冠心病是指冠状动脉粥样硬化（AS），引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，也称为缺血性心脏病。冠心病根据发病特点和治疗原则分为两大类：慢性冠脉疾病和急性冠状动脉综合征（ACS），其中慢性冠心病包括稳定型心绞痛（SAP）、缺血性心肌病和隐匿性冠心病（SMI）等；ACS包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段和ST段抬高心肌梗死^[1]。由于中国人口老龄化以及不健康生活方式的流行，存在心血管病危险因素的人群庞大，中国心血管病负担持续加重，心血管疾病病死率仍居首位。《中国心血管健康与疾病报告2022》推算中国心血管病现患数3.3亿，中国冠心病患者约有1 139万例，占心血管病人口的3.45%以上^[2]，病死率呈逐年上升趋势^[3]。

根据临床症状，冠心病可归于中医学“胸痹”“心痛”等范畴。《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”其基本病机主要是心脉痹阻，本虚标实。本虚为脏腑亏虚，主要表现为心气不足，亦可见心阴亏损，气虚进一步发展可出现阳虚的表现，心主血脉功能失常，心失所养，不荣则痛。气为血之帅，气虚则运血无力，可致瘀血内生；气虚气不化津，津液可聚而成痰，瘀血、痰浊阻滞脉络；外受寒邪或阳虚寒从内生又可导致寒凝；故气机阻滞，血行不畅，不通则痛。瘀血、痰浊、气滞、寒凝等在气阴亏损的基础上生成，同时又加重阴阳的虚损，本虚与标实相互作用，交相为患而发本病。吴以岭院士提出的络病学说，结合多年临床诊疗经验与学术研究，着重分析了络脉的生理病理情况，确立了“补气虚、通络瘀、填络道”的治疗原则^[4]。

1 临床疗效评价 1.1 针灸疗法

针灸作为具有中医特色的外治疗法之一，是一种易于接受的补充替代疗法^[5]，在改善冠心病患者的临床症状和生活质量方面具有独特的优势，相较于某些西医治疗，其安全性高，价格低廉，且患者的接受度和依从性较高，与西医治疗相结合，可为冠心病患者提供更全面的治疗方案。Zhao等^[6]发表了一项关于针刺辅助治疗慢性稳定型心绞痛的大型多中心随机对照试验，指出针刺可作为辅助治疗缓解轻中度慢性稳定型心绞痛患者症状，本身具有安全性，是该领域第1个探索穴位特异性的研究。Tu等^[7]通过系统分析针刺治疗慢性稳定型心绞痛患者焦虑抑郁，提出针刺辅助治疗可改善焦虑抑郁症状，降低心绞痛发作频率，缓解心绞痛症状。Cui等^[8]通过综合评价和网络Meta分析，发现热敏艾灸显著降低三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善冠心病患者心电图和血流相关指标，相较其他针灸相关疗法能更有效地调节冠心病患者血脂水平。这些为研究针灸治疗冠心病疗效及安全性提供了有力的循证支撑，为临床治疗提供思路。

1.1.1 毫针针刺

《标幽赋》有言：“拯救之法，妙用者针；观乎九针之法，毫针最微。”毫针虽小却含妙理，可通过一定手法刺激腧穴，调经络气血以治疗疾病。临床研究^[9-14]显示，针刺治疗冠心病如气虚血瘀、痰浊闭阻等证，选穴内关、心俞等，能改善临床症状、降低中医证候积分、减少心绞痛发作，提升心功能与生活质量。“邵氏五针法”以“益气活血、兼祛痰浊”为治则，辅助治疗UA，在临床症状、数字疼痛评分法（NRS）评分及部分化验指标上，疗效优于单用西药常规治疗，但临床还需通过准确辨证掌握补虚泻实的治疗量^[9]。Devon等^[10]验证针刺在医疗水平较低的多种族人群中是否可以缓解SAP患者症状，结果显示针刺组较对照组疼痛程度明显减轻，患者心功能、临床症状和健康相关生活质量（HRQoL）得到改善，接受性评分平均比例高于对照组，受试者的保留率和试验完成率也支持了针刺治疗的可行性。孙艳等^[11]在痰浊闭阻证SAP患者的疗程中还发现在对照组基础上予以针刺治疗，血脂与血清脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平降幅更大。临床单从穴位角度观察针刺对冠状动脉慢血流现象患者冠脉流速的即刻疗效，与非经非穴相比，选用郄门穴能加快冠脉流速，该研究具有较好的可比性和重复性，且无明显不良反应^[12]。夏文君等^[13]观察针刺联合西药治疗心血瘀阻型胸痹的临床疗效，发现可降低其血液的高凝状态及血栓风险。综上所述，针刺治疗在心血管疾病中展现出显著疗效，值得进一步研究与推广。更为重要的是，针刺治疗还体现了中医“整体观念”和“辨证施治”的核心思想。它不仅针对疾病本身，更注重调整患者的整体生理状态，提高机体的自愈能力。这种治疗理念与西医的“生物-心理-社会”医学模式不谋而合，为心血管疾病的综合治疗提供了新的思路和方法。

1.1.2 灸法

灸法也属于中医外治疗法，具有行气通络、温通活血之功，适用于心血瘀阻型与寒凝心脉型冠心病患者^[16-17]，选穴以膻中、内关、心俞、神阙、足三里为主。灸法可以通过产生的艾热刺激人体穴位激发经气来调整人体紊乱的生理生化功能，加快局部体液循环，辅助血肿、炎症等病理产物尽快吸收，并且艾灸对穴位的刺激可提高自身免疫力，延缓冠心病的发生发展。灸法的优势在于易被中老年患者所接受^[15-20]，同时具有良好的安全性^[17-19]，还能提高患者运动耐力^{[16, 20]}和生活质量^{[16-17, 20]}。冠心病伴发焦虑失眠，由于对疾病认识有限且长期服用药物，经济负担重导致的精神压力增大，可以从“双心疾病”^[14]的角度考虑治疗，艾灸治疗氯吡格雷抵抗及伴失眠症状的冠心病患者，采用自身前后对照的研究方法，可以有效改善其睡眠质量，减轻冠心病的伴随症状，有益患者的预后与康复^[15]。在雷火灸或艾灸治疗老年冠心病患者的临床观察中发现，其能改善患者心肌灌注、心功能、血小板聚集功能，减少心绞痛频率及持续时间^{[16-17, 20]}。而督脉灸与隔物灸不仅能有效改善患者各项中医证候和血液高凝状态，还减轻炎症反应，发挥抗炎镇痛作用^[18-19]。以上临床研究的不足在于纳入样本量有限，且灸法难以设置假干预组，对结论的可靠性会产生一定影响。

1.1.3 温针灸

温针灸是针刺艾灸合用的代表疗法，兼具行气止痛与温补宁神双重功效，能推动气血运行，活血化瘀，改善局部循环，从而缓解心肌缺血，降低血液凝集，促进血管内皮损伤的愈合，适用于冠心病阳虚血瘀证治疗，主要选穴有膀胱经背俞穴、督脉穴及内关穴等^[21-22]。《灵枢·刺节真邪》记载：“脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。”心绞痛患者采用温针灸以温通心脉，效果理想。赵丽娜等^[21]在观察背俞穴温针灸应用于SMI患者时，提示温针灸可有效改善心肌缺血、血流变以及血管内皮功能。马舒沛等^[22]纳入64例老年冠心病合并高同型半胱氨酸（Hcy）患者，在对照组治疗基础上加用温针灸，能有效改善患者血脂及Hcy水平，减少心绞痛发作频率及持续时间，减轻中医症状并提高临床疗效。张洁等^[23]发现联合温针灸在治疗心绞痛、改善心肌缺血和抑郁状态方面优于单用盐酸舍曲林片，且能降低心血管不良事件风险，其作用机制可能与调节resistin和adropin等生物因子有关，前者损坏血管内皮功能，加强炎症反应，后者抑制心肌细胞凋亡，延缓SAP进展。在常规西药治疗基础上采用温通针法还可调理阳虚血瘀型SAP患者的阳虚体质，从根本上延缓疾病进程，能有效预防急性冠脉事件发生，可作为SAP治疗辅助手段^[24]。因此，深入研究温针灸疗法，特别是在冠心病等心血管疾病治疗中的应用，对于提高患者生活质量、降低医疗成本具有重要意义。

1.1.4 针药结合

针药结合能协同增效，实现标本兼治。“针增药效”指通过针灸影响药物吸收、代谢，增加血药浓度；增强药物的靶向效应，引药归经；减少药物使用剂量及不良反应；避免首过效应，增加药物生物利用度^[25]。“药增针效”不仅体现药物对针灸的增效作用，还有药物本身对针灸器具的预处理以附加针具药物性能，进而提高疗效。研究发现，针药结合能够有效改善患者中医证候，减轻心绞痛症状，改善心功能和血脂水平及血液流变学指标，且具有安全性，常用选穴为内关、膻中、心俞、膈俞等^[26-29]。吴玉杰等^[26]研究发现，针灸联合黄芪煎煮液治疗UA效果显著，优于对照组，能调节血液微循环，提高免疫力，抑制炎症反应，减轻心肌损伤。针刺联合冠心宁片治疗心脉瘀阻型胸痹，可进一步调节患者血清单核细胞趋化蛋白-1（MPC-1）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，减轻炎症反应，而损伤心肌血管的血清丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）和扩大炎症反应的Toll样受体4（TLR4）也在针药结合治疗下有所降低，从而提升临床疗效^[29]。针药结合不足之处在于其指标变化与冠心病治疗机制联系尚不明确，且针与药两者在治疗过程中的作用需深入分析与探究。

1.2 其他外治疗法

中医外治法分类繁多，具有无损伤性刺激，操作便捷，安全性高，不良反应少，起效快速的特点，治疗冠心病的主要选穴为内关、心俞、巨阙、大陵、神门等^[30-35]。赵方超等^[30]发现，经皮穴位电刺激择期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者可有效改善血管内皮功能，降低血清炎性因子水平，减轻炎症反应，减少心血管不良事件风险，并提高患者远期预后效果；揿针疗法与经皮穴位电刺激或电针作用相似，但浅刺皮肤，产生持续弱刺激，疗效持久，还具备操作简便，患者满意度高等优势，可将其作为一种治疗PCI术后UA或SAP的中医辅助疗法在基层医院进行推广^[32-33]。刘丽莎等^[31]发现冠心病患者较健康志愿者背俞穴、募穴、原穴有红外温度低温表现，中药贴敷治疗对冠心病患者热敏感穴位刺激可以影响心区体温变化，还可以缓解胸闷乏力肢冷症状，提高生活质量。微波治疗仪照射内关、心俞穴对UA患者的临床疗效较好，外周血炎症因子相关指标明显降低，心功能有所改善，可能与微波改善血液循环，增强代谢作用有关，但缺乏直接相关证据^[34]。史海阳等^[35]发现，太极拳联合穴位针灸可增加心率变异性（HRV），提升心功能和生活质量，且安全性良好，表明两者综合干预对于PCI术后患者心脏康复是安全且有效的；但该研究局限在于未设置太极拳或针灸对照组，无法明确两者在控制自主神经平衡和改善心功能方面是否存在协同作用，且缺乏远期预后效果随访数据。总体来说，样本量少，代表性不足，研究结果难免出现偏倚，是这类临床研究的不足之处，还需进一步扩大样本量，进行多中心、随机对照试验，同时观察远期疗效，完善证据支持。

2 作用机制 2.1 减轻心肌损伤

何永刚等^[36]发现针刺内关穴可有效改善心肌缺血大鼠心电图ST段抬高，降低心肌细胞腺苷的含量，调控腺苷受体，可减小心肌梗死面积，达到良好的心肌保护作用，同时印证了针刺治疗作用于钙调节的腺苷受体改善缺血性心肌损害的思路^[37]，针刺预治疗可以影响细胞腺苷受体A2b而发挥对缺血心肌的保护作用。马劼旎等^[38]发现电针内关穴预处理心肌缺血再灌注大鼠，可通过调节应激反应及胰岛素抵抗相关因子来改善大鼠左心室功能及心室重构，从而减轻心肌组织损伤，且不同预处理时间点对心肌组织保护效应具有差异性，电针预处理2 h和3 h组优于电针预处理0.5 h和1 h组。

2.2 调节自主神经

自主神经功能病变与心病发生密切相关，针刺可增加副交感神经张力，进而调节HRV^[39]，针刺内关穴也可实现对自主神经调控^[40]。廖彬珺等^[41]发现针刺还可以通过改善HRV调节自主神经系统，并具有双向调节作用，提示针刺能调节稳定型冠心病患者心电信号，改善心肌缺血缺氧状况，保护心脏植物神经的均衡性。电针刺激心肌缺血大鼠“内关”“间使”后既促进交感神经兴奋，亦增强迷走神经功能，这也印证了双向调节现象^[41]。电针“内关”穴能够改善SMI大鼠心功能，促进心电图恢复，其机制与抑制心交感神经放电，调整交感-副交感平衡有关^[42]。Lu等^[43]提出电针“内关”穴治疗可以通过调节心肌梗死后交感神经和副交感神经重塑来改善心脏功能并减少梗死面积，从而帮助心脏自主神经系统达到新的平衡，以保护心脏免受进一步的伤害。

2.3 抑制炎性反应

炎症在冠状动脉粥样硬化的发生发展中起到关键驱动作用^[44]。炎性反应和活性氧诱导的氧化应激相互作用的恶性循环，产生脂质积累^[45]，激活巨噬细胞，导致血管内皮受损及修复功能障碍，进一步促进冠状动脉内斑块形成^[46-47]。对心肌缺血小鼠双侧“内关”实施电针疗法，可通过降低TLR4、MyD88在心肌组织中的表达，促进心脏巨噬细胞向促进抗炎、组织修复的M2型极化，减轻局部炎症，抑制心肌纤维化，产生心肌保护效应^[48]。研究表明高强度电刺激足三里、天枢可通过激活交感/迷走神经介导的抗炎通路来抑制炎症反应，调控免疫细胞功能与细胞因子表达，激活机体内神经-免疫调节，而支配不同穴位的外周神经决定了自主神经抗炎效应的差异，不同针法（刺激形式和刺激量）是影响自主神经抗炎机制的重要因素^[49]。姜春宏等^[50]证实使用电针对内关穴预处理能通过mTOR/NLRP3信号通路调控炎性反应，抑制mTOR和NLRP3炎性小体等蛋白以及炎性因子的表达，来减轻心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌炎性细胞浸润，进而改善缺血再灌注引起的心肌组织损伤。

2.4 预防血栓形成

血栓形成是冠心病发生、发展的关键。血栓早期预防尤为重要。血脂升高和脂质代谢异常是动脉粥样硬化的高危因素。老年冠心病患者常合并高脂血症，粥样斑块破裂继发形成血栓，而血小板的活化在心肌梗死发生过程中占据重要作用，其活化后通过黏附、聚集、释放等机制参与血栓形成。刘静等^[51]研究表明，对深静脉血栓大鼠行淫羊藿苷灌胃联合电针（取足三里、脾俞及膈俞），不仅通过抑制血栓素A2/6-酮前列腺素1α（TXA2/6-Keto-PGF1α）表达而减少血管血栓形成，还可激活核因子E2相关因子2/血红素加氧酶-1（NRF2/HO-1）通路，增加下游Ⅱ相酶表达，减少低密度脂蛋白介导的巨噬细胞聚集，减少血管内泡沫细胞形成，抑制血栓形成。许骞等^[52]探究温和灸对高脂血症大鼠腹主动脉慢性炎性反应作用及不同灸程的效果，结果显示45 ℃温和灸足三里可以通过调节血脂、血管舒缩功能、黏附分子、炎性因子等方面改善高脂饮食诱导的血管内皮损伤和炎性反应，预防血栓形成，以4周艾灸的作用效果更佳。

2.5 调节基因表达

CircRNA可以通过海绵化miRNA，间接增加靶mRNA转录，从而影响下游靶基因对血管内皮细胞（ECs）、血管平滑肌细胞（VSMCs）和巨噬细胞增殖和表型转变等方面的调节，发挥抗动脉粥样硬化作用，调节心肌细胞自噬与凋亡^[53]。电针刺激大脑中动脉闭塞大鼠的水沟穴可以通过调控miR-34/Wnt途径，抑制细胞自噬，从而减少了神经细胞凋亡和缺血性梗死体积^[54]。电针刺激内关穴能够抑制心肌细胞的凋亡，从而减轻冠心病心肌损伤，改善急性心肌梗死（AMI）大鼠心功能^[55]。电针刺激大鼠神门、通里可能通过激活AMI大鼠心肌细胞蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白（Akt/mTOR）通路抑制过度自噬，减轻心肌组织纤维化和细胞肥大，从而发挥对AMI的治疗作用^[56]。研究表明，标本配穴法取心肌缺血再灌注损伤大鼠双侧内关和足三里穴进行电针预处理，可通过激活磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）/Akt/mTOR信号通路抑制心肌细胞过度自噬减轻心肌缺血再灌注损伤^[57]。

2.6 神经镇痛作用

针灸的镇痛作用不仅为慢性疼痛患者带来福音，其神经镇痛机制也为理解针灸如何调节神经系统、缓解疼痛提供了科学依据。针灸镇痛本质上是中枢神经系统不同层次综合过程的表现，即来自疼痛区域的传入冲动和来自穴位的冲动^[58]，与神经递质变化有关^[59]，包括血清素（参与疼痛下调）、γ-氨基丁酸（抑制性神经递质）、腺苷（嘌呤能量信号，炎症和神经性疼痛的潜在镇痛靶点）、阿片肽（神经元机制）等。电针镇痛可能与其对脊髓胶质细胞激活的反调节有关，破坏神经胶质功能协同抑制炎性疼痛^[58]。

3 小结与展望

综上所述，针灸疗法可通过多层次、多通路、多靶点加强对心脏的保护作用，与西医治疗结合，可有效改善冠心病患者的临床症状和生活质量，具有独特的治疗优势。但临床上患者存在个体差异，还需通过辨证论治确定针对性的穴位与针刺强度，且需排除施术者手法对临床疗效的影响，同时上述疗法是否能广泛应用于各种类型的冠心病仍有待进一步证实。未来也可考虑将人工神经网络技术与穴位敏化理论相结合^[60]，从而实现选穴精准性。

此外，通过精准穴位刺激在心肌保护、自主神经调节、抗炎、预防血栓形成、调节基因表达及镇痛方面展现独特优势，未来或可结合神经科学、生物医学、大数据分析、人工智能等领域深入研究并实现精准个体化治疗，如与神经递质、神经网络的相互作用、抗炎穴位与针法组合、开发智能针灸机器人等，其在心血管疾病治疗中的综合应用或成新方向。“内关”的穴位特异性显著，但表观遗传学、蛋白组学、修饰组学等相关研究仍不够系统和深入，部分指标的变化与机制缺乏关联性，未来可进行多学科交叉研究。目前大部分临床研究注重短期疗效，未关注到远期预后及相关心血管事件，中西医结合的治疗机制仍需进一步探讨，亟待更多高质量多中心随机对照研究。