麻黄杏仁甘草石膏汤出自《伤寒论》，简称“麻杏石甘汤”。《伤寒论》有载: “下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”^[1]《绛雪园古方选注》解其方义曰: “麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性，从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。”^[2]全方辛温与寒凉并用，宣肺平喘而不助热，清解肺热而不凉遏，是临床清肺平喘极为常用的经方之一。

“四位一体”理论是由司国民^[3]提出的经方研究思路，是以“性、位、势、证”4个要素辨识经方，最终获得“方之大体”的立体化呈现方法。张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山县人，近代中医学家，致力于宣扬中西汇通，著有《医学衷中参西录》，因其擅用石膏，有“张石膏”之称。孔伯华（1884—1955），原名繁棣，山东曲阜人，现代中医学家，“京城四大名医”之一，尤擅治疗温病，亦擅用石膏，被誉为“石膏孔”。两人为同时代人，都曾悬壶于燕赵之地，均对临床各科疾病治疗有独到的经验，均擅用麻杏石甘汤，学术思想间难免存在继承与发扬。因此，笔者基于“四位一体”理论，解读两位医家运用麻杏石甘汤的经验，以助拓展麻杏石甘汤临床应用范围，同时探寻两人间学术传承。

1 麻杏石甘汤之“性、位、势、证”辨析 1.1 勘麻杏石甘汤之性

方性，是经方药物和药物间相互作用形成“寒热温凉”四气和“酸苦甘辛咸”五味的整体性质归纳^[3]。《伤寒论》中记载麻杏石甘汤由“麻黄四两、石膏半斤、杏仁五十个、甘草二两”组成，一般认为麻黄辛温微苦，石膏辛甘大寒，杏仁苦而微温，甘草味甘性平。张锡纯与孔伯华对麻黄、杏仁、甘草的性味认识与今基本一致，但二家均遵《神农本草经》“石膏辛，微寒……主产乳”^[4]之说，革除当时医者“视用石膏为畏途”^[5]“误信为大寒而不敢用”^[6]之弊，且均强调使用生石膏，如张锡纯所言: “石膏医者多误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛。”张锡纯认为石膏“其性凉而能散，有透表解肌之力，《神农本经》谓其微寒，则性非大寒可知，且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知”。孔伯华《石膏药性辨》有言: “近人张锡纯之石膏解所云良非虚语”^[6]，明确肯定并发扬张锡纯的石膏勘误之论，认为: “一般皆认为其性大寒，实则石膏之性是凉而微寒。”^[6]两人在石膏的性味认识上高度一致。综合两人观点，麻杏石甘汤方性辛苦而微寒。方取麻黄之辛以宣肺，即《本草正义》曰: “虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”^[7]杏仁之苦以降气，如《雷公炮制药性解》言: “主胸中气逆而咳嗽……经所谓肺苦气上逆，急食苦以泻之是也。”^[8]麻杏相伍，一宣一降斡旋肺气，又取石膏微寒清热，即孔伯华所谓“性之凉并不寒于其他凉药，但其解热之效，远较其他凉药而过之。”^[6]甘草益气和胃以防石膏寒凉伤中，且调和于寒温宣降之间，即张锡纯所言: “复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，是以奏效甚捷也。”^[5]

1.2 解麻杏石甘汤之势

方势，是经方中药物进入人体后升降、出入、开阖、浮沉、补泻、散敛等作用趋势^[3]。张锡纯从上下表里而言，宗《黄帝内经》“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”^[9]之论，认为其方势为辛可升散，苦可阖降，开阖相济，清里透表，表里兼顾，兼以守中。麻黄之辛能开散腠理，即张锡纯所言: “日既久则为锢闭难出之风邪，非麻黄不能开发其锢闭之深”^[5]，加以杏仁之苦以降气，与麻黄开阖相济，升降相因。石膏一则透散在表之邪，即“其性凉而能散，有透表解肌之力”^[5]；二则可清在里之热，即“为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热者用之亦效”^[5]。如此则清里与解表结合。张锡纯尤其重视甘草的守中作用，其言: “甘草有调和脾胃之功，甘者主缓，故虽补脾胃而实非峻补。”^[5]而孔伯华从性味的升降浮沉解其方势外，还遵《黄帝内经》“味厚则泄，薄则通，气薄则发泄，厚则发热”^[9]之论，重视药物气味厚薄轻重对方势的影响，认为麻杏石甘汤方势为气轻宣清，味厚降浊，宣肃相伍，补张锡纯之不逮。孔伯华认为嫩麻黄、麻黄梢气味俱薄，“麻黄取其轻宣，配石膏之辛寒，有肃肺化痰之功”^[6]，而石膏则气薄味厚，“其体重能泻胃火，其气轻能解肌表、生津液、除烦渴、退热疗狂、宣散外感温邪之实热，使从毛孔透出”^[6]。综二家之言，麻杏石甘汤方势为辛开苦阖相伍，升散降敛相合，气轻宣透解表，味厚降泻清里，适情甘缓守中。

1.3 阐麻杏石甘汤之位

方位，即经方在人体内的作用部位，主要包括脏腑、经络、营卫、气血、表里、上下等位置^[3]。一般认为麻杏石甘汤方位在肺，现代临床亦主要用于呼吸系统。张锡纯以病因测方位，孔伯华则以病机寻方位，虽角度不同，但均认为麻杏石甘汤方位不拘于肺，可拓展到全身。张锡纯强调病从表而来，凡外感风热所致，不必求其在肺即可投之，即《医学衷中参西录》云: “盖此麻杏甘石汤之用处甚广，凡新受外感作喘嗽，及头疼、齿疼、两腮肿疼，其病因由于外感风热者皆可用之。”^[5]孔伯华强调方位在广义之胸，将其方位拓展到胸膈、心肺、心下、胁下乃至三焦等处，如“高妇十月十一日”之“悬饮已久，湿热在中，气分闭塞”案，孔伯华施以麻杏石甘汤治疗“彻夜不得卧，口干而渴，胸膈闷损”^[6]。悬饮病在胁下，以方推之，其依据可分为三点: 一则肺主一身之气，胁下亦为肺所治，即“肝生于左，肺藏于右”^[9]之理；二则肺为华盖，亦为水之上源，胁下病证可由胸中病变引发，如悬饮、胁痛等多与肺气的宣发肃降失司有关；三则胁下等病证亦可上逆影响到肺，如水气上冲射肺凌心。综合二家之言，全身均可能是麻杏石甘汤方位，上焦易受风热侵袭，广义之胸易气机失调，方位主要在上焦和广义之胸。

1.4 探麻杏石甘汤之证

方证，是指包括经方功效、主治在内的适应证，也可以理解为经方的适用范围^[3]。现代报道中麻杏石甘汤主要用于呼吸系统疾病，如肺炎、哮喘、流行性感冒、慢性阻塞性肺疾病、重症颅脑损伤合并肺部感染等。“三药三方”中的宣肺败毒方、清肺排毒汤、连花清瘟胶囊、金花清感颗粒均含麻杏石甘汤。与今一致，二家常将其用于肺系疾病。孔伯华“柯女七月二十七日”案中，病人“脾湿久困，痰郁肺气不和，夹外邪袭之，咳喘交作，气促痰盛，夜不能卧，形冷胸闷，脉弦滑而数”，孔伯华立法“解表化痰清肺”，即以麻杏石甘汤加减^[6]。张锡纯详考仲景原文，以麻杏石甘汤为治风温袭肺的首方，即“因感受风温，其风邪稽留肺中化热铄肺，有时肺中作痒，即连连喘嗽者，亦宜投以此汤，清其久蕴之风邪”^[5]。于肺痨证治，或可认为孔伯华继承了张锡纯运用麻杏石甘汤的经验。张锡纯认为凡肺痨属风热者即可投麻杏石甘汤，《医学衷中参西录·太阳温病麻杏甘石汤证》中载“林××”之“余热未清，肺阴铄耗”肺劳（痨）案，张锡纯“投以麻黄杏仁甘草石膏汤，且用至二十余剂，竟将肺劳（痨）治愈”，其依据在于“如此证原以外感受风成肺劳（痨），且其肺中作痒，犹有风邪存留肺中，且为日既久则为锢闭难出之风邪，非麻黄不能开发其锢闭之深，惟其性偏于热，于肺中蕴有实热者不宜，而重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，更可清肺中久蕴之热，以治肺热有风劳嗽者，原为正治之方”^[5]。孔伯华从正邪斗争而言，凡邪气盛者，不可套用滋阴之法，当先祛邪，其在《答王静斋关于肺痨病之问》有云: “中医治法，当清化其源，用除邪扶正之法，尚可补救。若只持病久必虚之偏见，泥古不化，治以参芪地胶滋补之品，是速其死期也。盖肺叶虽被伤损，然燥热在内，再用此等药以补之，徒增邪助热……麻杏石甘汤亦甚妥当。”^[6]现代中医临床和教材治疗肺痨常从补虚立法，两人重视祛邪的思想，对当今肺结核病的临床治疗仍具有重要意义。

两家所异在于，张锡纯执病因，重外感以用方，凡风热病证皆可投之，因风热温邪属阳，“伤于风者，上先受之”^[9]，故多头面官窍病证，如喉痧、头疼、齿疼、两腮肿疼等。如“天津马心琢”之“温病兼喉痧痰喘证”案，张锡纯治以麻杏甘石汤，兼加镇冲降胃，纳气利痰之品^[5]。“温邪上受，首先犯肺”^[10]，风热侵袭肺外合病证如温疹等亦可从麻杏石甘汤治。孔伯华谨守病机，除肺系的风疹、咳嗽、痰喘等外，气机不利及其继发病证皆可用之，对麻杏石甘汤证的拓展远超张锡纯，突出体现在以麻杏石甘汤治疗悬饮证，《黄帝内经》载: “饮入于胃，游溢精气……上归于肺，水精四布，五经并行”^[9]，水液的代谢有赖于肺气的宣肃，故肺气通调水道失司易致津液输布失常，水液停留胁下产生悬饮，即《金匮要略》所述: “饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”^[11]孔伯华循“善治水者，不治水而治气”之训，以麻杏石甘汤治疗悬饮多验。如“某男十一月十七日”之“三焦悬饮”案，患者水饮已凌心犯肺，症见“喘促已久，心下悸亦甚，口渴喜饮，脉弦滑而数大，舌赤苔滑”等，孔伯华便投以麻杏石甘汤加减^[6]。此种情况下孔伯华常将麻杏石甘汤与泻白散、大青龙汤、小青龙汤、二陈汤、葶苈大枣泻肺汤、半夏秫米汤等合用。又如中风，《孔伯华医案存真》中有大量麻杏石甘汤治疗中风、类中风的验案^[6]，孔伯华治疗中风、类中风前期多芳香开窍、清心豁痰；中期多柔肝潜阳、通经活络；痊愈恢复期加以益气养阴，活血补血。而麻杏石甘汤主要用在前期，即《丹溪心法·中风》“治风之法，初得之，即当顺气”^[12]之理。现代临床认为中风的病机是阴阳失调，气机逆乱，窍闭神匿，神不导气，现代临床可见许多调气法治疗脑卒中的文献，与孔伯华用麻杏石甘汤调达一身之气不谋而合。

综上可见，虽然临床常将麻杏石甘汤证用于肺系病证，但先贤张锡纯和孔伯华却将麻杏石甘汤适应症拓展至全身。张锡纯主要将其用于以上焦为主的周身风热病证，孔伯华在此基础上，还将其用于气滞、气逆等气机失调证及其继发的水饮、痰浊等，这对临床具有革新性的指导意义。

2 知时变则不庸，裁古方而不泥

临床方剂运用过程中难免存在化裁，方剂的“四位一体”亦随之变化，张锡纯和孔伯华均倡导在勤求古训的基础上通权达变。如张锡纯言: “夫事贵师古者，非以古人之规矩、准绳限我也，惟藉以瀹我性灵，益我神智。”^[5]化裁应用麻杏石甘汤，两人在临证经验的基础上各有心得。孔伯华对麻杏石甘汤发挥主要在杏仁、甘草的加减，而张锡纯则着眼于麻黄、石膏的更替，于麻杏石甘汤的方体变化各有千秋。

2.1 张锡纯衷中参西，更药化裁 2.1.1 薄荷代麻黄，去温存辛

张锡纯喜以薄荷代麻黄，加强辛凉之方性，却保留其方势和方位，更宜于风热病证的方证，其言: “盖麻杏甘石汤，原治汗出而喘无大热，既云无大热，其仍有热可知，有热而犹用麻黄者，取其泻肺定喘也。然麻黄能泻肺定喘，薄荷亦能泻肺定喘，用麻黄以热治热，何如用薄荷以凉治热乎？”^[5]其法可溯至叶天士《临证指南医案》卷五的“章”案，叶氏以“薄荷、石膏、杏仁、连翘、淡竹叶、桑皮、薏苡仁”治疗“凉风外袭，伏热内蒸”之证^[13]。薄荷性凉以治热，符合“热者寒之”的原则，有薄荷之凉则可少用性寒之石膏，节约矿物药资源，又能防止石膏伤中和麻黄燥烈。同时薄荷也兼具麻黄之辛开，张锡纯言其“最善透窍，其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达”^[5]，合石膏之辛寒，辛凉透散内蕴之邪热，邪去则肺宣降之权自复，从而产生止咳平喘之功。倡“按比例解表清里”的施今墨学派亦常用此药对: “薄荷轻清芳香，辛凉行散，表散风热，清利头目，祛风止痒；石膏味辛性寒，质重气浮，解肌肤邪热，清气分之实热。二药伍用，一解一清，清解合法，治外感病甚妙。”^[14]

2.1.2 加阿司匹林，衷中参西

作为中西汇通学派代表人物，张锡纯常于麻杏石甘汤内加入阿司匹林，增加“发汗、散风、除热”^[5]之效，使麻杏石甘汤辛可升散达表的方势得以加强，使其方位更偏于表，方证亦随之扩充，其言: “遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯必林（阿司匹林）瓦许以助其汗。”^[5]张锡纯善用石膏-阿司匹林药对，其著名方剂石膏阿斯必林（阿司匹林）汤即由此二味组成，张锡纯言: “石膏之性，又最宜与西药阿斯必林（阿司匹林）并用。盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。阿斯必林之原质，存于杨柳树皮津液中，味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏相助为理，实有相得益彰之妙。”^[5]现代药理学认为，阿司匹林具有解热、镇痛、抗炎等效用，与张锡纯之说相符。

2.1.3 创清解汤法，透热达表

张锡纯裁麻杏石甘汤而创清解汤，治温病初起之头痛身疼、壮热无汗、背微恶寒、脉浮滑等。《医学衷中参西录》中记载: “薄蝉石甘汤方用薄荷叶四钱、蝉蜕三钱、生石膏六钱、甘草一钱五分”。方中蝉蜕、薄荷合用相当于麻杏石甘汤中的麻黄，有轻宣透表之功。张锡纯具法象思维，以皮治表，认为蝉蜕“性微凉、味淡，原非辛散之品，而能发汗者，因其以皮达皮也。此乃发汗中之妙药，有身弱不任发表者，用之最佳”^[5]。张锡纯在投清解汤时常加牛蒡子，意在仿麻杏石甘汤中杏仁之用，其云: “杏仁与牛蒡子，皆能降肺定喘，而杏仁性温、牛蒡子性凉，伤寒喘证，皆用杏仁，而温病不宜用温药，故以牛蒡子代之。”^[5]如此既能保留“辛开苦降，清里透表”方势，还能在使原本“辛苦微寒”的方性基础上更具寒凉之性，方位更倾向于表，符合张锡纯对麻杏石甘汤主要运用于外感风热病证的认知。孔伯华很可能汲取了张锡纯的清解汤经验，其“孙女，十二月十四日”案中，患者“热蓄于中，兼感时邪，表里闭塞，势将发颐，呼吸气促，须防有赤疹，脉大而数”，孔伯华立法“清热芳透”，即从清解汤加减，方含“薄荷叶二钱、蝉衣二钱、生石膏四钱、杏仁泥三钱” ^[6]。

2.2 孔伯华制方轻举，加减化裁 2.2.1 加桃仁增效，气血同治

孔伯华亦倡因时、因人、因地灵活运用经方，其曰: “《伤寒论》乃后汉方书，未必能与今日完全臻合，此因天时、地理、人体皆有变异。”^[6]孔伯华使用麻杏石甘汤时常加入桃仁，《本草经集注》言桃仁“主咳逆上气”^[15]，此功相较杏仁常为人忽视，即张锡纯亦认为桃仁治血而杏仁治气泾渭分明，其云: “杏仁之皮有毒，桃仁之皮无毒，其皮色红，活血之力尤大……用带皮生桃仁时，须审辨其确为桃仁，勿令其以带皮之杏仁误充。”^[5]实则桃仁、杏仁均为气血同治之品，仅存在侧重点不同，即《本草新编》言: “东垣分杏仁治气、桃仁治血，似乎明晰，而不知杏仁未尝不治血，桃仁未尝不治气也。”^[16]孔伯华突破陈窠，合用二仁气血同治，既增强杏仁止咳平喘之功，使“味苦”方性和“苦降”方势得以加强，又见气之病，知病传血，当先治血，扩充其方位和方证，体现了“务在先安未受邪之地”的治未病思想。

2.2.2 去甘草甘缓，药贵神速

《孔伯华医案存真》中用麻杏石甘汤几乎都去甘草成麻杏石桃汤。其去甘草之理，一是“治外感如将，兵贵神速”，故去味甘能缓之甘草，使方势辛开苦降的调节气机作用得以快速发挥，二是因“甘者令人中满”，避免造成滋腻之方性。如孔伯华名家研究室对“秦男九月二十三日”案的注解言: “麻杏石甘汤为治外感咳喘效方，孔师未用甘草，防其甘缓腻膈也。”^[6]二家在甘草去留上相反相成，可能与药物味数和用量有关。张锡纯方用多不过10味药但药量宏大，石膏用量常以两（31.25 g）计，故需甘草和缓其方。孔伯华善用大方，药数常至20味以上，但药量轻微，麻黄少则二厘（0.062 5 g），多仅二分（0.625 g），石膏至多八钱（25 g），已从制方角度缓和方性，无需甘草亦可。

2.2.3 治上焦如羽，非轻不举

孔伯华严格遵循“治上焦如羽，非轻不举”的制方原则，轻包括药量轻薄和药质轻浮，加强升散之方势，促进药物及时在方位发挥作用，还对药物入药部位和炮制方法极为重视，因麻杏石甘汤方证的差异而变化。凡用麻黄则强调用麻黄梢或嫩麻黄，透达络脉则麻黄梢，上行治肺多嫩麻黄，其量少则二厘（0.062 5 g），多仅二分（0.625 g）。为充分提取药物有效成分，石膏则研磨先煎去沫，杏桃仁则研如泥状用。

3 总结

张锡纯与孔伯华为近代著名医家，在中医学发展史上具有举足轻重的地位，孔伯华深受张锡纯学术思想的影响，不仅从理论上赞同张锡纯的相关论述，并且在医学实践中加以躬行，在麻杏石甘汤的“四位一体”解读上尤为突显，如两名医家均认为方性辛苦微寒，方位在全身，方势为辛开苦阖相伍，升散降敛相合，方证均重视肺痨、风疹等肺系疾病。但两名医家又各有阐扬，张锡纯以上焦为主要方位，方势上强调“上下交损求其中”，方证强调外感风热证；孔伯华以广义之胸为主要方位，方势上重视气味厚薄的影响，方证以气机失调及其继发证为主。经方方体还受到加减化裁的影响，在麻杏石甘汤的化裁上，两位医家遣药着眼点与制方理念互为补充。张锡纯创立“清解法”，其方药简量宏，主要着眼于麻黄和石膏，采取更替药物以制宜之法，常用薄荷、蝉蜕代麻黄，牛蒡子代杏仁等，在增强寒凉方性的同时，又将方位引向皮表，增强“清解透表”的方势。孔伯华在继承张锡纯“清解法”的基础上，采用“轻举法”，其方药丰量微，增强“宣清降浊”的方势，化裁以适情加减为主，变化在杏仁和甘草，多加入桃仁将方位拓展到血，去甘草以除甘缓方性。综上所述，“四位一体”理论形象、具体、全面呈现了张锡纯与孔伯华对麻杏石甘汤的运用经验，既适用于深入挖掘和传承名家临证经验，又有利于在“传承精华，守正创新”的中医药发展纲领下，系统性地研究与运用经方，深入剖析经方本质和特色，构建中医药文化自信。