为入睡困难、夜间易醒、醒后难以再睡、早醒^[3]。据报道，中国大约有超过1.3亿的围绝经期女性，其中约64.82%患有失眠^[3]。围绝经期失眠如果不能得到有效治疗，将加重女性焦虑、抑郁的心理障碍，给女性的生活和家庭以及社会带来深重影响。因此，改善围绝经女性的睡眠质量不容忽视。

肖承悰教授^[4]从医近60年，其精研医理，勤于临床，对围绝经期失眠积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随肖教授身边学习，现将个人感悟所得结合肖教授临证经验具体阐述如下。

1 从“心肾不交”探讨围绝经期失眠的病因病机 1.1 心肾相交理论

心肾相交是指两脏之间生理功能的协调平衡，是阴阳水火升降有常、相互资助又相互制约关系的高度概括^[5]。这一理论源于《周易》，其云：“水在火上，既济”。唐代孙思邈《千金方》提出：“心者，火也；肾者，水也。水火相济”。这一理论在宋金元时期得到发展，随后明代周之干首先提出“心肾相交”这一医学术语，在《慎斋遗书·阴阳脏腑》中云：“心肾相交，全凭升降，而心气之降，由肾气之升，肾气之升，又因心气之降。”其论述形成了心肾相交比较完整的理论体系。心肾相交，从狭义上理解仅限于水火既济之论，而广义上的概念则涵盖了心肾阴阳、气血的所有协调关系^[6]。

1.1.1 肾水上升，心火下降，水火既济，心肾相交

《格致余论》曰：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”肾属水，水性润下，随水中真阳而升，至于心则生心中之火；心属火，火性炎上，随火中真阴而降，至于肾则生肾中之水。心火与肾水升降有常，上下相通，此离坎相交之象也。

1.1.2 肾精充足，心气充盈，精神互用，心肾相交

《素问·六结脏象论》：“心者，生之本，神之变也……肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”精之藏制在肾，神之主持在心，肾精充足，化生精血，濡养心神；心气充盈，化赤为血，以资肾精。精能化神，神寓精中，精盈则神明，神安则精足，精神互用，心肾相交。

1.1.3 命门火壮，君火温煦，君相安位，心肾相交、

肾为相火（命火），相火在下，为神明之臣辅，接引君火，命门秘藏，则心阳充足；心为君火，君火在上，为一身之主宰，心阳趋下，相火潜藏，则相火守位。命门火壮，君火温煦，各安其位，心肾上下交济。

1.2 “心肾不交”在围绝经期失眠中的病机体现 1.2.1 肾阴燔灼，心火炽盛，上下不通，夜不成眠

陈良夫指出：“心主一身之火，肾主一身之水，心与肾为对待之脏，心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。今阴液极亏，则五志之火无制，而君火更亢，致有阳不入阴之候。”陈士铎于《辨证录》中云：“心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。”

肖教授认为，肝肾阴虚、精亏血少是围绝经期失眠的根本病机^[7]，主要由肾、肝、心三脏脏腑功能失调导致围绝经期失眠^[7]。肾主藏精，内寓元阴元阳，是维持人体阴阳的根本^[8]。《景岳全书》中指出“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”，故脏腑、经络的滋养和温煦离不开肾气。肖教授认为肾气主宰着人体的生长壮老矣^[8]，肾为天癸之源，冲任之本，藏精之处，施精之所，通过冲任二脉调控月经和生殖，是女性生理活动的根本^[8]。七七前后，肾气渐衰，冲任虚损，天癸将绝，地道不通，形坏无子。同时，肖教授重视肝体阴用阳的特性以及肝肾之间乙癸同源的关系^[7]。《素问·阴阳应象大论》谓“肾生骨髓，髓生肝”，肾应北方壬癸，肝应东方甲乙，肾藏精，肝藏血，精聚为髓，精髓化生为血^[9]，精血相生，乙癸同源，两者相互滋养转化。七七之年，水不涵木，势必肝血不足，失却柔养，致使肝失疏泄，肝气横逆，刚木恣肆为虐，血气乖争，发为围绝经期诸证。肾阴精血亏虚，或被虚火燔灼，不能上济心阴，阴不制阳，心火独亢，上下不通。火愈炽，水愈亏，舌涸赤绛，烦不成寐。

1.2.2 肾精不充，心气不足，心肾失交，神志不宁

《瞻山医案》云：“真阴精血之亏者，乃精虚不能纳气也。夫寐虽由灵气下趋，而实全藉乎肾精之纳藏。故老人多寤少寐，即精虚之明证也。”《景岳全书》云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”

肾主封藏先天之精，七七之年，肾气渐衰，肾精不足。肖教授认为肾虚精亏，根本动摇，余脏受累。心藏神，主神明，主宰一切精神意志活动^[8]，七情不适，心气受损，伤及心神。卒加惊恐，惊则神伤，恐则精却，神因精却以无依，精为神伤而不化，故神摇于上，精消于下。心肾两虚，神不守舍，多梦纷纭，每至暮夜，溲数且多。肖教授认为围绝经期女性常见心悸失眠、心绪不宁、悲伤欲哭等精神情志症状，同时伴有心液丢失之过汗，常因心气不足，需实心气，养心神。如人参、浮小麦补心气，当归荣心血，远志、茯苓宁心神，此三者皆为实心气，肾精上奉于心，心气下交于肾，则神志安宁。

1.2.3 肾阳虚衰，心阳失煦，心肾不交，发为不寐

《瞻山医案》云：“阳虚不能下趋者，惟大病之后常有之。而大病必是由于阳虚也，病虽愈而真阳未充者，常多不寐，此君相二火皆衰也。”《医法圆通》云：“不卧一证……因内伤而致者，由素秉阳衰有；因肾阳衰而不能启水上升，以交于心；心气即不得下降，故不卧。”《秘传证治要诀及类方》云：“有病后虚弱及年高人阳虚不寐。”

绝经之年，肾气渐衰，或素体阳虚，或过用寒凉及过度贪凉，或大病久病之后，则君相二火皆衰。肖教授认为，肾阳虚惫，命门火衰，无水则火不附，无火则水不行，则无法鼓舞肾水上交于心，虚阳僭越于上；心阳失煦，心气、心阳亦不足，君火衰不能下趋，无力鼓动肾阳，则肾阳愈弱。心肾不交，虚阳上浮，烦扰心神，发为不寐。临床上肖教授善用巴戟天、肉苁蓉温阳益精之品，或以寿胎丸一类平补肾气以培其根本，补先天之火以壮君火，补坎益离，使相火旺则君火亦明，阳旺自能内守，心肾交则神自归也。

2 诊治经验 2.1 滋补肝肾为第一要义

绝经前后，肾阴久亏，水不涵木，木少滋荣，精血乏源，阴不制阳，阴虚火旺，虚火扰神，神志不宁，发为不寐。临床除了失眠，常伴有烘热汗出、面赤、手足心热、自汗盗汗、头晕耳鸣、腰酸背痛等症。阴阳互根，阴虚精亏日久，亦可影响肾阳，肾中阴阳两虚，加重围绝经期诸证。

在治疗方面，肖教授重视滋补肝肾精血^[7]，壮水之主以制阳光，欲降其火，宜滋肾水，泻南补北，使肾水渐充，肝体得养，真阴递复，水火相济，而围绝经期诸证得平。肖教授自拟“更欣汤”用于治疗围绝经期诸证^[7]。全方由女贞子、墨旱莲、生地黄、白芍、枸杞子、知母、百合、生龙骨、生牡蛎、莲子心、丹参、沙苑子、白蒺藜、合欢皮、夜交藤组成^[10]。《医方集解》云：“二至丸补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发。”二药补肝肾，益阴血，安五脏，寒而不滞，甘而不腻，酸而不涩，苦而不燥。肖教授认为其药性虽阴，但性平和，二药组方，犹如春天之气。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》云：“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”“百合病，发汗后者，百合知母汤主之。”三药合用共奏滋阴清热之功，调畅情志，安神定志，善治围绝经期“常默默……如寒无寒，如热无热”等精神情志症状。白芍，《本草正义》言：“补血益肝脾真阴，而收摄脾气之散乱，肝气之恣横，则白芍也。”其入血分，滋阴养血，平肝潜阳，助二至丸补益肝肾之功。枸杞子，《本草经疏》云：“润而滋补，兼能退热，而专于补肾润肺，生津益气，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药。”其味甘性平，善治精血亏虚诸证，助二至丸补益精血之功。生龙牡二药，《注解伤寒论》言：“龙骨、牡蛎……收敛神气而镇惊。”肖教授认为其应用于围绝经期一箭双雕，既镇静安神，善治围绝经期失眠及烦躁、惊狂、烦惊等情志疾病，又富含钙质，可预防围绝经期雌激素下降导致的骨丢失之抽筋、乏力等症。《本草新编》云：“白蒺藜善破症结，而沙苑蒺藜则不能也。沙苑蒺藜善止遗精遗溺，治白带喉痹，消阴汗，而白蒺藜则不能也。”白蒺藜色白有刺，性升而散，入走肝经，为疏散风热、疏肝理气之药；沙苑子色紫无刺，性沉而降，偏走肾经，为补肾封填精髓之品。肖教授认为二药伍用，一升一降，肝肾同治，升降调和，理气散郁，平补肝肾，益肾固精。又因沙苑子阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。丹参，《证类本草》云：“主心腹邪气，止烦满，益气，去心腹痼疾，结气。”肖教授认为其色赤红，通心走血，凡血病凝结者无不治之^[11]。虚热偏重，热灼血瘀，故用丹参清心除烦，活血化瘀，防血行不畅之弊^[11]。《本草正义》曰夜交藤：“今以治夜少安寐，盖取其能引阴入阳也。”其入心肝二经，功专养心安神，主治虚烦不寐，交通阴阳。合欢皮《神农本草经》云：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”肖教授认为于诸多滋阴补益药中加入合欢皮疏肝解郁，可防补阴之品过于滋腻致滞腻之弊。全方阴阳精血并补，滋而不腻，清而不寒，补中寓通，动静结合，肾、肝、心三脏同治，共奏滋肾养肝、交通心肾之功^[7]。组方紧扣当下病机，又融入了经典古方，体现了肖承悰教授崇古尚今、活学活用的思想，临床治疗围绝经期诸证疗效显著^[12]。

2.2 交通心肾贯穿其中

《中藏经·阴阳大要调神论》云：“火来坎户，水到离扃，阴阳相应，方乃和平。”王孟英提出：“心原属火，过于热则火炎于上，而不能交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。病在上下不通，心气上浮，肾水下移，心气浮跃，神不守舍，夜不成眠。”《景岳全书·不寐》云：“有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。”心肾同属于少阴经脉，两者通过足少阴肾经紧密联系，在生理上互相依存，在病理上互相影响。在肝肾阴虚、精亏血少基础上，肾水匮乏，无以上升，心肝火燔，不肯下降，肾水独寒于下，心火独亢于上，如男女不相往来，道路各走一边，水火难容，势不两立^[11]，致神志不宁，夜不成寐。肖教授认为肾水充是交通心肾的前提，为交通心肾提供物质基础，反之交通心肾又能更好地平衡心肾之间的关系。

肖教授认为在滋补肝肾精血基础上，心肾不交是此病的关键，“交通心肾”法需贯穿围绝经期失眠的治疗^[11]。其一，“交通心肾”所主治病证，应是心与肾两脏同时出现见证，治疗上需兼顾心肾同治，在滋补肝肾基础上，根据“心”之病机变化辨证施治，或清心安神，或镇心安神，或养心安神，使之心肾阴阳、气血协调，水火既济。其二，用药体现在“交通”二字，或如莲子心、茯苓等一类升降回环之药，或如通心通肾之远志、柏子仁等药，变化无穷，不离心肾。肖教授临床上常用莲子心、茯苓这一对药，莲子心清心安神，茯苓养心安神，清养结合，契合病机，常用于治疗心肾不交、心经有热之围绝经期失眠、抑郁等病，症见心悸怔忡、不寐烦躁者，屡用屡验。

3 典型病案

患者女性，47岁，2022年3月14日初诊。主诉：开腹双附件和子宫全切术后9个月余，失眠半年余。现病史：患者9个月前因卵巢癌于外院行开腹双附件和子宫全切术，术后近半年出现失眠，睡眠轻浅，夜间易醒1次，醒后不易入睡，伴潮热汗出，上半身燥热，下半身怕凉，性急易怒，面色萎黄，纳可，夜尿1次，大便每日1~2次，成形。舌略胖，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉弦细。辅助检查：2022年2月肿瘤标志物：糖类抗原125（CA125）5.04 U/mL，糖类抗原199（CA199）9.53 U/mL，糖类抗原153（CA153）4.55 U/mL，甲胎蛋白（AFP）2.62 ng/mL，癌胚抗原（CEA）1.59 ng/mL。中医诊断：不寐，绝经前后诸证。西医诊断：失眠、围绝经期综合征。辨证：肝肾阴虚，心肾失交证。治法：滋水涵木，交通心肾。方药：莲子心4 g，茯苓15 g，浮小麦30 g，红芪15 g，煅龙牡（先煎）各30 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹参15 g，丹皮15 g，地骨皮15 g，百合15 g，生地15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g。28剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次服。

2022年4月11日2诊：药后潮热汗出、情绪较前改善，仍有夜间易醒，醒后不易入睡，上半身燥热，下半身怕凉，膝关节酸痛，饭后时有恶心欲呕，口苦，疲乏，纳可，小便调，大便每日1~2次，成形。舌略胖，舌淡红，苔薄白，脉弦。方药：女贞子15 g，墨旱莲15 g，浮小麦30 g，红芪15 g，桑寄生15 g，续断15 g，百合15 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，莲子心4 g，茯苓15 g，制远志10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，藤梨根15 g，炒白术15 g。28剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2022年5月9日3诊：药后睡眠轻浅、夜间易醒、膝关节酸痛、疲乏较前好转，无明显潮热汗出，仍有膝以下怕凉，双目干涩，纳可，小便略频，大便每日1~2次，成形。舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉滑。方药：女贞子15 g，墨旱莲15 g，浮小麦30 g，红芪15 g，桑寄生15 g，续断15 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，莲子心4 g，茯苓15 g，制远志10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，藤梨根15 g，山萸肉15 g，川牛膝15 g，枸杞子15 g，南沙参15 g。28剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次服。

按语：该患者正值七七之年前后，通过“潮热汗出，上半身燥热，下半身怕凉，性急易怒，夜尿”等症体现出肾气渐衰，天癸将竭，同时手术又加速了肾气、天癸的衰竭；“失眠，睡眠轻浅，夜间易醒，醒后不易入睡”体现出心神受扰，心不藏神，皆因肝肾阴精津血亏虚，肾水不充不能上养心血心阴，心火独亢不能下降，心肾同病，发为“心肾不交”之不寐。结合“舌略胖，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉弦细”的情况体现出一派虚热之象，虚热偏重，扰心不宁，加重不寐。初诊以滋补肝肾，交通心肾，清养安神为主。方中二至丸滋肾养肝，治病求本，填精血以实心阴。莲子心、茯苓沟通上下，将肾中阴精津血上输至心，奉心化赤为阴血，壮心阴以制虚热。丹参清心除烦，活血化瘀，善治“热象偏重，热灼血瘀”之失眠，清泻心火以治标。《金匮要略心典》云：“百合色白如肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血即治，百脉俱清，虽有邪气，亦必自下。”百合地黄汤滋心肺阴血、清心肺虚热，与丹参共奏清养安神之效，清心助于滋阴，滋阴利于清心，清养和合，心神可安。患者虽为一派阴虚火旺之象，但阴阳互根，阴虚阳亦虚，阳虚不能安守其位，虚阳浮跃，故用煅龙牡摄纳飞越之阳气，戢敛簸摇之阴气，使心有所依，神有所归。考虑患者化疗期间病情可能反复，专用白花蛇舌草、半枝莲清热解毒消痈，红芪补益正气，以期提高机体自身免疫抗击肿瘤。用药后2诊虚热较前减轻，暴露出脾肾两虚的本质，加用寄生、续断平补肾中阴阳，增强补肝肾益精血之力，炒白术增强红芪健脾益气之功，先后天同补以扶正培本。治疗后脾虚之象较前改善，3诊中“膝以下怕凉、双目干涩、小便略频”主要为一派肾虚之象，加用山萸肉既能补益肝肾之阴，又能固摄肾精，秘藏精气，善治肾虚精血滑脱之证。南沙参善补津液，津血同源，精生而液亦生，血生而津亦生，以资精血化生有源。川牛膝活血通经，于诸多滋补药中防止滋腻留瘀，使之滋而不腻，补中有通。

4 小结

针对围绝经期女性生理、病理特点，肖承悰教授认为主要由肾、肝、心三脏脏腑功能失调导致围绝经期失眠，肝肾阴虚、精亏血少为此病的根本病机，心肾不交为关键，治以滋补肝肾，交通心肾，并以情胜情，辅之心理疏导，临床上屡用屡效，值得深入探讨和学习。