脊髓损伤（SCI），可以分为完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤（ISCI），主要表现为脊髓或神经根结构损伤水平及以下脊髓功能的障碍性损伤，常伴有肢体感觉、反射、运动等功能障碍，严重者可能会出现截瘫、四肢瘫等情况^[1]。大概有80%的SCI患者会出现神经源性膀胱（NB）。NB是临床上SCI较为多见的并发症之一。由于脊髓损伤平面所处位置的特殊性，导致NB的临床症状表现不一，其主要症状表现是排尿或储尿障碍，还可引发泌尿系感染、肾盂肾炎等一系列的并发症，最终可以演变成尿毒症、肾功能衰竭，从而增加SCI患者的死亡风险^[2-4]。在西医上，NB主要是进行药物治疗、间歇导尿、康复训练等治疗，但是治疗疗效欠佳，而且存在药物不良反应大的现象。在中医上，SCI属于“痿证”范畴，NB属于“癃闭”的范围类型，推拿、针刺、中药汤剂等是临床上比较常用的治疗方式，而且辅助西医治疗疗效明确^[5]。中医认为SCI的治疗方法主要是基于化瘀通督和健脾温肾，因为大多SCI后NB患者存在瘀阻督脉、脾肾阳虚的内在机制变化^[6]。因此，本研究主要是以95例ISCI伴NB患者作为研究对象，在西医治疗基础上，使用温肾通督方联合针刺探讨其临床疗效及对尿流动力学影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性选取95例ISCI后NB患者作为研究对象，于2021年1月—2023年11月在四川省康复医院脊髓损伤康复科诊治的患者，根据治疗方案分为对照组（45例）和针药组（50例）。针药组中，女21例，男29例，平均病程（1.64±0.72）月，平均年龄（42.37±8.82）岁；损伤平面：腰髓14例，颈髓9例，胸髓22例。对照组，女24例，男21例，平均病程（1.43±0.71）月，平均年龄（42.67±8.69）岁；损伤平面：胸髓19例，腰髓23例，颈髓8例。两组基础资料差异无统计学意义（P>0.05）。本院医学伦理委员会已批准本研究（编号：CKLL-2021005）。

1.2 选取标准 1.2.1 纳入标准

1）经过临床症状、体征以及相关影像学检查，并且根据《脊髓损伤神经学分类国际标准（2011年修订版）》^[7]诊断为SCI。2）符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2011版》^[8]标准，诊断为NB。3）中医符合《中医内科学》^[9]中关于“癃闭”的诊断标准。4）病情稳定者。

1.2.2 排除标准

1）患有精神类疾病且无法沟通者。2）伴有严重脏器损伤者。3）处于急性期或休克期者SCI者。4）存在感染性疾病者。5）对本研究药物过敏或存在晕针者。

1.3 研究方法 1.3.1 对照组

给予常规西医对症支持治疗，同时配合进行膀胱功能训练。每4~6 h常规间歇进行导尿1次，每次导尿量<500 mL。当残余尿量<100 mL时，膀胱容量>250 mL，可终止导尿。

1.3.2 针药组

在对照组的基础上使用温肾通督方联合针刺进行治疗。针刺疗法：引导患者采取侧卧位，选取足三里、气海、关元、膀胱俞、阳陵泉5个穴位，使用0.30 mm×75 mm一次性针灸针直刺进针1~1.5寸（同身寸，下同）。其中足三里、关元、膀胱俞以捻转补法刺激；气海、阳陵泉以捻转泻法刺激，持续行针3~5 min，留针20~30 min，间隔10 min行针1次，每日1次，共治疗12周。温肾通督方，组成配方：黄芪30 g，赤芍12 g，水蛭10 g，淫羊藿10 g，车前子15 g，丹参20 g，泽泻10 g，益智仁10 g，厚朴10 g，熟大黄10 g，当归12 g，土鳖虫10 g，茯苓10 g，肉苁蓉10 g，枳实10 g，川芎10 g。水煎煮至400 mL，分为早晚两次服用，1剂/日。治疗4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标

对比两组患者治疗前、治疗6周、治疗12周的尿流动力学指标[最大尿流速率时逼尿肌压力（Pdet Qmax）Ⅰ、中医证候积分、排尿情况（日均单次排尿量、日均排尿次数、日均导尿次数、膀胱顺应性（BC）、最大尿流速率（Qmax）、膀胱功能积分、临床疗效、生活质量。

1.4.1 尿动力学指标

膀胱顺应性、Qmax、Qmax时逼尿肌压力（Pdet Qmax）使用尿动力学检测仪进行检测。测量3次，取平均值。

1.4.2 中医证候积分

根据症状等级计分，重3分、中2分、轻1分。主要是对腰膝酸软、畏寒肢冷、面色白、小便排出不畅这4种症状进行评估^[10]。

1.4.3 排尿情况

记录治疗前、治疗6周、治疗12周的日均单次排尿量、日均排尿次数、日均导尿次数。

1.4.4 膀胱功能积分

分数与膀胱功能恢复成反比，总分为0~3分。其中，3分：膀胱容量<400 mL，排尿完全不受意识控制，而且通过反射刺激后仍然无排尿行为；2分：排尿不完全受意识控制，通过反射刺激可出现排尿行为，残尿量150~250 mL；1分：可自行排尿，意识可控制排尿但缓慢，残尿量50~<150 mL；0分：可自行排尿，且排尿受意识控制，残尿量<50 mL^[11]。

1.4.5 临床疗效

痊愈：残余尿量<50 mL，能主动排尿；显效：残余尿量50~100 mL，不稳定主动排尿；有效：需依靠导尿管排空，残余尿量100~200 mL；无效：完全依靠导尿管排尿，残余尿量>200 mL^[12]。

1.4.6 生活质量

尿失禁生活质量问卷（Ⅰ-QOL）^[13]评估患者的生活质量，生活质量越好表示评分越高。每个条目1~5分，共为22个条目。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行统计学处理。计量资料均服从正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组尿流动力学指标比较

两组BC、Qmax、Pdet Qmax在不同时间点之间存在差异（F_时间=505.288、54.107、221.903，P_时间<0.001），在不同组别之间存在差异（F_组间=47.726、12.082、40.533，P_组间<0.001）。两组BC、Qmax、Pdet Qmax的变化趋势存在差异（F_交互=27.398、3.644、13.266，P_交互<0.05）。见表 1。

2.2 两组中医证候积分比较

中医证候积分在不同时间点之间存在差异（F_时间=326.605，P_时间<0.001），在不同组别之间存在差异（F_组间=59.029，P_组间<0.001）。中医证候积分的变化趋势存在差异（F_交互=17.842，P_交互<0.001）。见表 2。

2.3 两组排尿情况比较

两组日均单次排尿量、日均排尿次数、日均导尿次数在不同时间点之间存在差异（F_时间=376.083、1 619.355、215.564，P_时间<0.001），在不同组别之间存在差异（F_组间=52.573、252.387、51.996，P_组间<0.001）。两组日均单次排尿量、日均排尿次数、日均导尿次数的变化趋势存在差异（F_交互=81.412、137.974、24.434，P_交互<0.001）。见表 3。

2.4 两组临床疗效比较

治疗12周，对照组的总有效率低于针药组（75.56 % vs. 92.00 %，P<0.05）。见表 4。

2.5 两组膀胱功能积分和生活质量比较

两组膀胱功能积分、Ⅰ-QOL评分在不同时间点之间存在差异（F_时间=2 672.823、202.110，P_时间<0.001），在不同组别之间存在差异（F_组间=141.178、22.778，P_组间<0.001）。两组膀胱功能积分、Ⅰ-QOL评分的变化趋势存在差异（F_交互=46.809、6.840，P_交互<0.001）。见表 5。

3 讨论

本研究结果显示，针药组治疗12周的总有效率（92.00 %）显著高于对照组的总有效率（75.56%）。两组治疗后的中医证候积分、日均导尿次数、Pdet Qmax、膀胱功能积分均低于治疗前，日均单次排尿量、日均排尿次数、BC、Qmax、Ⅰ-QOL评分高于治疗前；针药组治疗6周、治疗12周的中医证候积分、日均导尿次数、Pdet Qmax、膀胱功能积分均低于对照组，日均单次排尿量、日均排尿次数、BC、Qmax、Ⅰ-QOL评分高于对照组。

癃闭的病变位置在膀胱，因患者督脉淤堵，气血运行受阻，导致尿道不利，小便不通，或因气血肾精亏虚，命门火衰，液失蒸腾导致膀胱气化无力，膀胱主司尿液的贮存和排泄，其功能正常有赖于肾阳的蒸化及固摄。肾阳不足既无力激发和推动排尿，又固摄无权导致膀胱开阖失度，出现癃闭。人体正常生命活动依赖阳气的推动；正所谓“阳脉之海”的督脉，运行气血津液，调畅整个气机，从而促进膀胱气化功能，是人体阴阳气血之枢纽。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，可以看出督脉循行路线与脊髓生理结构相似。若督脉淤堵，则脑髓失养，肾阳衰微，致膀胱不能气化水液，最终不能正常排尿^[21]。故而，“脾肾阳虚、瘀阻督脉”为SCI病机。

虚证当补，实证当泻，对于阳气虚衰伴督脉淤堵停滞的虚实夹杂证，除温阳化气外，需辅以理气，否则易致阳不行，淤重来。本研究选取足三里、关元、膀胱俞、气海、阳陵泉进行治疗。足三里、关元、膀胱俞采用补法刺激，足三里属胃经，配任脉关元穴，共同其温阳化气之功，膀胱俞属原穴，临床中可通过对原穴施以针刺，从而推动原气，使其通达至五脏六腑，恢复膀胱气化功能；气海、阳陵泉采用泻法刺激取其理气开滞，推动阳气运行。气海为任脉理气要穴，居于下焦，能温肾助阳益气，阳陵泉属于胆经合穴，清热利湿，助膀胱通利水湿。何升华^[18]研究显示，针灸治疗能够明显促进SCI患者或SCI后NB患者神经功能的恢复，明显改善排尿以及尿动力学方面的情况，提高生活质量。

炎症反应是脊髓损伤后的病理发展机制之一，而温肾通督方具有抗炎镇痛、抑制炎症因子分泌的作用。而本研究使用温肾通督方联合针刺治疗ISCI后NB患者，中医组的总有效率显著高于单纯使用西医治疗的对照组，而且关于排尿、膀胱功能等临床表现均得到明显的好转。而且有研究显示^[19]，温肾通督方可以通过调节免疫功能，促进神经元修复、改善轴突损伤，来改善脊髓损伤的可能作用机制促进脊髓损伤修复。

在温肾通督方的组成配方中，黄芪补气升阳、益卫固表；赤芍、丹参、当归和川芎祛瘀通督；茯苓、泽泻和车前子健脾助运、利水渗湿；肉苁蓉和淫羊藿温补肾阳；土鳖虫和水蛭祛除瘀血、疏通经脉；熟大黄、枳实和厚朴疏通气机；益智仁温脾暖肾。诸药共奏健脾温肾、化瘀通督之功。

据统计，SCI患病例数已经达到236/100万~4187/100万的概率，且高发于男性人群，多由暴击、高坠、车祸等创伤性因素引起^[14-15]。临床上，排尿或储尿障碍是NB的主要症状表现，可以引发泌尿系感染、肾盂肾炎等一系列并发症，最终可以演变成尿毒症、肾功能衰竭，从而增加SCI患者的死亡风险^[16]。为了寻找更为有效且安全的治疗方案，目前已有相关研究联合中西医治疗ISCI后NB患者，均取得较好的临床效果。有研究显示^[17]，对于SCI后NB患者，针灸辅助治疗有利于促进膀胱功能的恢复，改善相关尿流动力学指标，恢复自主排尿功能。而且已有研究证实基于“温肾健脾、化瘀通督”的治法建立的中药制剂温肾通督方可以通过改善SCI患者早期出现的炎性微环境，促进损伤修复。

阳化气不足是癃闭的发病基础，故温阳化气，蒸腾水液是治疗本病的重要原则。在本研究中采用的是温肾通督方联合针刺的治疗方案，但对于某些阳虚过甚的患者单纯针刺结合方剂可能效果一般。《医学入门》记载：“药之不及，针之不到，必须灸之。”已有研究证实，若采用针刺与艾灸融为一体的温针灸可明显提高温阳补气的效果^[20]。本研究未进行温针灸的研究，仍存在单中心、小样本的局限，后续研究可开展大样本的多中心联合调查以完善，以期为临床上ISCI后NB患者的治疗提供参考。

综上所述，温肾通督方联合针刺辅助治疗ISCI后NB患者具有良好的临床疗效，增强膀胱的顺应性，改善排尿功能，提高预后生活质量水平。